肱骨遠(yuǎn)端截骨治療兒童肘內(nèi)翻的效果觀察

劉世雄 鐘玉波

d01：10.3 969/j.issn.1007 -614x.2018.2.39

摘要：目的：探討肱骨遠(yuǎn)端截骨治療兒童肘內(nèi)翻的效果。方法：收治肘內(nèi)翻畸形患兒24例，均采用肱骨遠(yuǎn)端截骨和克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，觀察治療效果。結(jié)果：治療優(yōu)良率達(dá)到95.8%。結(jié)論：肱骨遠(yuǎn)端截骨治療兒童肘內(nèi)翻的效果顯著。

關(guān)鍵詞：肱骨遠(yuǎn)端截骨；兒童；肘內(nèi)翻

肘內(nèi)翻是兒童中比較普遍的肘關(guān)節(jié)的畸形，也是肱骨遠(yuǎn)端骨折比較普遍的并發(fā)癥。盡管目前的醫(yī)療技術(shù)可讓肱骨遠(yuǎn)端骨折后出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形的情況得到有效緩解，可是出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形的概率還能夠達(dá)到9%～ 57%[1]。對(duì)肘內(nèi)翻進(jìn)行治療的手術(shù)方法是比較多的，現(xiàn)階段還沒有具有一致性的矯形標(biāo)準(zhǔn)。2010年2月-2015年12月收治肘內(nèi)翻畸形患兒24例，采用肱骨遠(yuǎn)端截骨與克氏針進(jìn)行內(nèi)固定治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年2月-2015年12月收治肘內(nèi)翻畸形患兒24例，均使用肱骨遠(yuǎn)端截骨加克氏針內(nèi)固定的方式進(jìn)行治療。其中男16例，女8例；左側(cè)19例，右側(cè)5例；年齡3歲1個(gè)月～ 14歲9個(gè)月，平均7歲8個(gè)月?；純憾际且?yàn)橹獠抗钦鄢霈F(xiàn)畸形愈合導(dǎo)致的。其中肱骨髁上骨折20例，肱骨內(nèi)髁骨折1例，肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離有3例。在傷后的0.5～1年發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)的外觀不正常。所有的患兒都沒有出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷，在術(shù)前的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)中和對(duì)側(cè)相比沒有很大區(qū)別，肘內(nèi)翻的角度10°～ 30°，平均度數(shù)21°。

方法：①術(shù)前準(zhǔn)備措施：全部患兒在住院后有效完善術(shù)前的相關(guān)檢查與檢驗(yàn)，必要情況下還需要實(shí)施三維CT的檢查。按照雙肘關(guān)節(jié)的X線片情況，測(cè)量患側(cè)內(nèi)翻角和健側(cè)提攜角，將這兩角相加，明確手術(shù)中進(jìn)行截骨的角度。利用廢舊放射膠片制成三角模型，讓其頂角是截骨的角度，兩側(cè)是等腰三角形的形狀。②手術(shù)的操作方法：實(shí)施手術(shù)的患兒要取仰臥位，在靜脈復(fù)合加臂叢神經(jīng)麻醉或者全麻的情況下實(shí)施，在常規(guī)的氣囊止血帶下進(jìn)行操作。選擇肘外側(cè)入路，在切口的近端至肱骨中下1/3，遠(yuǎn)端需要跨過患兒的肘關(guān)節(jié)，進(jìn)行皮下組織的分離操作，注意保護(hù)外側(cè)的皮神經(jīng)，沿著肱橈肌和肱三頭肌之間進(jìn)入，向兩側(cè)牽開肱橈肌和橈神經(jīng)以及肱三頭肌軟組織，這樣暴露肱骨遠(yuǎn)端，將骨膜切開，分離前、后以及外側(cè)的骨膜到肘關(guān)節(jié)的囊上緣，保證肱骨的遠(yuǎn)端得以有效暴露，注意不要將遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨膜進(jìn)行剝離。此外，還要將術(shù)前已經(jīng)設(shè)計(jì)完成的放射膠片的模型放置于肱骨的前端，截骨遠(yuǎn)端的骨線要處于緊貼肘前窩的上部，不會(huì)損害關(guān)節(jié)囊的橫切面的位置，將截骨的角度調(diào)整完成后，使用已經(jīng)消毒的畫筆將要截除的骨塊的截骨線進(jìn)行描繪，還要讓截骨線呈現(xiàn)為設(shè)計(jì)模型的等腰三角形的兩條邊。使用擺鋸將骨塊截除處理，在對(duì)內(nèi)側(cè)的骨皮質(zhì)進(jìn)行截除的過程中，需要使用咬骨鉗將剩下的骨質(zhì)進(jìn)行咬除處理，還要保證保留出部分需要的內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)。折斷剩余內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，將截骨端對(duì)合良好，把前臂擺正，對(duì)外觀和肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行仔細(xì)查看。然后在肱骨外髁經(jīng)皮穿入2枚合適的克氏針，內(nèi)上髁經(jīng)皮穿入1枚克氏針交叉固定截骨端。X線透視確定內(nèi)翻糾正、前傾角正常、截骨端對(duì)位良好、克氏針固定牢固。針尾折彎留于皮外。松止血帶，認(rèn)真止血，沖洗切口，清點(diǎn)手術(shù)器械、物品，切口內(nèi)放置負(fù)壓引流管1根，逐層縫合關(guān)閉切口。石膏托固定制動(dòng)患肢于屈時(shí)90°，前臂中立位。③術(shù)后處理：在術(shù)后要對(duì)患肢的肢端循環(huán)和感覺以及活動(dòng)等進(jìn)行觀察，定期以X線進(jìn)行復(fù)查。要加強(qiáng)與患兒家長(zhǎng)溝通，使得患兒能夠進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)訓(xùn)練。在4周以后通過X線進(jìn)行復(fù)查，在骨痂形成比較多的情況下，將石膏托進(jìn)行拆除，并加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。在肱骨截骨端骨性愈合以后將克氏針拔除處理，約在術(shù)后8周。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按照蘇尚慶分類法，把肘內(nèi)翻手術(shù)治療的效果可以歸類為4個(gè)等級(jí)，即優(yōu)、良、可、差。

結(jié)果

全部患兒的切口在術(shù)后都得到I期愈合。24例患兒都進(jìn)行隨訪，時(shí)間1.5～5.5年，平均4年。患兒的截骨端愈合的時(shí)間6～ 10周，平均8周。在術(shù)后沒有發(fā)生針道感染和周圍的神經(jīng)損傷等并發(fā)癥情況。在本組中，手術(shù)治療效果優(yōu)22例（91.6%），治療效果良1例（4.2%），治療效果可1例（4.2%），優(yōu)良率達(dá)到95.8%。

討論

肱骨遠(yuǎn)端截骨矯形術(shù)是對(duì)兒童肘內(nèi)翻進(jìn)行有效矯正最主要的手術(shù)方法，盡管實(shí)際的截骨方法和內(nèi)固定的手段都是不同的，但是截骨的位置和角度是具有一致性的。由于骨折畸形愈合造成的肘內(nèi)翻情況在骨折愈合以后，肘內(nèi)翻的角度是比較穩(wěn)定的，不會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性加重的情況，也就是現(xiàn)階段大部分矯形的外科醫(yī)生都認(rèn)同的一次形成，因此手術(shù)矯正的效果是比較理想的，在術(shù)后的復(fù)發(fā)率也很低。由于肱骨遠(yuǎn)端骨的生長(zhǎng)發(fā)育具有不平衡的特點(diǎn)，導(dǎo)致肘內(nèi)翻和骨折畸形在愈合中肘內(nèi)翻的機(jī)制也有一定差異，這種類別的肘內(nèi)翻會(huì)根據(jù)患兒的成長(zhǎng)呈現(xiàn)進(jìn)行性加重的情況，也就是2次發(fā)生學(xué)說，這種類型的肘內(nèi)翻發(fā)生率是很低的，但是在進(jìn)行手術(shù)矯正過程中也要考慮患兒的實(shí)際年齡和肘關(guān)節(jié)具有的生長(zhǎng)潛力，避免肘內(nèi)翻出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能翻。因此在臨床上對(duì)肘內(nèi)翻治療時(shí)要掌握患兒原始肘部的骨折類別，對(duì)患側(cè)的肘關(guān)節(jié)X線片進(jìn)行全面的分析、科學(xué)的治療。

總之，肱骨遠(yuǎn)端截骨治療兒童肘內(nèi)翻包括操作便捷和創(chuàng)傷小以及手術(shù)快等優(yōu)勢(shì)，值得借鑒與推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]寧尚坤.肱骨遠(yuǎn)端楔形截骨治療兒童肘內(nèi)翻畸形[D].重慶醫(yī)科大學(xué)，2015.

[2]寧尚坤，劉傳康.肱骨遠(yuǎn)端楔形截骨加克氏針內(nèi)固定術(shù)治療兒童肘內(nèi)翻[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（13）：1995-1997.