C0₂點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥技術(shù)治療面部痤瘡瘢痕臨床觀察

盧可 葛紅梅 李平松

[摘要]目的：觀察C02點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥技術(shù)治療面部痤瘡凹陷性瘢痕的療效及安全性。方法：選擇30例面部痤瘡瘢痕患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組15例。試驗(yàn)組C02點(diǎn)陣激光治療后立即予以A型肉毒毒素外涂，共3d；對(duì)照組單純采用C02點(diǎn)陣激光治療。均治療3個(gè)周期，每次治療間隔1個(gè)月，治療后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)治療前后ECCW又重評(píng)分表和有效率。結(jié)果：試驗(yàn)組ECCA評(píng)分?jǐn)?shù)值和有效率均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：C02點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥技術(shù)治療面部痤瘡瘢痕療效顯著，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]C02點(diǎn)陣激光；A型肉毒毒素；痤瘡瘢痕；透皮給藥

[中圖分類號(hào)]R619+.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018） 08-0112-03

痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，多在青春期發(fā)病，損害主要發(fā)生于面部，其次是胸、背及肩部。皮損主要表現(xiàn)為粉刺、炎性丘疹、膿丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫，破潰后形成竇道和瘢痕以及色素沉著等。目前，面部痤瘡瘢痕的治療方法有C02點(diǎn)陣激光磨削術(shù)、化學(xué)剝脫術(shù)等。近年來隨著點(diǎn)陣激光的應(yīng)用，面部痤瘡瘢痕的治療取得了重要進(jìn)展[1-2]。肉毒毒素正式批準(zhǔn)應(yīng)用于美容至今已有20多年，且應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)展，用于治療痤瘡及痤瘡后瘢痕也有多年歷史[3-5]。臨床上筆者發(fā)現(xiàn)，點(diǎn)陣激光治療面部痤瘡瘢痕后應(yīng)用肉毒毒素透皮給藥技術(shù)可以達(dá)到更好的治療效果。2015年3月-2016年3月，筆者科室對(duì)收治的30例面部痤瘡瘢痕患者進(jìn)行分組治療，觀察C02點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥技術(shù)治療面部痤瘡凹陷性瘢痕的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：30例中、重度痤瘡后凹陷性瘢痕患者均來自筆者科室門診就診病例，其中男19例，女11例，年齡18?32歲，平均年齡22.5歲，F(xiàn)itzpatrick皮膚類型為III?IV型，面部痤瘡Pillsbary分類IV度，瘢痕主要分布于雙側(cè)面頰部。將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組15例，兩組患者年齡、性別、皮膚分型、病情等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有增生性瘢痕及瘢痕疙瘩史；②既往皮膚腫瘤史；③有陽(yáng)光暴曬史、有光敏藥物服用史；④半年內(nèi)面部做過激光、化學(xué)剝脫、填充劑治療者；⑤嚴(yán)重肝、腎功能不全者；⑥精神異常者；⑦過敏體質(zhì)者；⑧備孕、孕婦及哺乳期女性。

2 方法

2.1 儀器及參數(shù)：C02點(diǎn)陣激光（KL型，吉林科英激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)），波長(zhǎng)10 600mn，點(diǎn)陣模式下輸出能量密度為10?160mJ。依據(jù)病灶的形狀選擇圓形、正方形、長(zhǎng)方形等圖形，具體治療參數(shù)根據(jù)患者病變情況設(shè)定能量密度

2.2 主要試劑：A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所，商品名衡力，100U/支），用生理鹽水稀釋成2.5U/0.lml。

2.3 治療方法：治療前常規(guī)照相并簽署治療同意書。治療前l(fā)h患者清洗面部皮膚后涂敷5%復(fù)方利多卡因乳膏（北京紫光制藥公司），用保鮮膜封包lh，以減輕患者疼痛，然后用75%酒精對(duì)治療區(qū)域皮膚及與皮膚接觸器械常規(guī)消毒。在點(diǎn)陣模式下選擇50mm焦距手具治療，能量選擇50?80mJ，同時(shí)依據(jù)面部瘢痕大小選擇點(diǎn)陣圖形及密度，且保證治療頭與皮損緊貼，光斑間可適當(dāng)重疊10%?20%，治療結(jié)束后立即予冰袋冷敷30min，兩組激光治療能量密度無差異。試驗(yàn)組患者每次激光治療后立即外涂A型肉毒毒素25U，后每天1次外涂，共3d。所有患者治療后待痂皮自然脫落，嚴(yán)格防曬并戒煙、酒及刺激性食物。所有患者均接受3次治療，每次治療間隔1個(gè)月。

2.4 療效評(píng)估

2.4.1 每次治療前后遵循Dreno的ECCA權(quán)重評(píng)分表[6]進(jìn)行評(píng)分。根據(jù)痤瘡瘢痕的性狀和密集程度評(píng)分，方法如下：①a值：按照瘢痕性質(zhì)分：V型點(diǎn)狀凹陷性瘢痕：直徑<2mm，權(quán)重評(píng)分為15； U型瘢痕：直徑2?4mm，邊緣銳利，權(quán)重分為20； M型瘢痕：直徑<4mm，邊緣多不規(guī)則，權(quán)重分為25；②b值：按照瘢痕密集程度定量分：無瘢痕計(jì)0，少量瘢痕計(jì)1（瘢痕數(shù)目≤5處），有限量瘢痕計(jì)2（5處<瘢痕數(shù)目≤20處），大量瘢痕計(jì)3（20處<瘢痕數(shù)目）；最終瘢痕部位得分為所有a值×b值結(jié)果之和。

2.4.2 判定標(biāo)準(zhǔn)：分別于每次治療前和治療6個(gè)月后在相對(duì)固定的條件下拍攝照片，由兩名未參與治療的臨床皮膚科醫(yī)師觀察療效?；局斡鹤匀还庀掠^察面部痤瘡瘢痕修復(fù)面積>80%，與周圍正常皮膚基本一致，視覺上無凹凸不平感，患者滿意；有效：自然光下觀察面部痤瘡瘢痕修復(fù)面積>30%，外觀有所改善，患者較滿意；無效：自然光下觀察面部痤瘡瘢痕修復(fù)面積<30%，瘢痕凹凸感無明顯改變，患者不滿意?？傆行?（基本治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以 表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，滿足正態(tài)分布且方差齊性則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，若方差不齊，則采用校正t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 療效：納入研究對(duì)象共30例，痤瘡瘢痕主要分布于雙側(cè)面頰部。試驗(yàn)組術(shù)前ECCA評(píng)分?jǐn)?shù)值與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療結(jié)束后6個(gè)月，試驗(yàn)組ECCA評(píng)分?jǐn)?shù)值17.1 ±0.8，對(duì)照組ECCA評(píng)分?jǐn)?shù)值25.9±0.6。與治療前相比，各組治療后ECCA評(píng)分?jǐn)?shù)值顯著降低（P<0.01），組間比較ECCA評(píng)分也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

兩組患者經(jīng)治療后，均取得了顯著療效，表現(xiàn)為膚色均勻、凹坑變淺、瘢痕淡化。前兩次治療后兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體見表2?3，典型病例見圖1。

3.2 不良反應(yīng)：所有患者治療后均有輕度彌漫性水腫、紅斑、滲血、滲液，均在48h內(nèi)結(jié)痂愈合。3例患者出現(xiàn)色素沉著，但均在1個(gè)月內(nèi)消退，未影響治療。所有患者治療后待痂皮自然脫落，嚴(yán)格防曬。

4 討論

點(diǎn)陣激光的局灶性光熱作用原理即通過點(diǎn)陣狀排列激光光束作用于皮膚，產(chǎn)生陣列樣排列的微小熱損傷區(qū)，命名為微治療區(qū)[7]（MTZ），每一MTZ周圍均殘留正常組織，并隨微陣列的密度而變化，這些熱損傷將啟動(dòng)創(chuàng)傷愈合機(jī)制，刺激膠原纖維的增生和重新排列，使得皮膚全層進(jìn)行重塑與重建，瘢痕得以修復(fù)[8]。相比傳統(tǒng)激光，正常組織的角質(zhì)形成細(xì)胞爬行至MTZ的距離縮短，使得微小創(chuàng)面愈合更快[9]。點(diǎn)陣激光具有作用深、創(chuàng)面愈合時(shí)間短、不良反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛用于治療痤瘡瘢痕。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，在瘢痕明顯部位可先用超脈沖C02激光進(jìn)行磨削，然后應(yīng)用較高能量和較低密度點(diǎn)陣激光治療，這樣可以達(dá)到更好的治療效果，但應(yīng)當(dāng)注意，能量越高，形成色素沉著的可能性越大。點(diǎn)陣激光治療后，適當(dāng)冰敷醫(yī)用透明質(zhì)酸面膜貼等方法可促進(jìn)修復(fù)、減少色素沉著的形成。

同時(shí)，激光穿透皮膚形成的孔徑，破壞皮膚屏障結(jié)構(gòu)，可作為遞送藥物進(jìn)入皮膚的通道，促進(jìn)藥物的吸收和滲透深度[10]。Yu等[11]通過豬模型實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，點(diǎn)陣Er：YAG顯著增加潑尼松滲透率。一項(xiàng)前瞻性小規(guī)模臨床試驗(yàn)，15例由燒傷、術(shù)后或外傷導(dǎo)致的增生性瘢痕患者分別接受3?5次點(diǎn)陣激光或手術(shù)切除瘢痕組織處理后局部外用10%曲安奈德軟膏治療。兩種方法改善率分別為27.3%和30.0%。Hsiao等[12]在豬模型實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，點(diǎn)陣C02激光增加維生素C皮膚滲透率。伴隨著點(diǎn)陣激光穿透皮膚形成的創(chuàng)面的愈合，遞送藥物進(jìn)入皮膚通道通常在3?7d內(nèi)關(guān)閉，所以筆者設(shè)計(jì)試驗(yàn)組患者每次治療后“立即外涂A型肉毒毒素25U，然后每天一次外涂，共3d”。臨床治療中筆者發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用肉毒毒素治療痤瘡后瘢痕療效肯定。有報(bào)道[13]認(rèn)為，肉毒毒素是通過抑制肌肉的收縮、減少皮下肌肉運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的張力，從而減少瘢痕增生。也有學(xué)者[14]認(rèn)為，肉毒毒素能夠明顯抑制瘢痕中成纖維細(xì)胞的增殖和膠原蛋白的合成。另外，肉毒毒素可以通過阻斷腺體的副交感神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的釋放，減少油脂的分泌，減少毛孔粗大問題。

ECCA分值從一定程度上定量反映了痤瘡瘢痕的嚴(yán)重程度。本研究中，C02點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥組與單純C02點(diǎn)陣激光治療組治療3次6個(gè)月后ECCA評(píng)分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明C02點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥在治療痤瘡瘢痕中效果要優(yōu)于單純C02點(diǎn)陣激光治療。從前兩次治療后有效率統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，C02點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥組也比單純C02點(diǎn)陣激光治療組要高。雖然3次治療后有效率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以及6個(gè)月后的有效率均為100%，但這并不能說明兩組遠(yuǎn)期療效并無明顯差別且聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥只是起效更快，我們應(yīng)當(dāng)考慮到樣本量較小帶來的統(tǒng)計(jì)效率下降，還需要在今后收集更多的治療病例，加大樣本量。

綜上，C02點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素透皮給藥可明顯改善痤瘡瘢痕、促進(jìn)修復(fù)，療效顯著，可臨床推廣應(yīng)用。

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