罕見A型肉毒毒素注射咬肌引起的顳部凹陷原因分析

張新成　張姣姣

[摘要]A型肉毒毒素注射咬肌是目前最常見的醫(yī)療美容項目之一，廣泛用于額前、眼周、口周和頸部區(qū)域的除皺以及面部形態(tài)不對稱和面肌抽搐的治療。但是A型肉毒毒素注射不當也會出現(xiàn)不良反應(yīng)，如：咀嚼力下降，咀嚼時運動不協(xié)調(diào)，輕微疼痛，局部水腫，瘀斑，短暫的麻木等。本文患者出現(xiàn)了A型肉毒毒素注射后顳部凹陷，分析其原因可能和注射的A型肉毒毒素引起遠隔部位肌肉反應(yīng)、注射劑量和位置以及國產(chǎn)的肉毒毒素彌散半徑較大等因素有關(guān)。故臨床醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握A型肉毒毒素的適應(yīng)證、不良反應(yīng)和禁忌證，以確保治療安全、有效。

[關(guān)鍵詞]A型肉毒毒素；咬??；顳部凹陷

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2017）07-0071-02

A型肉毒毒素注射咬肌是目前最常見的醫(yī)療美容項目之一，A型肉毒毒素注射具有便捷、痛苦小及不良反應(yīng)輕微等優(yōu)點而被廣泛應(yīng)用。A型肉毒毒素注射咬肌常見的副作用有咀嚼力下降、微笑時表情不自然、咀嚼時運動不協(xié)調(diào)、輕微疼痛、局部水腫、瘀斑、短暫的麻木、輕微的惡心、暫時的頭痛等，總的來說，A型肉毒毒素注射咬肌肥大是一種安全、有效的保守方法，臨床注射A型肉毒毒素后造成的面頰部凹陷比較常見，但注射后造成的顳部凹陷還是比較罕見（發(fā)生率約為0.5‰），現(xiàn)就本文該例患者的情況報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：劉某，女，23歲，主訴：要求減小兩側(cè)咬肌，使其大小相同?，F(xiàn)病史：兩側(cè)咬肌大小不均，左側(cè)較右側(cè)大，影響美觀，要求減小兩側(cè)咬肌。檢查：各項實驗室檢查正常。系統(tǒng)病史：無高血壓、心臟病、糖尿病等。通過和患者充分溝通，詳細講解治療方案及其可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，患者同意并簽署知情同意書。

1.2治療方法

1.2.1注射標記：根據(jù)患者臉型、病情等，參照預(yù)先設(shè)計的治療方案，設(shè)定注射點。沿同側(cè)耳垂到口角連線，在連線的下方，咬肌咬合最明顯處標記一點，然后在該點的前后1cm各標記注射點位，銳針垂直進針抵達咬肌內(nèi)。

1.2.2注射劑量：根據(jù)患者兩側(cè)咬肌大小不同，選用不同的注射劑量。左側(cè)共注射50U，右側(cè)共注射40U，兩側(cè)共用90U。

1.3結(jié)果：1個月后發(fā)現(xiàn)患者咬肌萎縮，并伴有明顯顳部凹陷。注射前后照片見圖l～2。

2討論

A型肉毒毒素是由厭氧菌肉毒桿菌分泌的強效神經(jīng)毒素，能夠和突觸前膽堿能神經(jīng)元的膜受體相互結(jié)合形成的復(fù)合體進入神經(jīng)末梢，通過斷裂雙硫鍵，裂解突觸相關(guān)蛋白，起到阻止橫紋肌運動終板神經(jīng)突出前膜乙酰膽堿的釋放，進而麻痹肌肉并使其自然萎縮，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床效果，起到消除皺紋、瘦臉的作用。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，A型肉毒毒素首次通過FDA的批準，用于眉間除皺，目前為美容科常用注射藥物。

A型肉毒毒素用于注射咬肌，使其萎縮變小，起到瘦臉的作用，這是A型肉毒毒素一個常用的治療方案。A型肉毒毒素能阻滯神經(jīng)肌肉接點的神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，麻痹肌肉使肌肉萎縮，咬肌注射可使咬肌失神經(jīng)支配而萎縮變小，達到瘦臉的目的。相比以往的外科手術(shù)部分切除咬肌瘦臉術(shù)，A型肉毒毒素效果更好，且治療后臉部曲線更加流暢、柔和，避免了手術(shù)切除量難以控制的缺點，且患者創(chuàng)傷更小。但值得注意的是，肉毒毒素注射雖然相對安全，但也有一些不良反應(yīng)和禁忌證。呼吸道的反應(yīng)、眼部的反應(yīng)、遠隔部位肌肉的反應(yīng)、肌肉組織學(xué)改變及全身反應(yīng)為常見的不良反應(yīng)。

本研究中，該患者注射A型肉毒毒素后出現(xiàn)了顳部凹陷，臨床較為罕見。筆者認為，導(dǎo)致這一不良副反應(yīng)的原因主要有以下幾點：①解剖部位顳深筋膜的特點：分為兩層，止于顴弓上，兩層筋膜之間是位于顴弓上面的鍥形脂肪墊。顴弓后顳肌和咬肌的關(guān)系：兩者之間有疏松的顳部脂肪墊，該間隙與翼顎間隙，頰部脂肪墊間隙延續(xù)；頭側(cè)觀顯示：顴弓后顳肌和咬肌的關(guān)系：兩者之間有疏松的顳部脂肪墊，該間隙與翼腭間隙，頰部脂肪墊間隙延續(xù)，因而在下面的咬肌松弛后，顳部脂肪墊和面頰部脂肪墊下移，造成顳部凹陷明顯，面頰部也凹陷；②局部注射治療劑量的A型肉毒毒素后，遠隔部位肌肉也發(fā)現(xiàn)了廣泛輕度的單纖維肌電圖異常，說明A型肉毒毒素注射后可以引發(fā)遠隔部位的肌肉反應(yīng)，因而在注射咬肌后也可以引發(fā)顳肌的萎縮；③A型肉毒毒素彌散的程度受注射的劑量、容量、注射層次和部位等方面的影響。注射劑量和容積可以影響肉毒毒素彌散性，由于國產(chǎn)的肉毒毒素彌散半徑較大，考慮為藥物彌散所致，顳部肌肉的萎縮體積減少，造成顳部凹陷。

基于此，建議的治療措施：選擇末次肉毒毒素注射后1年進行自體脂肪填充或玻尿酸局部注射。endprint