頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)術(shù)中恢復(fù)椎間隙自然高度對術(shù)后療效的影響

王海波，王 元，孫璟川，徐錫明，孔慶捷，楊 勇，王英杰，張 斌，史建剛

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科，上海 200003

頸椎病是常見疾病，是因頸椎椎間盤發(fā)生退行性改變及繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織并引起各種癥狀和體征的一種疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。頸椎前路椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）是目前常用的治療頸椎病的手術(shù)方式，因其可直接解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫，臨床效果得到普遍認(rèn)可［2-5］。手術(shù)節(jié)段椎間高度的恢復(fù)是ACDF的重要部分，有文獻報道術(shù)后椎間隙高度的恢復(fù)情況與術(shù)后軸性癥狀、頸椎曲度、鄰近節(jié)段退變、神經(jīng)功能等具有一定相關(guān)性［6-8］。但是目前對于椎間隙高度恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)尚未達成共識。本研究通過對100名健康志愿者頸椎椎間隙高度進行統(tǒng)計分析，計算出各椎間隙高度與C2/C3椎間隙高度的比值，然后對在本院接受短節(jié)段ACDF治療的頸椎病患者術(shù)后椎間隙高度進行分析，探討椎間隙高度恢復(fù)與軸性癥狀、神經(jīng)功能等的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 頸椎各間隙自然高度與C2/C3椎間隙高度比值的確定

選取100名健康志愿者，拍攝頸椎標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X線片。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②頸椎X線片、MRI示頸椎無明顯退行性變，各椎間隙無降低，無頸椎椎體缺失、發(fā)育不良等先天性畸形，無頸椎外傷、結(jié)核等病史，椎間盤信號無改變；③既往無頸部疼痛、雙手麻木等表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)體格查體無陽性體征；④無嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑤無頸椎外科手術(shù)史。

用IMPAX Client軟件測量志愿者側(cè)位X線片上頸椎各椎間隙前后緣高度，在椎間隙前緣測量上位椎體下緣到下位椎體上緣連線的距離，即為椎間隙前緣高度（a），同法測椎間隙后緣高度（p），椎間隙高度=（a+p）/2。然后以C2/C3椎間隙高度為基準(zhǔn)，分別計算C3/C4、C4/C5、C5/C6、C6/C7椎間隙高度與C2/C3椎間隙高度比值及其95%可信區(qū)間作為參考值（表1）。

1.2 一般資料

回顧性分析2013年1月—2016年6月在本院行ACDF治療的139例頸椎病患者臨床資料。根據(jù)手術(shù)節(jié)段術(shù)后椎間隙高度與C2/C3椎間隙高度比值是否在參考值95%可信區(qū)間內(nèi)分為自然高度組和非自然高度組（雙節(jié)段患者，術(shù)后2個椎間隙高度與C2/C3椎間隙高度比值均在95%可信區(qū)間內(nèi)納入自然高度組，其他情況納入非自然高度組）。自然高度組納入患者65例，其中男30例，女35例，年齡35 ～ 71（54.74±9.77）歲 ；手術(shù)共包含97個椎間隙，其中C3/C49例，C4/C513例，C5/C611例，C3/C4/C55例，C4/C5/C620例，C5/C6/C77例。非自然高度組74例，其中男36例，女38例，年齡37 ～ 69（51.69±8.76）歲；手術(shù)共包含111個椎間隙，其中C3/C411例，C4/C516例，C5/C610例，C3/C4/C57例，C4/C5/C612例，C5/C6/C718例。

表1 100名健康志愿者頸椎各椎間隙高度與C2/C3高度比值Tab.1 Ratio of cervical vertebrae height and C2/C3 height in 100 healthy volunteers

1.3 評估指標(biāo)

術(shù)前及末次隨訪時采用日本骨科學(xué)會（JOA）評分［9］評估神經(jīng)系統(tǒng)功能，并計算JOA評分改善率。JOA評分改善率（%）=（末次隨訪JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（17-術(shù)前JOA評分）×100%。術(shù)前及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［10］評估疼痛情況。

末次隨訪時參照曾巖等［11］的標(biāo)準(zhǔn)對患者軸性癥狀進行評價：優(yōu)，頸肩部無任何異常感覺，無壓痛及肌肉痙攣；良，勞累或受涼后出現(xiàn)輕度癥狀，但能很快恢復(fù)，對日常工作和生活無明顯影響，頸部肌肉無壓痛，無或輕度痙攣，不需服用止痛藥物；可，平時癥狀經(jīng)常出現(xiàn)但＜100 d/年，日常工作和生活受到一定影響，頸部肌肉輕壓痛或輕度痙攣，需服用止痛藥物，止痛效果良好；差，癥狀頻繁（＞100d/年），明顯影響日常工作和生活，頸部肌肉明顯壓痛或痙攣，需服用止痛藥物，止痛效果一般或不好。將評定為可和差的患者定義為有軸性癥狀，并計算其發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

末次隨訪時2組JOA評分均較術(shù)前明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），但2組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）；2組間JOA評分改善率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05，表2）。末次隨訪時2組VAS評分均較術(shù)前明顯下降，且自然高度組較非自然高度組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05，表2）。

表2 術(shù)前及末次隨訪時JOA和VAS評分Tab.2 JOA and VAS scores at pre-operation and final follow-up

末次隨訪時自然高度組頸椎軸性癥狀評定優(yōu)35例、良20例、可8例、差2例，軸性癥狀發(fā)生率為15.4%；非自然高度組優(yōu)25例、良23例、可18例、差8例，軸性癥狀發(fā)生率為35.1%。自然高度組頸椎軸性癥狀發(fā)生率低于非自然高度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

3 討 論

軸性痛是ACDF術(shù)后常見的并發(fā)癥之一［7，12-13］，對患者的身心健康產(chǎn)生負(fù)面影響［14］，其發(fā)生與多種因素相關(guān)。據(jù)文獻報道，軸性癥狀的發(fā)生可能與肌肉痙攣，椎間隙撐開高度，頸椎不穩(wěn)，關(guān)節(jié)突、椎間盤和韌帶疾病等因素相關(guān)［6，15-18］，其中術(shù)后椎間隙高度不佳是軸性癥狀產(chǎn)生的重要原因之一。有文獻報道，頸前路術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率＞30%［6，13，19］。Bai等［6］通過對78例行ACDF治療的患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，軸性癥狀的發(fā)生率約為33.79%，并且軸性癥狀的發(fā)生率與手術(shù)節(jié)段椎間隙高度的變化率密切相關(guān)，椎間隙高度變化率＞10%，軸性癥狀發(fā)生率明顯增加。Kawakami等［19］報道ACDF術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率高達38.3%，嚴(yán)重影響治療效果，然而卻并未引起大多數(shù)臨床醫(yī)師的重視。

本研究中非自然高度組分為椎間隙過度撐開及椎間隙撐開不足2種情況。椎間隙過度撐開會造成關(guān)節(jié)囊和韌帶損傷，增加上下椎間關(guān)節(jié)的距離，可能造成脫位或半脫位，由此引起的椎間關(guān)節(jié)囊中的椎間韌帶和竇椎神經(jīng)的機械刺激或損傷導(dǎo)致軸性癥狀的產(chǎn)生。此外，如果椎間置入物太高，則上下端椎板之間的壓力會增加，可能引起骨壞死，椎間盤塌陷、沉降和突出，最終導(dǎo)致軸性癥狀。椎間隙撐開不足導(dǎo)致術(shù)后頸椎曲度恢復(fù)欠佳，且容易導(dǎo)致頸椎力線不穩(wěn)，肌肉痙攣，從而產(chǎn)生頸部酸痛不適等軸性癥狀。本研究中非自然高度組術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率顯著高于自然高度組，且自然高度組末次隨訪VAS評分顯著低于非自然高度組。

對椎間隙進行適度分離，不僅擴大了椎間隙和椎間孔，而且使周圍軟組織的張力恢復(fù)正常。在行ACDF過程中有效地恢復(fù)椎間隙高度非常關(guān)鍵，但是目前對于椎間隙高度恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)尚未達成共識。脊柱與脊髓隨著年齡的增加而發(fā)生退行性變，椎間隙的高度也會相應(yīng)降低，本研究將此時椎間隙的高度定義為椎間隙的自然高度，該高度適應(yīng)于脊柱、脊髓及神經(jīng)根的退行性變，不會導(dǎo)致軸性癥狀的發(fā)生。一旦因椎間盤突出等病理原因?qū)е伦甸g隙高度進一步降低，或是手術(shù)導(dǎo)致椎間隙高度大于該自然高度（隨著年齡增加，頸椎自然高度逐漸降低，但手術(shù)節(jié)段因融合器的存在，以后椎間隙高度改變的可能性較小，從而導(dǎo)致手術(shù)節(jié)段椎間隙高度相對增高），則可能導(dǎo)致軸性癥狀的發(fā)生。對頸椎病患者而言，手術(shù)的目的之一是恢復(fù)椎間隙至自然高度，頸椎術(shù)后手術(shù)節(jié)段椎間隙活動度喪失，相鄰節(jié)段所承受應(yīng)力增加，過高或過低地?fù)伍_容易導(dǎo)致相鄰節(jié)段退行性變加速，導(dǎo)致鄰椎病的發(fā)生［20］，自然高度的撐開可以降低鄰椎病的發(fā)生率。

本研究組認(rèn)為，手術(shù)節(jié)段自然高度的確定需參考患者自身其他健康節(jié)段的高度。本研究采用健康志愿者的C2/C3椎間隙高度作為參考，根據(jù)各節(jié)段椎間隙高度與C2/C3椎間隙高度的比值關(guān)系，計算出各椎間隙自然高度的范圍。采用此參考值回顧分析既往病例資料發(fā)現(xiàn)，自然高度組（手術(shù)節(jié)段椎間隙高度恢復(fù)至與自身C2/C3椎間隙高度比值在95%可信區(qū)間內(nèi)）頸椎軸性癥狀發(fā)生率低于非自然高度組，該方法可有效排除個體差異，如性別、年齡、身高、種族等。

本研究中患者在出現(xiàn)軸性癥狀后，通過藥物、物理治療等措施，多數(shù)在術(shù)后3個月內(nèi)明顯緩解，并未影響神經(jīng)功能的恢復(fù)，2組JOA評分改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明神經(jīng)功能的恢復(fù)程度在短期內(nèi)主要取決于壓迫物的解除及術(shù)前神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度，術(shù)后椎間隙高度與神經(jīng)功能的恢復(fù)不具有明顯相關(guān)性，這與之前文獻報道結(jié)果一致［9，19］。也有文獻報道，長期隨訪中發(fā)現(xiàn)術(shù)后椎間隙高度的不同可能會導(dǎo)致融合節(jié)段的塌陷、椎間孔高度降低，從而刺激神經(jīng)根產(chǎn)生神經(jīng)癥狀，或是相鄰節(jié)段退行性變加速，造成癥狀加重或復(fù)發(fā)，對術(shù)后神經(jīng)功能改善產(chǎn)生影響［9，21］。而本研究納入患者隨訪時間較短，并未觀察到此種影響。

在臨床工作中，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)測量各椎間隙高度，以患者正常節(jié)段的椎間隙高度作為參考標(biāo)準(zhǔn)，通過相應(yīng)的比值計算出手術(shù)節(jié)段椎間隙自然高度的范圍，并預(yù)算出所需椎間融合器的大小及型號。只要術(shù)者術(shù)中不對椎體上下終板進行過度破環(huán)，適當(dāng)切除椎體前緣及后緣骨贅并不影響術(shù)前預(yù)估椎間融合器型號選擇的準(zhǔn)確性。

綜上所述，對采用ACDF治療的頸椎病患者，恢復(fù)其手術(shù)節(jié)段椎間隙至自然高度可有效降低術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生率。因此，術(shù)前測量患者健康椎間隙高度，并確定術(shù)后手術(shù)節(jié)段椎間隙高度的范圍，使其在自然高度范圍內(nèi)，對預(yù)防術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生有一定意義。但本研究納入病例較少，觀察時間較短，仍需進一步進行大樣本、長期的隨訪研究。