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    過屈跪位與俯臥位下L4/L5椎板間隙形態(tài)差異及其在經(jīng)椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥中的意義

    2018-11-02 08:24:08軍,楊群,田霖,王博,劉
    脊柱外科雜志 2018年5期
    關(guān)鍵詞:椎板內(nèi)窺鏡椎管

    楊 軍,楊 群,田 霖,王 博,劉 陽

    大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科,遼寧 116011

    腰椎椎間盤突出癥(LDH)是脊柱外科領(lǐng)域的常見病。隨著脊柱外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展及患者對生活質(zhì)量要求的提高,微創(chuàng)已經(jīng)成為脊柱外科手術(shù)的發(fā)展趨勢,顯微內(nèi)窺鏡腰椎椎間盤切除術(shù)(MED)是腰椎后路椎板小開窗手術(shù)的微創(chuàng)化,可在顯微內(nèi)窺鏡下行髓核摘除、椎管內(nèi)減壓,但術(shù)中需切除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎板,對腰椎穩(wěn)定性有一定破壞。

    當(dāng)今應(yīng)用最為廣泛的微創(chuàng)手術(shù)是經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)(PELD)。PELD是較MED創(chuàng)傷更小的手術(shù)技術(shù),其工作通道直徑為7.9 mm。PELD可在內(nèi)窺鏡下實(shí)現(xiàn)椎管內(nèi)退變椎間盤的徹底減壓,但同時(shí)也面臨著諸多問題[1-4]。L4/L5椎板間隙與L5/S1椎板間隙相比較為狹窄,受L4/L5椎板、椎間孔和椎間隙解剖學(xué)特點(diǎn)的影響,椎間盤位于L4/L5椎板間隙水平上方,行椎板間入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(PEID)時(shí)工作套管穿過椎板間隙后向頭、尾端活動(dòng)角度有限,需切除部分椎板骨質(zhì)才可完全顯露突出的髓核組織。對于腋下型或中央型LDH,在行椎板間-腋下入路時(shí)會(huì)不可避免地牽拉神經(jīng)根及硬膜囊,存在造成神經(jīng)、硬膜囊損傷的可能。

    本研究回顧性分析2014年4月—2016年6月采用PEID治療的L4/L5LDH患者的臨床資料。用C形臂X線機(jī)正位透視測量患者術(shù)中取俯臥位和過屈跪位后L4/L5椎板間隙的高度和寬度,探討在過屈跪位下行PEID的安全性、可行性。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    納入標(biāo)準(zhǔn):①癥狀以下肢疼痛、麻木為主;②腰椎MRI提示病變?yōu)長4/L5單節(jié)段單純LDH,下肢放射痛的感覺區(qū)、感覺減退位置及反射均與MRI提示的責(zé)任椎間盤吻合;③同節(jié)段無手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn):①突出的椎間盤位于極外側(cè)或神經(jīng)根管內(nèi);②影像學(xué)資料顯示有顯著的腰椎椎管狹窄癥,手術(shù)椎體序列不穩(wěn),突出椎間盤或后縱韌帶骨化、椎體旋轉(zhuǎn)、側(cè)凸畸形、椎間隙感染、椎體腫瘤、椎體骨折、終板塌陷;③馬尾神經(jīng)綜合征。共納入患者81例,在過屈跪位下行PEID 41例(過屈跪位組),在俯臥位下行PEID 40例(俯臥位組)。

    1.2 椎板間隙測量

    患者全麻后分別取過屈跪位和俯臥位,使用C形臂X線機(jī)攝腰椎正側(cè)位X線片,透視時(shí)使C形臂X線機(jī)激光定位線縱向線與棘突連線重合,最大限度減少測量誤差,由同一位醫(yī)師分別測量2種體位下L4/L5椎板間隙高度和寬度,測量3次取平均值。椎板間隙高度為腰椎正位X線中上椎板棘突旁椎板下緣至下椎板棘突旁椎板上緣的垂直距離。椎板間隙寬度為正位X線片中兩側(cè)L4/L5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣之間連線的距離(圖1)。

    圖1 不同體位下L4/L5椎板間隙形態(tài)Fig.1 L4/L5 interlaminar space morphology in different positions

    1.3 手術(shù)方法

    患者全麻后取過屈跪位/俯臥位(過屈跪位時(shí)使腰背部與地面約呈45°),之后常規(guī)消毒鋪單,C形臂X線機(jī)透視定位腰椎側(cè)位L4/L5椎間隙,在突出椎間盤對側(cè)棘突間隙做1個(gè)約0.7 cm的切口,逐層切開皮下組織,將工作套管置于L4/L5椎板間隙,建立工作通道,灌注生理鹽水維持術(shù)野清晰,維持生理鹽水灌注壓為120~150 cm H2O(1 cm H2O=98 Pa),鏡下操作,切除黃韌帶,顯露硬膜囊及側(cè)方相鄰神經(jīng)根,保護(hù)神經(jīng)組織,根據(jù)退變髓核組織部位將內(nèi)窺鏡置于神經(jīng)根腋下或肩上進(jìn)行操作,摘除游離椎間盤組織。充分減壓松解后可見硬膜搏動(dòng)良好,神經(jīng)根松弛無致壓物殘留。射頻止血,皺縮后縱韌帶及纖維環(huán)。撤鏡,皮內(nèi)縫合切口。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    記錄所有患者手術(shù)時(shí)間,手術(shù)前后下肢痛、腰痛疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分[5]及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6],評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

    采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用x±s表示,進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 椎板間隙高度和寬度

    L4/L5椎板間隙高度過屈跪位組大于俯臥位組(16.75±2.22 vs.14.55±2.34),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05);L4/L5椎板間隙寬度過屈跪位組和俯臥位組(23.97±0.55 vs.23.94±0.6)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。

    2.2 手術(shù)療效

    所有患者手術(shù)均順利完成,隨訪> 6個(gè)月。過屈跪位組手術(shù)時(shí)間(55.56±12.82)min,少量出血,術(shù)后住院時(shí)間(2.62±0.49)d。俯臥位組手術(shù)時(shí)間(51.43±10.12)min,少量出血,術(shù)后住院時(shí)間(2.42±0.53)d。所有患者術(shù)后下肢痛和腰痛明顯緩解,下肢痛、腰痛VAS評(píng)分及ODI均較術(shù)前顯著改善(表1)。所有患者術(shù)后切口愈合良好,無切口感染發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

    表1 2組手術(shù)前后腰痛、下肢痛VAS評(píng)分及ODITab.1 VAS score of leg pain and low back pain and ODI of 2 groups

    圖2 L4/L5巨大椎間盤脫出患者過屈跪位行PEID影像學(xué)資料Fig.2 Imaging data of a typical case of L4/L5 huge disc herniation treated by PEID in flexion kneeling position

    3 討 論

    隨著人們生活條件的改善和生活節(jié)奏的加快,LDH發(fā)生率逐年增加,并且逐漸年輕化。手術(shù)成為治療LDH的有效手段,對于不伴有明顯椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)的患者而言,PELD無疑是最佳的選擇。

    對于LDH發(fā)生率最高的L4/L5節(jié)段,學(xué)者普遍認(rèn)為在局麻下行椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(PETD)較為安全有效[7]。對于后外側(cè)型LDH,由于神經(jīng)根受壓導(dǎo)致位置發(fā)生改變,內(nèi)窺鏡系統(tǒng)經(jīng)椎板間隙進(jìn)入椎管可獲得更大的操作空間。無論突出椎間盤組織的位置在肩上還是腋下,突出的椎間盤會(huì)使神經(jīng)根移向旁側(cè),為手術(shù)操作提供了相對安全、開闊的術(shù)野。對于椎間盤脫出入椎管向上、下方游離至椎弓根水平或向后游離至椎管后方的LDH,行PETD治療術(shù)中使用磨鉆等手術(shù)器械對上關(guān)節(jié)突及椎弓根行部分磨除才可顯露脫出的椎間盤遠(yuǎn)端[8]。盡管PETD在不斷進(jìn)步,但突出的椎間盤組織向下或向后方移位的患者行PETD術(shù)后仍有癥狀復(fù)發(fā),術(shù)后腰腿疼痛癥狀持續(xù)不緩解的患者行MRI檢查示突出的椎間盤組織并未徹底摘除[9]。在這種情況下,行PEID可以避免磨除關(guān)節(jié)突骨質(zhì),盡量減少對腰椎穩(wěn)定性的破壞。

    在行PEID過程中,術(shù)中需咬除少量黃韌帶和骨組織,使內(nèi)窺鏡工作通道在進(jìn)入椎板間隙后可上下擺動(dòng)以獲得較為開闊的椎管內(nèi)視野。從以往對腰椎正位X線片上腰椎椎板間隙測量的結(jié)果來看,L3/L4椎板間隙較狹小,L5/S1椎板間隙較寬大,由于椎板間隙內(nèi)由黃韌帶覆蓋,越下位椎板間隙的軟組織窗也相應(yīng)越大,術(shù)中鏡下操作時(shí)所需切除的骨質(zhì)越少[10];越高位的椎間盤突出,鏡下操作時(shí)所需切除的骨組織也相應(yīng)越多,手術(shù)越復(fù)雜。國內(nèi)有學(xué)者對L4/L5椎板間隙寬度和高度進(jìn)行測量,寬度為6 ~ 14 mm,高度為7 ~ 19 mm[11]。本研究對81例患者進(jìn)行測量,發(fā)現(xiàn)腰椎椎板間隙受曲度影響較大,腰椎前凸增大時(shí)椎板間隙高度變小,腰椎前凸越小椎板間隙高度增加越多。椎板間隙高度的增加可使椎管容積相應(yīng)增加,增加內(nèi)窺鏡工作套管在椎管內(nèi)的活動(dòng)度和術(shù)野范圍,增加操作的安全性,減少椎板骨質(zhì)的咬除,減少創(chuàng)傷。本研究中在過屈跪位行PEID患者的椎板間隙高度比俯臥位患者大,為(16.75±2.22)mm,術(shù)中可獲得較大的安全操作空間,且術(shù)中不需要咬除L4椎板,僅用椎板鉗咬除L5少許上關(guān)節(jié)突前內(nèi)緣即可(圖1b箭頭處),更不需要使用磨鉆,減少了骨質(zhì)破壞,保護(hù)了腰椎的穩(wěn)定性。本研究中有1例患者在過屈跪位下腰椎出現(xiàn)后凸,椎板間隙增大,術(shù)中工作套筒甚至可以到達(dá)L5椎體后緣進(jìn)行操作。

    本研究中所有手術(shù)均采用全身麻醉,神經(jīng)鉤等器械游離、摘除突出椎間盤組織使患者不會(huì)感到不適,可充分顯露椎間盤組織,并且可反復(fù)多次探查,使椎間盤摘除更加徹底。全麻術(shù)中無法與患者溝通判斷其神經(jīng)是否受損,但過屈跪位時(shí)患者足部可抵住術(shù)者腿部,神經(jīng)根受刺激后下肢反射性活動(dòng)可及時(shí)被術(shù)者感知,從而及時(shí)調(diào)整手術(shù)操作力度等,避免神經(jīng)損傷。

    綜上,對于L4/L5游離脫出型LDH如突出的椎間盤組織向上、下方游離時(shí),在過屈跪位行PEID腰椎前凸減小,椎板間隙高度增加,增加了手術(shù)器械在椎管內(nèi)的安全操作空間,手術(shù)難度低。

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