減重人群中阻塞性睡眠呼吸暫停的圍手術(shù)期評(píng)估

羅金梅，張冬梅，肖 毅，黃 蓉，朱惠娟，于健春，趙 陽(yáng)

1中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 1007302北京朝陽(yáng)醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100043 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 3內(nèi)分泌科 4基本外科，北京 100730

越來(lái)越多的肥胖患者通過(guò)減重手術(shù)來(lái)減重，但肥胖本身可能導(dǎo)致肺功能下降，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，肥胖也可增加睡眠呼吸疾病的發(fā)生率，其中，阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)是最常見(jiàn)的睡眠呼吸障礙，在肥胖人群中OSA的發(fā)病率達(dá)到17%～57%[1]。研究顯示，OSA患者較無(wú)OSA患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)前處理OSA可以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥[2]，因此,在減重人群中篩查和盡早發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸障礙尤其重要，而國(guó)內(nèi)目前缺乏減重人群中睡眠呼吸障礙的圍手術(shù)期相關(guān)報(bào)道。本研究回顧性分析了北京協(xié)和醫(yī)院收治的58例行腹腔鏡下減重手術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)了減重手術(shù)人群中OSA患者的流行病學(xué)資料和臨床特征，以期為今后的臨床工作提供參考。

資料和方法

資料來(lái)源2009年1月至2015年12月因肥胖癥至北京協(xié)和醫(yī)院行腹腔鏡下減重手術(shù)的患者58例，術(shù)式包括胃束帶手術(shù)和袖狀胃手術(shù)。其中，手術(shù)前有完整睡眠呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果的患者42例，完成睡眠呼吸監(jiān)測(cè)的患者中手術(shù)前完成動(dòng)脈血?dú)夥治?8例，完成肺通氣功能36例。

數(shù)據(jù)收集收集42例患者的一般資料、包括：身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、睡眠呼吸障礙的癥狀(打鼾、嗜睡、疲乏、目擊的呼吸暫停)、就診前是否因睡眠呼吸障礙就診、吸煙史、血紅蛋白、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)[包括睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hyponea index，AHI)、夜間最低脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、平均SpO2和SpO2低于90%的比例]、血?dú)夥治鯷動(dòng)脈氧分壓 (arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)]、肺通氣功能[第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)占預(yù)計(jì)值的比值、用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)占預(yù)計(jì)值的比值、FEV1/FVC%]。

睡眠呼吸監(jiān)測(cè)和睡眠呼吸障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者采用美國(guó)EMBLA公司的便攜睡眠呼吸監(jiān)測(cè)儀(X100或X10)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)和血氧飽和度，持續(xù)監(jiān)測(cè)6 h以上，所得數(shù)據(jù)根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)制定的多導(dǎo)睡眠呼吸判讀手冊(cè)重新進(jìn)行人工判讀[3]，由有經(jīng)驗(yàn)的睡眠室技術(shù)員分析，并由專(zhuān)業(yè)為睡眠呼吸的醫(yī)師進(jìn)行審核。AHI定義為平均每小時(shí)呼吸暫停、低通氣的次數(shù)之和。

將AHI≥5次/h伴或不伴有疲乏、睡眠呼吸暫停、嗜睡等癥狀的患者定義為OSA[4]。由于支氣管哮喘和肥胖低通氣綜合征(obesity hypoventilation syndrome，OHS)可影響肺功能變化，故本研究將排除支氣管哮喘和OHS后在清醒狀態(tài)下PaCO2正常的病例分為AHI≥5 次/h組(單純OSA組)和AHI<5次/h組(對(duì)照組)；以AHI≥15 次/h為閾值將清醒狀態(tài)下PaCO2正常的人群分為AHI<15次/h組(包括對(duì)照組和輕度OSA的患者)和AHI≥15 次/h組(中重度OSA組)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhnitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或確切概率法；采用Spearman相關(guān)分析分析AHI和臨床數(shù)據(jù)間的關(guān)系，控制相關(guān)混淆因素后，采用偏相關(guān)分析分析兩者關(guān)系；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況有完整睡眠呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果的42例患者中，男17例，女25例，平均年齡(26.6±6.2)歲(18～43歲)，平均BMI(43.7±8.2)kg/m2(32.2～65.19 kg/m2)；30例(71.4%)合并OSA，5例合并(12.0%)OHS，1例(2.4%)合并支氣管哮喘，1例(2.4%)合并肺動(dòng)脈高壓；14例(33.3%)為中重度OSA，11例(26.2%)為重度OSA；3例(7.1%)患者有吸煙史。30例合并OSA的患者中，25例(83.3%)在因減重手術(shù)就診前未診斷OSA。

減重人群的呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及合并癥評(píng)估42例患者中，34例(81.0%)有打鼾；5例(11.9%)嗜睡；4例(9.5%)疲乏；12例(28.6%)有目擊的睡眠呼吸暫停，占OSA患者的40.0%(12/30)。21例(50.0%)合并高血壓，20例(47.6%)合并糖尿病，1例(2.4%)合并冠心病。8例患者(22.2%)的FEV1占預(yù)計(jì)值的比例低于80%，3例(8.3%)FEV1/FVC低于70%，6例(16.6%)FVC占預(yù)計(jì)值的比例低80%；6例(15.8%)PaCO2大于45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，11例(28.9%)PaO2低于80 mmHg；3例(7.9%)PaO2低于70 mmHg。

排除1例合并支氣管哮喘和5例合并OHS的患者，將其余36例患者分為對(duì)照組(AHI<5 次/h，n=10)和單純OSA組(AHI≥5 次/h，n=26)，單純OSA組患者的平均年齡(t=2.869，P=0.007)、目擊呼吸暫停的發(fā)生比例(P=0.035)、AHI(z=-4.592，P=0.000)和夜間SpO2低于90%的比例(z=-2.746，P=0.006)明顯高于對(duì)照組，平均SpO2(t=-2.071，P=0.046)和最低SpO2(t=-3.914，P=0.000)明顯低于對(duì)照組，兩組在性別、肺功能、血紅蛋白、PaCO2、PaO2、并發(fā)癥(包括高血壓、糖尿病)和癥狀(打鼾、嗜睡、疲乏)的比例方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1、2)。

將36例患者分為AHI<15 次/h組和AHI≥15 次/h兩組，AHI≥15 次/h組的BMI(t=2.281，P=0.043)、男性(P=0.005)、高血壓(P=0.011)、目擊的呼吸暫停(P=0.001)、吸煙史的比例(P=0.017)、PaCO2(t=3.478，P=0.002)、AHI(z=-4.592，P=0.000)、夜間SpO2低于90%的比例(z=-4.530，P=0.000)均明顯高于AHI<15 次/h組；而FEV1占預(yù)計(jì)值的比例(t=-3.377，P=0.002)、FVC占預(yù)計(jì)值的比例(t=-2.342，P=0.026)、夜間平均SpO2(t=-3.392，P=0.007)、最低SpO2(t=-5.535，P=0.000)均較AHI<15次/h組顯著下降。兩組在年齡、打鼾、嗜睡、疲乏、高血壓的比例以及PaO2方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1、2)。

AHI與臨床特征的相關(guān)關(guān)系相關(guān)性分析結(jié)果顯示，在PaCO2正常的人群(n=36)中，AHI與年齡(r=0.450，P=0.006)、BMI(r=0.384，P=0.021)呈正相關(guān)，與FEV1占預(yù)計(jì)值的比例(r=-0.457，P=0.008)、FVC占預(yù)計(jì)值的比例呈負(fù)相關(guān)(r=-0.432，P=0.013)，與PaCO2(r=0.335，P=0.061)、PaO2(r=-0.237，P=0.192)和FEV1/FVC(r=-0.111，P=0.546)無(wú)相關(guān)性(圖1)。進(jìn)一步偏相關(guān)分析顯示，在控制了年齡和BMI后，AHI與FEV1占預(yù)計(jì)值的比例(r=-0.287，P=0.125)和FVC占預(yù)計(jì)值的比例 (r=-0.241，P=0.200)無(wú)相關(guān)性。

減重患者中OSA的治療和術(shù)后并發(fā)癥42例患者中，有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中1例為消化道出血(AHI 正常，PaCO2正常)；1例惡心、嘔吐，置入空腸營(yíng)養(yǎng)管(AHI 5.6次/h，PaCO2正常)；1例肺部感染(AHI 13.2次/h，PaCO2正常，未應(yīng)用氣道正壓治療)。14例中重度OSA(其中3例合并OHS)均建議氣道正壓治療，其中12例(85.7%)術(shù)前應(yīng)用氣道正壓治療2周～5個(gè)月，由于病歷未記錄，故具體依從性不詳；2例未應(yīng)用氣道正壓治療的OSA患者均為重度，其中1例在術(shù)中插管時(shí)采用頭高位，2例均于術(shù)后帶氣管插管返重癥監(jiān)護(hù)室，待患者充分清醒后拔除氣管插管，均無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。

表 1 減重患者的臨床特征比較Table 1 Clinical characteristics of bariatric patients

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù)

BMI：body mass index；AHI: apnea hyponea index

表 2 減重患者臨床特征的比較Table 2 Comparison of clinical characteristics of bariatric patients

AHI:呼吸暫停低通氣指數(shù)；FEV1：第1秒用力呼氣量；FVC：用力肺活量； HGB：血紅蛋白；LSpO2：最低脈搏血氧飽和度；MeanSpO2：平均脈搏血氧飽和度；PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈二氧化碳分壓;1 mmHg=0.133 kPa

AHI: apnea hyponea index；FEV1：forced expiratory volume in one second；FVC：forced vital capacity; HGB：hemoglobin；LSpO2：lowest pulse oxygen saturation；MeanSpO2：mean pulse oxygen saturation；PaO2：arterial partial pressure of oxygen；PaCO2：partial pressure of carbon dioxide;1 mmHg=0.133 kPa

討 論

越來(lái)越多的研究表明，無(wú)論是進(jìn)行全麻、神經(jīng)阻滯還是鎮(zhèn)靜麻醉，OSA均可以增加圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，這些風(fēng)險(xiǎn)包括肺部的并發(fā)癥、術(shù)中血氧飽和度下降、困難插管、心律失常等。其中，OSA患者心肺并發(fā)癥的發(fā)生率較無(wú)OSA患者增加2到3倍[5]。而重度肥胖合并OSA，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)更高。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，減重手術(shù)的30 d死亡率為0.3%，嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率為4.3%，OSA是增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素之一[6]。美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)和睡眠協(xié)會(huì)均建議在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行OSA的篩查和診斷[5]，但在臨床實(shí)踐中，術(shù)前進(jìn)行OSA的篩查并未被廣泛接受，國(guó)內(nèi)外許多地方也并未將這一措施作為減重手術(shù)術(shù)前的必須檢查項(xiàng)目[7]。北京協(xié)和醫(yī)院在國(guó)內(nèi)較早開(kāi)展減重手術(shù)的多學(xué)科協(xié)作，對(duì)減重人群進(jìn)行圍手術(shù)期全面評(píng)估，本研究是國(guó)內(nèi)首個(gè)在減重手術(shù)人群中對(duì)OSA進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估的研究。

首先，本研究顯示減重人群中OSA的高發(fā)病率和高漏診率。在本研究中，OSA患者占了71.4%，是這一人群中最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病，83.3%的OSA患者在評(píng)估前漏診OSA。肥胖是OSA重要的危險(xiǎn)因素，隨著B(niǎo)MI的增高，OSA的發(fā)生率也增加。在普通人群中，成年男性O(shè)SA的發(fā)病率為4%～9%，成年女性為1%～2%。在減重人群中，OSA的發(fā)生率達(dá)到60%～83%[1]。本研究中，減重人群OSA的發(fā)病率為71.4%，與國(guó)外數(shù)據(jù)相近[1，8]。這些減重的OSA患者癥狀往往不明顯，本研究中有83.3%的患者在評(píng)估前漏診，高于Rasmussen等[9]報(bào)道的40%，推測(cè)可能與國(guó)內(nèi)醫(yī)生和患者對(duì)OSA認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。此外，OSA的好發(fā)年齡在40～65歲，而本組人群多為20～30歲，中重度OSA的發(fā)病率高達(dá)33.3%，雖然這一人群不是OSA的好發(fā)年齡，但發(fā)病率和漏診率仍較高。所以，在減重人群中不應(yīng)該由于年齡小而忽視OSA。此外，本研究也顯示減重人群中往往乏力、嗜睡的癥狀不明顯，只有40%的OSA患者發(fā)現(xiàn)有目擊的呼吸暫停，所以不能單純依靠癥狀來(lái)發(fā)現(xiàn)OSA。因此在減重人群中，應(yīng)常規(guī)篩查OSA，減少OSA的漏診[7]。

BMI:體質(zhì)量指數(shù);FEV1:第1秒用力呼氣量;FVC:用力肺活量;PaCO2：動(dòng)脈二氧化碳分壓；PaO2:動(dòng)脈氧分壓

BMI:body mass idex;FEV1:forced expiratory volume in one second;FVC:forced vital capacity;PaCO2:partial pressure of carbon dioxide;PaO2:partial pressure of oxygen

圖1呼吸暫停低通氣指數(shù)與減重患者臨床特點(diǎn)的相關(guān)關(guān)系

Fig1Correlations between apnea hyponea index and clinical characteristics of bariatric patients

本研究結(jié)果還顯示，中重度OSA的FEV1%和FVC%均較對(duì)照組下降，OSA的嚴(yán)重性與肺功能有關(guān)，但在控制年齡和BMI這兩個(gè)因素后，兩者無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系，說(shuō)明OSA導(dǎo)致的肺功能異常主要與肥胖、年齡本身有關(guān)，而與AHI無(wú)關(guān)。與Clavellina-Gaytán等[10]研究結(jié)果類(lèi)似。病態(tài)肥胖常導(dǎo)致肺容積、功能殘氣量和補(bǔ)呼氣容積下降。但是引起限制性通氣功能大多數(shù)是因?yàn)榉逝趾喜⒘朔逝值屯饩C合征[11]。病態(tài)肥胖患者減重手術(shù)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥包括肺不張、肺炎和咽部痙攣、呼吸窘迫、氣體交換受損和再插管。然而目前并沒(méi)有證據(jù)表明肥胖增加了手術(shù)的肺部并發(fā)癥，所以并未要求在腹部手術(shù)的患者中術(shù)前常規(guī)行肺功能檢查[12]。Clavellina-Gaytán等[10]在602例擬行減重手術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)，只有在OSA患者中，異常的流速容量環(huán)才可預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸道并發(fā)癥。本研究則并未顯示出OSA與手術(shù)呼吸道并發(fā)癥的關(guān)系，推測(cè)可能與該組人群中FEV1%和FVC%均為正?；蜉p度異常，且大部分中重度OSA術(shù)前已充分治療有關(guān)。該結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明術(shù)前評(píng)估OSA和肺功能的重要性。

OSA的首選治療是氣道正壓治療。本研究中，14例中重度OSA患者均未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，其中12例術(shù)前接受了氣道正壓治療2周至數(shù)月。雖然本研究無(wú)法通過(guò)對(duì)比治療組和非治療組來(lái)明確氣道正壓治療OSA對(duì)減少手術(shù)并發(fā)癥的益處，但根據(jù)我們術(shù)前干預(yù)的結(jié)果，仍然可以看到術(shù)前診斷和治療OSA對(duì)避免手術(shù)并發(fā)癥的作用。多項(xiàng)研究顯示，術(shù)前診斷OSA和圍手術(shù)期應(yīng)用持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)治療可以使OSA的術(shù)后并發(fā)癥減少[2，13- 14]。但術(shù)前應(yīng)用CPAP治療的依從性差，文獻(xiàn)報(bào)道只有33%的OSA患者在術(shù)前4 d內(nèi)應(yīng)用CPAP治療達(dá)到每天4 h[15- 16]。本研究中有2例OSA患者在未接受CPAP治療情況下未出現(xiàn)并發(fā)癥，推測(cè)可能與麻醉科醫(yī)生更加密切監(jiān)測(cè)OSA患者，并在圍手術(shù)期采取了措施避免手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后返重癥監(jiān)護(hù)室密切監(jiān)測(cè)，在患者完全清醒后才拔除氣管插管有關(guān)。所以，在術(shù)前篩查和診斷OSA尤為重要，一方面可以積極行氣道正壓治療，另一方面可以使麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生提高警惕，比如應(yīng)用合適的體位來(lái)進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，困難插管時(shí)應(yīng)用可視喉鏡，圍手術(shù)期避免過(guò)度使用鎮(zhèn)靜止痛藥物，手術(shù)末期在患者完全清醒時(shí)再拔管，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)，從而減少因氣道塌陷而重新插管以及嚴(yán)重缺氧的風(fēng)險(xiǎn)[17]。

本研究全面評(píng)估了減重人群中OSA的臨床表現(xiàn)、肺功能改變及術(shù)后的并發(fā)癥，排除了支氣管哮喘、肥胖低通氣綜合征等混淆因素，深入討論了減重手術(shù)人群中OSA的臨床特征。但是，由于病例數(shù)少，且為回顧性研究，未探索頸圍、臀圍、C反應(yīng)蛋白等臨床指標(biāo)對(duì)篩查和診治OSA的影響，也沒(méi)有術(shù)前應(yīng)用CPAP治療的依從性數(shù)據(jù)，需要未來(lái)進(jìn)一步做前瞻性研究，擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)上述結(jié)論。

綜上，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，減重人群中的OSA發(fā)病率高、漏診率高，而臨床癥狀不明顯。為避免減重手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥，保障手術(shù)順利進(jìn)行，在術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。在實(shí)驗(yàn)室的整晚多導(dǎo)睡眠圖是診斷阻塞性睡眠呼吸暫停的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于實(shí)驗(yàn)室等待時(shí)間長(zhǎng)，耗時(shí)費(fèi)力，患者往往得不到及時(shí)診治。2017年減重人群中睡眠呼吸暫停的圍手術(shù)期專(zhuān)家共識(shí)強(qiáng)烈建議可以在高危人群中應(yīng)用便攜式睡眠呼吸檢查篩查OSA，也可應(yīng)用STOP-BANG問(wèn)卷發(fā)現(xiàn)高危OSA患者，從而在術(shù)前及早發(fā)現(xiàn)OSA患者，并積極給予CPAP治療，減少術(shù)后并發(fā)癥[17]。