子宮平滑肌肉瘤與不典型子宮平滑肌瘤的MRI鑒別診斷

白紅軍 左奇 朱莉莉 劉明 王兵 朱蓉 張璇

荊州市中醫(yī)醫(yī)院放射科，湖北荊州 434000

子宮平滑肌肉瘤（LMS）是臨床最常見(jiàn)的子宮肉瘤類(lèi)型，具有惡性度高、血管內(nèi)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)、預(yù)后差的特點(diǎn)[1]。然而，LMS早期臨床表現(xiàn)、輔助檢查、婦科檢查無(wú)明顯特異性，易誤診為子宮平滑肌瘤（ALM），導(dǎo)致治療貽誤[2]。與此同時(shí)，目前臨床ALM誤診為L(zhǎng)MS亦有發(fā)生，也在一定程度上增加了ALM的過(guò)度治療風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。文獻(xiàn)對(duì)磁共振成像（MR）增強(qiáng)、DWI等鑒別LMS與ALM的價(jià)值時(shí)有報(bào)道，本文即對(duì)鑒別診斷方法進(jìn)行總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

研究對(duì)象為15例LMS、67例ALM 共82例患者，患者術(shù)前有完整的MRI檢查資料，均經(jīng)病理組織學(xué)檢查明確診斷[5]。國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期達(dá)到Ⅲ～Ⅳ期LMS者。LMS組平均年齡（48.25±9.41）歲，15例患者中，子宮破骨樣巨細(xì)胞平滑肌肉瘤1例，典型LMS 14例，F(xiàn)IGO分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期4例。ALM組平均年齡（49.13±9.55）歲，67例患者中，變性肌瘤50例，細(xì)胞肌瘤13例，混合型肌瘤4例。

1.2 檢查方法

使用Siemens Avanto 1.5 T MRI掃描儀，配套8通道體部線(xiàn)圈，行盆腔平掃及增強(qiáng)檢查，軸位參數(shù)[6]T1WI：快速自旋回波（FSE），TR 175 ms，TE 1.8 ms，視野40×28 cm，矩陣320×224 mm，層厚5 mm，層間距1 mm。T2WI：快速恢復(fù)FSE（FRFSE），TR 4400 ms，TE 106.6 ms，視野28×22.4 cm，矩陣288×224 mm，層厚5 mm，層間距1.5 mm。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）：自旋回波-回波平面成像（SE-EPI），TR 4375 ms，TE 65.6 ms，視野36×27 cm，矩陣128×128 mm，層厚5 mm，層間距1.5 mm。增強(qiáng)T1WI：肝臟快速容積采集（VIBE），TR 4 ms，TE 1.9 ms，視野40×32 cm，矩陣320×224 mm，層厚4 mm，層間距0 mm。矢狀位參數(shù)[7]T2WI：FRFSE，TR 3040 ms，TE 107.5 ms，視野28×22.4 ms，矩陣320×224 mm，層厚6 mm，層間距1 mm。增強(qiáng)T1WI：LAVA，TR 3.9 ms，TE 1.8 ms，視野35×28 cm，矩陣288×224 mm，層厚4 mm，層間距0 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描選取VIBE序列，軸位行4期增強(qiáng)掃描（對(duì)比劑注射前行1期Mask蒙片平掃，此后分別于30 s、47 s、64 s后各行1期連續(xù)掃描）；矢狀位于對(duì)比劑注射后約90 s行增強(qiáng)掃描。

1.3 分析方法

觀察病灶部位、形態(tài)、T2WI邊界、有無(wú)流空血管影、腫瘤實(shí)質(zhì)信號(hào)強(qiáng)度、腫瘤無(wú)強(qiáng)化區(qū)分布。將檢查圖像導(dǎo)入AW 4.6圖像后處理工作站，使用Funtool軟件進(jìn)行圖像分析[8]，計(jì)算腫瘤最大徑、平均表觀擴(kuò)散系數(shù)值（mADC）、早期強(qiáng)化率（EER）、最大對(duì)比增強(qiáng)率（MCER）。對(duì)比LMS組、ALM組MRI圖像定性分析、定量分析特點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0，計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定性分析結(jié)果

圖1 子宮平滑肌肉瘤

LMS典型圖見(jiàn)圖1，與ALM比較，二者病灶部位、T2WI邊界、T2WI信號(hào)強(qiáng)度、DWI信號(hào)強(qiáng)度及無(wú)強(qiáng)化區(qū)分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 LMS與ALM的MRI定性分析結(jié)果比較（n/%）

2.2 定量分析結(jié)果

LMS的mADC值低于ALM，其EER、MCER高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 LMS與ALM的MRI定量分析結(jié)果比較（）

表2 LMS與ALM的MRI定量分析結(jié)果比較（）

指標(biāo) LMS（n=15） ALM（n=67） P值腫瘤最大徑（mm） 73.15±26.47 83.46±29.08 ＞0.05 mADC（×10-3mm/s） 0.91±0.18 1.46±0.33 ＜0.05 EER 2.16±0.79 0.91±0.15 ＜0.05 MCER 3.35±0.84 1.96±0.52 ＜0.05

3 討論

LMS與ALM均來(lái)源于子宮肌層，前者擁有高度惡性、侵襲性的生物學(xué)特征，易侵犯鄰近子宮內(nèi)膜并向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，后者為良性病變，其組織學(xué)表現(xiàn)為細(xì)胞異型性、腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)活躍及不同程度的核分裂，但無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn)[9]。二者臨床癥狀都包括異常陰道出血、盆腔包塊、腹痛[10]。LMS患者與ALM患者均可檢出乳酸脫氫酶（LDH）、糖類(lèi)抗原125（CA125）升高，因此，單純依賴(lài)臨床表現(xiàn)或是實(shí)驗(yàn)室檢查，均難以為L(zhǎng)MS與ALM的鑒別提供可靠參考[11-12]。

觀察本組LMS圖像發(fā)現(xiàn)，與ALM相比，LMS病灶部位廣泛分布于宮腔、肌壁間或?qū)m外，而ALM則集中于肌壁間，僅有少數(shù)發(fā)生于宮腔，產(chǎn)生這一差異的原因與LMS惡性程度高、呈彌漫性生長(zhǎng)有關(guān)[13]。同時(shí)，LMS有著更高的囊變、壞死及出血傾向，故T2WI邊界不清晰。LMS實(shí)質(zhì)包括平滑肌纖維、間葉組織及內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞等多種成分，是導(dǎo)致其實(shí)性成分在T2WI上表現(xiàn)為混雜信號(hào)的主要原因[14-15]。此外，由于LMS惡性程度高、生長(zhǎng)速度快，病灶中央?yún)^(qū)域缺血程度較明顯，常發(fā)生凝固性壞死，從而造成增強(qiáng)中央無(wú)強(qiáng)化區(qū)分布[16]，這一特點(diǎn)也可為L(zhǎng)MS與ALM的鑒別提供一定參考。

DWI信號(hào)強(qiáng)度受水分子擴(kuò)散能力影響，本組LMS的DWI信號(hào)強(qiáng)度以高信號(hào)為主，而ALM則以低信號(hào)為主，因?yàn)長(zhǎng)MS瘤體細(xì)胞密集度高、核漿比例增加所致水分子自由擴(kuò)散受限[17]。因此在定量分析中LMS的mADC值低于ALM。EER可反映早期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度變化，而MCER則與腫瘤峰值信號(hào)強(qiáng)度有關(guān)，二者均能夠了解病灶強(qiáng)化程度的動(dòng)態(tài)變化，從而為腫瘤血供狀態(tài)的評(píng)估提供參考[18]。此次研究組間對(duì)比結(jié)果顯示，LMS的EER、MCER均高于ALM，說(shuō)明出LMS有著更高的早期強(qiáng)化信號(hào)及峰值信號(hào)，其機(jī)制考慮為：LMS有著更高的血管密度，瘤體內(nèi)部及周?chē)嬖诖罅啃律埽交±w維缺乏，均造成局部血流阻力較小，進(jìn)而導(dǎo)致較高的早期強(qiáng)化程度與較快的強(qiáng)化速度。

通過(guò)上述分析，可以發(fā)現(xiàn)，LMS與ALM在MRI定性特點(diǎn)、定量參數(shù)方面均存在一定差別。此次研究也存在一定局限性，LMS僅為子宮肉瘤的一種類(lèi)型，全面掌握子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、子宮癌肉瘤等多種類(lèi)型子宮肉瘤與ALM的鑒別診斷思路，也是降低臨床誤診率的關(guān)鍵。