有晶體眼后房型人工晶體植入與飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)矯正高度近視效果和并發(fā)癥比較

李麗 張青蔚 李靖

首都醫(yī)科大學(xué)附屬同仁醫(yī)院眼科，北京 100730

屈光度超過(guò)-6 D即為高度近視，據(jù)報(bào)道，我國(guó)大學(xué)生近視患病率達(dá)95.5%，其中高度近視占比為19.5%[1]。高度近視患者佩戴角膜接觸鏡易導(dǎo)致干眼、潛在角膜炎等多種并發(fā)癥，而高度數(shù)框架眼鏡既厚重又會(huì)影響視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，無(wú)法滿足患者視覺(jué)需求[2]。因此，近年來(lái)越來(lái)越多的高度近視患者傾向于接受屈光手術(shù)矯正。屈光手術(shù)有角膜屈光和人工晶體植入兩個(gè)方向[3]，此次研究就近年出現(xiàn)的的飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)（SMILE）與有晶體眼后房型人工晶體（ICL）植入進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

研究方案經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，屈光度穩(wěn)定≥2年，軟性/硬性角膜接觸鏡停戴≥2周/1個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月內(nèi)有影響淚液分泌、淚膜穩(wěn)定性藥物使用史，合并其他眼部疾病或合并全身結(jié)締組織病、自身免疫性疾病[4]。征得患者知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)字表法將2016年8月至2017年8月接受手術(shù)矯正的74例高度近視患者分別納入ICL組（37例65眼）及SMILE組（37例69眼），ICL組男16例，女21例，年齡（25.26±2.11）歲，近視力（1.16±0.15）logMAR，等效球鏡（-8.26±1.35）D；SMILE組男17例，女20例，年齡（24.93±2.26）歲，近視力（1.10±0.17）logMAR，等效球鏡（-8.11±1.47）D。2組患者性別、年齡、近視力等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 ICL植入

術(shù)前1周于術(shù)眼周邊虹膜11點(diǎn)處、1點(diǎn)處激光打孔，孔直徑0.5 mm；登入ICL晶體定制網(wǎng)站測(cè)算人工晶體度數(shù)及型號(hào)[5]。術(shù)前行表面麻醉，于顳側(cè)透明角膜作一切口，寬度約為3 mm，將ICL注射器頭置入切口隧道內(nèi)，緩慢推進(jìn)，確定定位孔位于右前端，使用特制晶體調(diào)位鉤將人工晶體四角推至虹膜后睫狀溝內(nèi)，確保ICL位于虹膜、晶體之間。調(diào)整ICL中心，前房置換，確認(rèn)ICL光學(xué)中心，水密切口。術(shù)后常規(guī)處理。

1.3 SMILE

使用Visumax飛秒激光系統(tǒng)（德國(guó)Carl Zeiss Meditec公司），患者取仰臥位，以具有弧度的與角膜對(duì)接的接觸鏡片壓平眼睛，將患眼瞳孔中心校準(zhǔn)為治療區(qū)域中心。確認(rèn)對(duì)接、校準(zhǔn)無(wú)誤后，借助負(fù)壓吸引固定眼球，制作飛秒激光基質(zhì)內(nèi)微透鏡[6]。飛秒激光切削完畢后，關(guān)閉負(fù)壓吸引，取下角膜接觸鏡片，于顯微鏡下鈍性分離透鏡上下表面，通過(guò)周邊小切口取出基質(zhì)內(nèi)透鏡。術(shù)畢以平衡鹽溶液沖洗角膜、抗生素點(diǎn)眼、硬質(zhì)眼罩包眼。

1.4 觀察指標(biāo)分析

1.4.1 矯正效果觀察 于術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行復(fù)查，選取術(shù)后1年視力、對(duì)比敏感度變化指標(biāo)進(jìn)行比較。對(duì)比敏感度分別于明環(huán)境/暗環(huán)境無(wú)眩光條件下不同空間頻率段（1.5、3、6、12、18 cpd）測(cè)定[5]。

1.4.2 矯正安全性觀察 記錄術(shù)后并發(fā)癥，以術(shù)后最佳矯正視力/術(shù)前最佳矯正視力×100計(jì)算安全性指數(shù)，于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，使用KeratoGraph眼表綜合分析系統(tǒng)檢查患者非侵襲淚膜破裂時(shí)間（NIBUT）、淚河高度變化，觀察矯正方法對(duì)眼表及淚膜的影響。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0，計(jì)數(shù)資料、計(jì)量資料符合正態(tài)分布，分別采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后ICL組術(shù)后2例眼壓升高，經(jīng)處理后恢復(fù)正常。2組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的干眼癥狀，但均于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。2組患者術(shù)后1個(gè)月NIBUT、淚河高度均較術(shù)前下降，并于術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者淚膜破裂時(shí)間、淚河高度變化比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與術(shù)后1個(gè)月比較，#P＜0.05

指標(biāo) ICL組（n=65）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月首次 NIBUT（s） 9.61±1.08 6.92±1.77* 9.53±1.19#平均NIBUT（s） 11.35±1.74 8.52±1.66* 10.65±1.43#淚河高度（mm） 0.82±0.11 0.40±0.09* 0.75±0.09#指標(biāo) SMILE組（n=69）術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月首次 NIBUT（s） 9.58±0.99 7.04±1.63* 9.60±1.08#平均NIBUT（s） 10.71±1.63 9.05±1.71* 10.52±1.33#淚河高度（mm） 0.79±0.08 0.41±0.08* 0.74±0.06#

術(shù)后1年，SMILE組3例5眼失訪。ICL組安全性指數(shù)為（108.83±16.45），與 SMILE 組的（101.63±12.97）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。2組患者術(shù)后1年裸眼視力、最佳矯正視力均較術(shù)前提高，ICL術(shù)后1年裸眼視力、最佳矯正視力優(yōu)于SMILE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者視力變化比較（logMAR，）

表2 2組患者視力變化比較（logMAR，）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與ICL組同時(shí)期比較，#P＜0.05

指標(biāo) ICL組（n=65） SMILE組（n=64）術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年裸眼視力 1.05±0.23 -0.17±0.03* 1.04±0.24 -0.10±0.02*#最佳矯正視力 -0.16±0.04 -0.22±0.05* -0.17±0.03 -0.11±0.01*#

ICL組術(shù)后1年明光無(wú)眩光條件下，6 cpd、12 cpd空間頻率段對(duì)比敏感度較術(shù)前升高；SMILE組術(shù)后1年明光無(wú)眩光條件下，1.5 cpd、3 cpd空間頻率段對(duì)比敏感度較術(shù)前下降；術(shù)后1年暗光無(wú)眩光條件下，ICL組各空間頻率段對(duì)比敏感度均高于SMILE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組患者對(duì)比敏感度變化比較（）

表3 2組患者對(duì)比敏感度變化比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與ICL組同時(shí)期比較，#P＜0.05

ICL組（n=65） SMILE組（n=64）術(shù)前 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后1年明光無(wú)眩光光線狀態(tài)空間頻率1.5 cpd 51.55±11.31 53.26±12.08 51.36±11.29 39.31±6.30*#3 cpd 99.91±22.03 100.05±19.47 101.34±19.58 74.31±23.22*#6 cpd 61.15±10.34 81.46±17.51* 61.29±9.97 55.26±9.91#12 cpd 20.62±6.33 30.38±9.25* 20.35±6.48 20.35±6.04 18 cpd 4.71±0.89 6.71±1.02 4.66±0.85 5.42±0.99暗光無(wú)眩光1.5 cpd -- 63.25±9.81 -- 28.23±9.14#3 cpd -- 100.26±19.71 -- 56.31±10.06#6 cpd -- 50.82±13.26 -- 32.05±6.22#12 cpd -- 14.86±4.33 -- 13.39±3.31#18 cpd -- 4.61±0.99 -- 1.52±0.37#

3 討論

高度近視可導(dǎo)致眼軸增長(zhǎng)、眼球擴(kuò)張、眼底視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜萎縮等一系列嚴(yán)重?fù)p害眼部視覺(jué)功能的并發(fā)癥，甚至有失明風(fēng)險(xiǎn)，如何為高度近視患者提供能滿足其視覺(jué)需求的矯治方法，是眼科臨床的熱點(diǎn)問(wèn)題[7-8]。

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK）是既往角膜屈光術(shù)的常用術(shù)式[9]。SMILE術(shù)的出現(xiàn)，使微切口角膜屈光手術(shù)成為可能。作為一種新型角膜屈光手術(shù)方式，SMILE術(shù)無(wú)需制作角膜瓣，具有微創(chuàng)、對(duì)角膜神經(jīng)損傷小、能夠保持角膜自然生理狀態(tài)、術(shù)后反應(yīng)輕等特點(diǎn)[10]。ICL植入術(shù)的問(wèn)世，進(jìn)一步拓寬了屈光手術(shù)的適應(yīng)人群，使超高度近視、角膜偏薄，甚至部分圓錐角膜的患者也可自屈光手術(shù)中獲益[11]。本研究中ICL組術(shù)后1年裸眼視力、最佳矯正視力改善更為明顯，ICL并不會(huì)對(duì)角膜自身生理結(jié)構(gòu)造成影響，而是將縮小版鏡片植入眼球，能夠保留人眼調(diào)節(jié)能力，從而得到更為理想的視覺(jué)質(zhì)量[12]。

對(duì)比敏感度是評(píng)價(jià)近視患者屈光手術(shù)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的重要指標(biāo)，多數(shù)患者經(jīng)屈光不正手術(shù)矯正后，雖然可獲得較為理想的裸眼視力，但常訴眩光、視物模糊、夜間視物有光暈等不適感，其原因與患者對(duì)比敏感度下降有關(guān)[13-14]。本研究中，SMILE組較ICL組術(shù)后1年對(duì)比敏感度下降更為明顯，其原因考慮與SMILE術(shù)中角膜基質(zhì)層形狀改變明顯所致角膜頂部光學(xué)性質(zhì)變化有關(guān)[15]，同時(shí)，角膜切削區(qū)與非切削區(qū)屈光度像差較大，引入光線常發(fā)生折射，也會(huì)造成像差增加、對(duì)比敏感度下降。而ICL植入能夠保留角膜的完整性，矯正屈光不正，且人工晶體使視網(wǎng)膜成像放大，甚至可以在一定程度上改善患者明光無(wú)眩光條件下對(duì)比敏感度[16]。

本研究2組患者均出現(xiàn)不同程度干眼癥狀，但未見(jiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，與已有報(bào)道具有一致性[17]。眼瞼空間增加可造成淚膜穩(wěn)定性下降，進(jìn)而造成干眼[18]。2組患者術(shù)后1個(gè)月NIBUT、淚河高度均較術(shù)前下降，說(shuō)明ICL植入與SMILE均會(huì)在早期影響淚膜穩(wěn)定性，隨著時(shí)間的推移，其NIBUT、淚河高度恢復(fù)至術(shù)前水平且患者干眼癥狀逐漸消失，說(shuō)明2種矯正方法安全性值得肯定。

綜上所述，ICL植入與SMILE矯正高度近視的安全性均較佳，前者由于無(wú)需進(jìn)行角膜切削，在改善患者視力、對(duì)比敏感度的作用更為理想。