不同手術(shù)體位在腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用及效果研究

黃麗娟

【摘要】 目的：研究不同手術(shù)體位在腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用及效果。方法：研究對(duì)象選取筆者所在醫(yī)院2015年5月-2017年3月收治的行甲狀腺切除手術(shù)患者61例，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組（30例）和觀察組（31例）。對(duì)照組采用常規(guī)仰臥位，觀察組采用腔鏡截石位，比較兩組的體位在手術(shù)中的擺放時(shí)間與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中安全管理情況及術(shù)后患者舒適度。結(jié)果：觀察組的手術(shù)體位擺放時(shí)間（70.35±10.23）s和手術(shù)時(shí)間（64.21±12.39）min，均明顯短于對(duì)照組患者的（130.85±10.93）s、（82.56±17.92）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)中不良事件發(fā)生率（0）明顯低于對(duì)照組患者（13.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.42，P=0.04）；觀察組術(shù)后12、24 h舒適度評(píng)分（3.36±0.57、4.12±0.48）分，明顯高于對(duì)照組患者的（2.33±0.71、3.65±0.32）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后48 h舒適度評(píng)分（4.48±0.35）分，與對(duì)照組的（4.32±0.41）分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：應(yīng)用截石位行腔鏡甲狀腺切除術(shù)較傳統(tǒng)體位能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高患者舒適度，且利于術(shù)者操作，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)體位； 截石位； 腔鏡； 甲狀腺切除術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.20.075 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）20-0-03

機(jī)體因免疫力降低、炎癥反應(yīng)或甲狀腺退行性變等原因，可導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)形成腫塊；腫塊伴隨吞咽在甲狀腺內(nèi)上下活動(dòng)并可捫及，稱(chēng)之為甲狀腺結(jié)節(jié)[1]。臨床常見(jiàn)為單發(fā)型結(jié)節(jié)，好發(fā)于青年女性，時(shí)間越長(zhǎng)結(jié)節(jié)增大，如不及時(shí)切除會(huì)壓迫氣管、神經(jīng)及靜脈，引起呼吸困難、窒息、頭頸部血流回流不通等，從而影響患者生活、工作，長(zhǎng)久不治則可能發(fā)生癌變威脅生命安全[2]。手術(shù)切除甲狀腺結(jié)節(jié)是目前主要的治療方式，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)安全有效，但手術(shù)切口較大且瘢痕嚴(yán)重影響患者美容效果，而腔鏡甲狀腺手術(shù)疼痛少、恢復(fù)塊，且美容效果較傳統(tǒng)手術(shù)更優(yōu)，并發(fā)癥無(wú)明顯差異，因此經(jīng)胸部入路的腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用至臨床。有研究指出，在腔鏡手術(shù)時(shí)，患者不同的體位可能影響術(shù)者的操作及手術(shù)時(shí)間[3]。因此本筆者就研究不同手術(shù)體位在腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的應(yīng)用及效果展開(kāi)分析，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取筆者所在醫(yī)院2015年5月-2017年3月收治的行甲狀腺切除手術(shù)患者61例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲/血清檢測(cè)等檢查證實(shí)；（2）均符合腔鏡甲狀腺切除術(shù)指證[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎肺等器官組織疾病；（2）有頸部手術(shù)史；（3）合并精神病史或癲癇患者。均自愿參加并簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組（30例）和觀察組（31例）。對(duì)照組男9例，女21例，年齡21～55歲，平均（31.51±4.32）歲，體重49～78 kg，平均 （58.35±4.84）kg；觀察組男6例，女25例，年齡19～53歲，平均（32.64±5.18）歲，體重52～74 kg，平均（56.12±5.74）kg，兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2 方法

擺放兩組患者體位時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵從體位擺放的原則和注意事項(xiàng)：（1）擺放時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拉、扯患者；（2）確?；颊甙踩孢m；（3）注意保護(hù)患者隱私并注意保暖；（4）保護(hù)受壓部位，防止出現(xiàn)并發(fā)癥；（5）擺放過(guò)程密切觀察患者生命體征。

兩組患者均接受氣管插管-靜吸復(fù)合全麻，觀察組經(jīng)麻醉后取垂頭平臥位，將患者頭后仰并拉伸頸部，在枕部墊頭圈、肩背部墊軟枕，保持頭高角低約30°以減少頸部供血，患者雙手自然放于身體兩側(cè)并固定注意保暖；對(duì)照組經(jīng)麻醉后取仰臥位，雙腳固定在兩個(gè)腳架，兩腿夾角約90°～120°，腳架與手術(shù)床約呈120°，保持頭低腳高的截石位，雙手自然置于體側(cè)并固定，注意患者保暖。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間和體位擺放時(shí)間；（2）比較兩組患者術(shù)中呼吸道管道、動(dòng)脈導(dǎo)管及心電極片與電片是否脫離等安全管理情況；（3）比較兩組患者術(shù)后12、24、48 h的舒適度。

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

采用BCS舒適評(píng)分表來(lái)評(píng)價(jià)患者術(shù)后舒適度：BCS評(píng)分共0～4分5個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，0分為持續(xù)疼痛不適；1分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛劇烈；2分為安靜平臥時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)無(wú)痛，咳嗽時(shí)輕微疼痛；4分為咳嗽亦無(wú)痛，由患者自評(píng)，分?jǐn)?shù)越高表示患者越舒適[5]；術(shù)中安全管理情況通過(guò)麻醉后患者氣管插管、線路等是否脫落判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均由SPSS 21.0分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間和體位擺放時(shí)間

觀察組的手術(shù)體位擺放時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)中安全管理情況比較

觀察組術(shù)中不良事件發(fā)生率（0%）明顯低于對(duì)照組患者（13.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.42，P=0.04），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后舒適度比較

觀察組術(shù)后12、24 h舒適度評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者（P<0.05），術(shù)后48 h舒適度評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

手術(shù)體位是指患者在手術(shù)過(guò)程中的體位，由手術(shù)醫(yī)師和巡回護(hù)士共同擺放，手術(shù)體位的方式由手術(shù)方式和手術(shù)部位決定，共由患者的體位、體位架（墊）的正確使用及手術(shù)床的操縱三個(gè)部分組成[6]。正確擺放的手術(shù)體位應(yīng)能保證患者的舒適與安全、順應(yīng)患者的呼吸與循環(huán)系統(tǒng)、防止肢體、神經(jīng)意外損傷等，同時(shí)能充分顯露手術(shù)視野以供術(shù)者操作并保護(hù)患者的隱私。

腔鏡甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)要求手術(shù)視野暴露充分，因此擺放傳統(tǒng)仰臥手術(shù)體位時(shí)，需將患者頭部后仰，同時(shí)向后拉伸頸部以利于顯露視野，并在頭部、肩背部墊相應(yīng)適合的體位墊以固定患者。且患者麻醉后擺放需多人同時(shí)合作，耗時(shí)時(shí)間較長(zhǎng)，擺放過(guò)程中需要擺動(dòng)頭部、頸部，容易出現(xiàn)呼吸道管道、動(dòng)脈導(dǎo)管脫離等意外情況發(fā)生[7]。研究證實(shí)，由于患者對(duì)體位不適應(yīng)、被動(dòng)頭高腳低壓迫頸部、腰部等肌肉原因，容易造成甲狀腺手術(shù)體位綜合征，表現(xiàn)為術(shù)中患者呼吸困難、血壓升高導(dǎo)致不適與躁動(dòng)、術(shù)后頭頸部肌肉酸脹疼痛、惡心嘔吐等[8]。截石位則是通過(guò)多功能手術(shù)床將患者雙腿固定在腳架，過(guò)程中不需要再擺動(dòng)患者的頭頸部，大大減少了擺放時(shí)間且難度較低，由于患者平行躺于手術(shù)床，因此不會(huì)擠壓和刺激頸部、腰部等部位肌肉而造成肌肉酸痛，進(jìn)一步減少了并發(fā)甲狀腺手術(shù)體位綜合征的發(fā)生率，更符合安全舒適的體位擺放原則[9-10]。手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者可站于截石體位患者雙腿之間進(jìn)行手術(shù)，較站于傳統(tǒng)體位患側(cè)，能夠直接面對(duì)手術(shù)腔鏡，保證術(shù)中無(wú)視野盲區(qū)且操作更為方便準(zhǔn)確，術(shù)者操作時(shí)雙手亦相對(duì)更加協(xié)調(diào)，有利于減少手術(shù)時(shí)間同時(shí)減輕對(duì)患者的損傷，利于患者傷口愈合。同時(shí)腔鏡甲狀腺切除術(shù)是借助CO2建立氣腔而進(jìn)行手術(shù)，而研究表明，患者腹腔長(zhǎng)時(shí)間CO2充氣可能造成氣體栓塞、呼吸性酸中毒與高碳酸血癥等氣腹并發(fā)癥，因此縮短手術(shù)時(shí)間亦有利于減少或避免氣腹并發(fā)癥[11]。此外沈秋月[12]研究結(jié)果顯示，由傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)改良的體位更適應(yīng)于腔鏡甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間明顯縮短且患者安全舒適，建議在臨床上推廣。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)體位擺放時(shí)間和手術(shù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，表明截石位在術(shù)中利于術(shù)者擺放且體位暴露充分便于操作；觀察組術(shù)中不良事件發(fā)生率（0%）明顯低于對(duì)照組（13.33%），表明截石位在術(shù)中安全效果良好，無(wú)呼吸道管道、動(dòng)脈導(dǎo)管脫離等意外發(fā)生；觀察組術(shù)后12、24 h舒適度評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者，術(shù)后48 h舒適度評(píng)分與對(duì)照組無(wú)明顯差異，表明截石位應(yīng)用于腔鏡甲狀腺切除術(shù)能夠保證患者舒適安全，同時(shí)術(shù)后24 h內(nèi)患者較傳統(tǒng)體位更為舒適。

綜上所述，應(yīng)用截石位行腔鏡甲狀腺切除術(shù)較傳統(tǒng)體位有利于術(shù)者操作，能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，從而減少或避免甲狀腺手術(shù)體位綜合征，保證患者術(shù)中、術(shù)后舒適安全，值得推廣。

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（收稿日期：2018-02-09）