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    應(yīng)用便攜式超聲心輸出量監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測新生兒膿毒癥的臨床價值

    2018-10-31 03:35:16羅吉平陳啟雄葉曉敏
    心肺血管病雜志 2018年8期
    關(guān)鍵詞:輸出量毒血癥膿毒癥

    羅吉平 陳啟雄 熊 雯 葉曉敏

    新生兒膿毒血癥(neonatal sepsis), 是根據(jù)2005年,國際兒科膿毒癥共識會議組成成員提出的定義及概念,是化膿性細(xì)菌通過血流擴(kuò)散至機(jī)體各器官并產(chǎn)生化膿性病灶[1]。 新生兒膿毒血癥是導(dǎo)致發(fā)展中國家新生兒高發(fā)病率和病死率的主要原因[2],存活下來的患兒大部分會有后遺癥[3]。膿毒血癥的臨床表現(xiàn)呈多樣性[4],在大多數(shù)的研究當(dāng)中包括體溫異常、呼吸窘迫、循環(huán)異常、神經(jīng)系統(tǒng)異常等多系統(tǒng)感染中毒受累表現(xiàn)[5],嚴(yán)重病例有頑固性休克、凝血功能障礙,短期內(nèi)出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官衰竭,甚至死亡。其中循環(huán)改變在膿毒血癥早期其他臨床表現(xiàn)不是很明顯的時候就能通過心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測到,如心率、血管充盈時間異常等[6],而且心臟也是膿毒癥最容易危及到的器官。因此加強(qiáng)對膿毒血癥新生兒的心功能監(jiān)護(hù)對臨床上新生兒膿毒血癥的診斷和治療有著重要意義。

    便攜式超聲心輸出量監(jiān)護(hù)儀(ultrasonic cardiac output monitor,USCOM) 是一種新型的心輸出量檢測儀器,具有快速、準(zhǔn)確等特點[7]。因此我們嘗試將USCOM應(yīng)用到對膿毒癥新生兒心功能的動態(tài)監(jiān)測中,全面了解新生兒新功能早期變化情況,為臨床上膿毒血癥新生兒心功能的改變以及治療干預(yù)提供新的依據(jù)。

    資料與方法

    1. 研究對象 選取我院2015年1月至2017年1月,收治的75例膿毒癥新生兒作為觀察組,其中男性49例,女性26例,年齡1~25d,平均(5.33±1.15)d;膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合膿毒癥共識會議的標(biāo)準(zhǔn)[1]。對照組我們選取了同一住院時期診斷為感染性肺炎的新生兒75例,其中男性50例,女性25例,年齡1~27d,平均(5.85±1.26)d,感染性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)我國《兒科學(xué)》中的新生兒感染性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

    2. 研究方法 治療前和末次治療后利用USCOM(Pty Ltd,Coifs Har—bour,NSW,Australia)采集患兒的主動脈峰流速(aortic peak velocity,Vpk)、心率(heartrate,HR)、每搏輸出量指數(shù)(stroke volume index,SVI)、外周血管阻力(systemic vascular resistance,SVR)等主要心臟功能指標(biāo)。肺炎對照組主要采用一般的抗感染治療,而膿毒癥觀察組則在對照組的一般治療基礎(chǔ)上根據(jù)UNSCOM檢測的結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的使用如血管活性藥物或者調(diào)整液體量等治療。膿毒癥患兒的治療時間為14~28d。

    3.統(tǒng)計學(xué)分析 采用Graphd Prism 6.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較使用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié) 果

    1. 患兒基本情況 觀察組和對照組患兒在年齡、性別等基本情況方面無差異。

    2. 治療前觀察組和對照組各項心功能指標(biāo)比較 分析治療前對照組和觀察組患兒我們發(fā)現(xiàn),觀察組中有69例患兒均存在心功能異常,發(fā)生率為92%;而對照組患兒的心功能指標(biāo)幾乎均正常。與對照組相比,觀察組患兒的Vpk,SVI,CI和FTc顯著低降低(P<0.025),而HR和SVR則明顯上升(P<0.025,表1)。

    表1 治療前兩組各項心功能指標(biāo)比較

    3.治療前后觀察組各項心功能指標(biāo)變化 針對觀察組各項心功能指標(biāo)對觀察組進(jìn)行相應(yīng)治療,治療周期為14~28d不等。分析末次檢查結(jié)果,與治療前相比,觀察組經(jīng)過有效治療后,Vpk,SVI, CI,和FTc有了明顯的提高(P<0.025),而HR和SVR明顯下降(P<0.025),提示患兒的心功能有了顯著改善,具體數(shù)值見表2。

    表2 觀察組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)變化比較

    討 論

    新生兒膿毒癥是導(dǎo)致臨床上新生兒死亡的主要原因之一,近年來該病呈逐年上升的趨勢[9-10]。由于新生兒的循環(huán)系統(tǒng)發(fā)育還不完整,膿毒癥會嚴(yán)重影響其血液循環(huán),誘發(fā)心臟病變[11-13]。此外膿毒癥還會對心肌造成嚴(yán)重?fù)p傷,如氧化應(yīng)激損害心肌細(xì)胞、心肌細(xì)胞能量代謝障礙、鈣穩(wěn)態(tài)異常以及心肌細(xì)胞凋亡和腎上腺素受體異常等[14-15]。由于新生兒膿毒癥所引起的心功能異常在早期就能通過心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測到異常信號,因此早期對膿毒癥患兒的心功能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測并進(jìn)行相應(yīng)地干預(yù),有助于預(yù)防患兒的心功能進(jìn)一步障礙以及循環(huán)系統(tǒng)衰竭的發(fā)生,同時也對指導(dǎo)治療有重要意義。

    USCOM作為一種新型的無創(chuàng)的心功能監(jiān)測儀,可實時連續(xù)監(jiān)測患兒的心臟泵功能及整體循環(huán)狀態(tài)[16]。與傳統(tǒng)的超聲檢查儀器相比,該儀器不但體型輕巧,且能夠?qū)崿F(xiàn)快速、實時不間斷的患兒床旁連續(xù)監(jiān)測,因此將其運用在新生兒膿毒癥心功能的監(jiān)測中尤為有優(yōu)勢,而且其監(jiān)測心功能的結(jié)果可靠,這一點無論是國內(nèi)還是國外均有報道[17]。

    因此在本研究中,我們利用USCOM來監(jiān)測膿毒癥新生兒的心功能,結(jié)果顯示,觀察組患兒有69例出現(xiàn)了心功能異常,其中CO、CI、Vpk和SV顯著低于對照組,而HR和SVR則顯著升高。分析其原因,新生兒膿毒癥由于細(xì)菌毒素的作用使得患兒免疫調(diào)節(jié)紊亂、且各種因素引起心肌功能損傷,使得心肌的收縮不全,左右心室的收縮功能也受到影響[18]。同時在膿毒癥發(fā)病過程中,由于炎癥引起患兒血管內(nèi)皮損傷、血管擴(kuò)張以及血管內(nèi)有效容量減少,從而使得HR代償性地升高,而Vpk、SVI、CI和FTc下降[19]。除了直接影響心血管之外,膿毒血癥還會影響肺血管,包括造成肺血管阻力升高和肺動脈壓升高,而新生兒為了代償會使得SVR升高[20]。在根據(jù)2009年發(fā)布的《兒童和新生兒膿毒性休克血液動力學(xué)支持臨床實踐指南》(修訂版)[21]進(jìn)行及時的液體復(fù)蘇、正性肌力藥物、血管活性藥物等多種措施改善循環(huán)狀態(tài)后,觀察組患兒的Vpk,SVI, CI,和FTc較治療前有了明顯升高,而HR和SVR則顯著下降,說明患兒的心功能得到了顯著地改善。

    總之,在本研究中,我們利用USCOM對膿毒癥的新生兒進(jìn)行了心功能監(jiān)測,使我們實時掌握膿毒癥新生兒的各項心功能指標(biāo)以及循環(huán)系統(tǒng)的變化情況,并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行指導(dǎo)治療,有效改善了患兒的心功能。因此我們的研究提示在新生兒膿毒癥的治療過程中,使用USCOM實時監(jiān)測心功能有助于患兒病情的監(jiān)測并指導(dǎo)治療,這為臨床上使用床旁USCOM動態(tài)監(jiān)測膿毒癥患兒的心功能提供了依據(jù)和指導(dǎo)。

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