正常范圍同型半胱氨酸不同水平與復發(fā)性腦梗死的相關性研究

江利敏，楊佳蕾，李小剛

腦梗死是由多種原因?qū)е戮植磕X組織血液供應障礙，缺血組織區(qū)發(fā)生缺血缺氧性壞死，最終引起相應損傷區(qū)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死具有較高的死亡率和殘疾率的特點，而腦梗死的復發(fā)對患者生命健康及家庭、社會均有很大危害，因此進行腦梗死的二級預防工作顯得尤其重要[1-2]。高水平的同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是多種疾病的危險因子，更是腦梗死的獨立危險因素[3-4]，其可致血管損傷并誘發(fā)炎癥、易化動脈粥樣硬化斑塊形成、加重認知障礙、嚴重影響急性腦梗死預后并且與腦梗死復發(fā)密切相關[5-7]。目前多項研究結(jié)果提示高Hcy是影響腦梗死復發(fā)率和死亡率的關鍵因素，而Hcy水平在正常范圍內(nèi)的患者一般復發(fā)率和死亡率較低[7]。本文將探討正常高值Hcy水平與腦梗死復發(fā)的相關性，為進一步明確Hcy控制水平提供臨床研究基礎。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選取河南省中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院2015年6月-2017年6月收治的600例急性腦梗死患者為研究對象?；颊吣挲g55～75歲，平均（65±2.4）歲，其中男326例，女274例，根據(jù)發(fā)病類型分為大動脈粥樣硬化性腦梗死組（243例）、腦栓塞組（146例）、小動脈閉塞性腦梗死組（211例）。將有腦梗死病史的患者納入復發(fā)組（211例），無腦梗死病史的為初發(fā)組（389例）。抽取同期非急性腦血管病住院患者200例作為對照組，患者年齡54～73歲，平均（63±3.1）歲，其中男102例，女98例。600例研究對象與對照組患者比較，年齡、性別等一般資料的差異無統(tǒng)計學意義。

納入標準：①所有病例符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》版診斷標準[8]。②復發(fā)性腦梗死判斷標準：前次腦梗死發(fā)病后超過1個月后復發(fā)，并且在上次神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)和癥狀消失后再次出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能受損，進行頭部計算機斷層掃描或磁共振成像檢查發(fā)現(xiàn)有新的梗死灶；③所有患者均簽署知情同意書[9]。排除標準：①入選前3周內(nèi)服用過影響Hcy代謝的藥物，如茶堿、氨甲蝶呤、左旋多巴、苯妥英鈉、卡馬西平、葉酸、維生素B6、維生素B12等藥物；②合并肝腎功能不全、甲狀腺功能異常、急性感染、惡性腫瘤等可能影響Hcy水平的疾病。

1.2 方法 所有患者入院后進行血漿Hcy測定：①采血前不可食用蛋白含量高的食物；②于入院次日晨空腹抽取患者2 ml靜脈血，肝素進行抗凝，使用循環(huán)酶檢測法對血漿Hcy進行測定，試劑盒及校準物（批號11-0916，北京九強生物），羅氏全自動分析儀分析檢測指標。

1.3 Hcy參考范圍 成人≤15 μmol/L。Hcy異常：Hcy＞15 μmol/L，正常范圍Hcy高水平（高Hcy）：10 μmol/L＜Hcy＜15 μmol/L，正常范圍Hcy低水平（低Hcy）：Hcy≤10 μmol/L[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，分別使用（）和百分比（%）表示計量資料和計數(shù)資料，并分別用t檢驗和χ2檢驗進行統(tǒng)計比較。組間比較采用單因素相關分析和Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同類型腦梗死患者與對照組Hcy水平比較 大動脈粥樣硬化性腦梗死組、腦栓塞組、小動脈閉塞性腦梗死組與對照組Hcy水平分別為（16.09±7.69）μmol/L、（14.69±5.62）μmol/L、（13.80±5.26）μmol/L、（8.17±4.27）μmol/L，三組Hcy水平與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t=5.639、4.418、3.770，P＜0.001）。

2.2 初發(fā)組與復發(fā)組高Hcy患者與低Hcy患者 所占比例的比較 初發(fā)組中高Hcy患者占25.4%（99例），復發(fā)組中高Hcy患者占35.1%（74例），比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.171，P=0.013）。初發(fā)組中低Hcy患者占47.81%（186例），復發(fā)組中低Hcy患者占12.80%（27例），比較亦差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.352，P=0.006）。

2.3 各危險因素與腦梗死復發(fā)的關系 單因素分析顯示，年齡、高血壓、糖尿病、高Hcy是腦梗死復發(fā)的相關因素（表1）。多因素Logistic回歸分析顯示，高Hcy[比值比（odds ratio，OR）1.5，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.043～2.159，P=0.029]、高血壓（OR1.366，95%CI1.031～1.809，P=0.030）是腦梗死復發(fā)的獨立危險因素。

表1 影響復發(fā)性腦梗死的單因素分析

3 討論

高Hcy不僅是腦梗死發(fā)生的獨立危險因素，而且增加患者復發(fā)的概率[11]。Hcy是氨基酸半胱氨酸的同系物，是一種含硫氨基酸，可被循環(huán)至甲硫氨酸或轉(zhuǎn)硫化為吡哆醛-5-磷酸所需的胱硫醚[12]，屬于反應性血管損傷氨基酸的一種，其含量增加是誘發(fā)缺血性血管病的重要原因，在一定程度上還能引發(fā)動脈粥樣硬化、卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈硬化等心腦血管疾病。Hcy血漿水平升高可能是高半胱氨酸代謝酶特別是胱硫醚-β合酶和5，10-亞甲基四氫葉酸還原酶突變的結(jié)果。此外，Hcy代謝所需的B族維生素輔因子[包括葉酸、維生素B6（磷酸吡哆醛）和（或）維生素B12（甲基鈷胺素）]的營養(yǎng)缺乏可誘導高同型半胱氨酸血癥[13]。相關研究結(jié)果證實，Hcy增加會通過導致機體產(chǎn)生大量的超氧化物和過氧化物，減少一氧化氮的生成等機制損傷內(nèi)皮細胞，增加血栓形成的機會和出血傾向，還可通過增強環(huán)氧化物水解酶表達而減弱環(huán)氧花生四烯酸對內(nèi)皮細胞的保護作用[14-16]，同時還會導致血管平滑肌持續(xù)收縮，造成組織缺氧，導致血管壁厚度增加，誘導細胞凋亡，干擾纖溶活性。通過上述途徑，誘發(fā)動脈粥樣硬化斑塊和血栓形成，引起腦血管事件[12]。

在本研究中，復發(fā)組中高Hcy占35.1%，明顯高于初發(fā)組的25.4%，比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.171，P=0.013），初步說明高Hcy與腦梗死復發(fā)相關。在復發(fā)性腦梗死與年齡、高血壓、糖尿病、高Hcy的Logistic多元回歸分析中發(fā)現(xiàn)，高Hcy仍與腦梗死的復發(fā)密切相關，進一步證實了高Hcy是腦梗死復發(fā)的獨立危險因素。

本研究的局限性：首先，本研究的參與患者來源于河南省中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，可能因受地域所限不能代表所有卒中人群；其次，雖然采血前嚴格控制各種可能會影響Hcy水平的因素，但是實驗結(jié)果可能仍存在一定的偏差。

綜上所述，血漿Hcy水平在腦梗死初發(fā)組及復發(fā)組間存在差異，高Hcy是腦梗死復發(fā)的獨立危險因素，有效控制腦梗死患者Hcy在正常范圍內(nèi)，對于降低腦梗死復發(fā)率和致殘率具有非常重要的意義。