社區(qū)水平的多學(xué)科綜合管理對腦梗死患者二級預(yù)防效果研究

王文科，王志強，袁偉紅，于彥，趙琳，王穎，柳德元，鹿月惠

中國國家卒中登記數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中在發(fā)病后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)率為12.9%，6個月為16%，12個月為17.7%[1]，這說明患者出院后回到社區(qū)復(fù)發(fā)率較高，還存在康復(fù)問題以及卒中后抑郁等精神科問題，而對于癱瘓臥床的患者，還存在繁重的護理問題，因此，社區(qū)腦梗死患者的管理涉及多學(xué)科。然而，關(guān)于腦梗死患者出院后接續(xù)的多學(xué)科管理研究尚未見報道。本研究的目的是探討出院后的恢復(fù)期腦梗死患者多學(xué)科綜合管理對二級預(yù)防的效果以及不同層級醫(yī)院醫(yī)療對接的重要性。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年10月-2017年6月從神經(jīng)內(nèi)科病房出院回社區(qū)的腦梗死患者作為研究對象。入選標準：（1）18歲以上的常住人口。（2）符合急性腦梗死的診斷標準[2]：①急性起?。虎诰衷钌窠?jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀或體征持續(xù)時間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時），或持續(xù)24 h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時）；④排除非血管性病因；⑤計算機斷層掃描/磁共振成像檢查排除腦出血。（3）首次或再發(fā)的大動脈粥樣硬化性腦梗死患者，發(fā)病時間≤1個月。（4）神志清楚，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分為1～20分，患者能配合做康復(fù)訓(xùn)練和精神狀態(tài)評估。（5）患者在家中有家屬陪同和照顧，并且患者和家屬同意參加該項目。排除標準：（1）有嚴重的臟器功能衰竭；（2）患者不同意做康復(fù)訓(xùn)練和拒絕精神狀態(tài)評估；（3）出血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者；（4）腦梗死發(fā)?。?個月；（5）患者已參加其他科研項目；（6）除了大動脈粥樣硬化性腦梗死以外的其他缺血性卒中類型。共招募腦梗死患者172例，其中男114例，女58例，中位年齡66歲，有高血壓病史125例，糖尿病史60例，血脂異常史20例，吸煙史59例，飲酒史35例，有腦梗死病史46例，有卒中家族史8例。

1.2 研究方法 采用隨機對照的研究方法，將172例患者按照隨機數(shù)字方法分入管理組（90例）和對照組（82例）。對管理組給予多學(xué)科綜合管理的方法進行全方位管理，對照組按照出院醫(yī)囑執(zhí)行，不做特殊管理。隨訪時間為6個月。

1.3 多學(xué)科綜合管理方法 （1）強化二級預(yù)防措施：由神經(jīng)科醫(yī)師給予管理組強化二級預(yù)防措施，包括持續(xù)不間斷的抗血小板和他汀治療以及各種危險因素的控制達標[3]，每半月電話隨訪1次，重點是詢問并督促持續(xù)服用各種二級預(yù)防藥物以及服藥后是否出現(xiàn)相關(guān)的不適；每3個月復(fù)查一次常規(guī)生化檢驗，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶及肌酸磷酸激酶，記錄復(fù)發(fā)或全因死亡等。（2）出院患者家庭康復(fù)干預(yù)措施：根據(jù)文獻[4]制定家庭干預(yù)康復(fù)措施，由神經(jīng)科的康復(fù)師負責(zé)對管理組患者及家屬或主要照顧者給予常用的家庭康復(fù)培訓(xùn)，康復(fù)治療每次45 min，1次／天，每周5～6次。具體的康復(fù)內(nèi)容包括：①上、下肢功能訓(xùn)練；②手功能訓(xùn)練；③日常生活活動能力（activities of daily living，ADL）訓(xùn)練；④語言訓(xùn)練；⑤簡單的輔助器具使用訓(xùn)練；⑥患者及主要照顧者心理調(diào)節(jié)。具體內(nèi)容需要介紹，每月電話隨訪1次，了解患者的家庭康復(fù)現(xiàn)況、存在的問題，及時解答家屬提出的問題，并對家屬做再培訓(xùn)。每3個月做一次NIHSS評分和Barthel指數(shù)評分。（3）精神科干預(yù)措施：根據(jù)《卒中后抑郁臨床實踐的中國專家共識》制定精神科干預(yù)措施[5]，精神科醫(yī)師給予管理組抑郁狀態(tài)篩查，對于有抑郁的患者[漢密爾頓抑郁量表（Hamilton rating scale for depression，HRSD）評分≥17分]，培訓(xùn)家屬簡單的家庭心理治療方法，同時，給予五羥色胺再攝取抑制劑類藥物治療，在抑郁癥狀緩解后繼續(xù)服藥治療4～6個月，每3個月做一次HRSD測查。（4）健康教育措施：由課題組的護士來完成此項工作。給予管理組患者及家屬相應(yīng)的健康教育，包括安全用藥常識、腦血管病基本知識和康復(fù)知識等，每個月電話隨訪一次，了解患者及家屬對上述知識的掌握情況，并解答相關(guān)問題，在3個月來院復(fù)查時，再次對患者及家屬做一次全面的上述健康教育培訓(xùn)。在第一次健康教育培訓(xùn)前給予問卷調(diào)查，6個月后再次給予問卷調(diào)查。

1.4 觀察指標 主要觀察指標：腦梗死的復(fù)發(fā)率（腦梗死復(fù)發(fā)的診斷標準：入組患者在6個月的隨訪中，由于突發(fā)新的神經(jīng)功能缺損并經(jīng)過磁共振彌散加權(quán)成像明確診斷為腦梗死）。其他觀察指標：他汀治療率和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）達標率，抗血小板治療率，高血壓治療率（依據(jù)每次電話隨訪和來院復(fù)查時詢問的服藥情況來確定，將規(guī)律服藥人數(shù)除以高血壓總?cè)藬?shù)得出高血壓治療率）和血壓控制率（將血壓達到治療目標的人數(shù)除以高血壓總?cè)藬?shù)得出血壓控制率），糖尿病治療率和血糖達標率（計算方法與高血壓的類似），NIHSS評分和Barthel指數(shù)評分，卒中后抑郁（HRSD評分≥17分）的比例，健康教育相關(guān)內(nèi)容的知曉率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）進行描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）描述，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）表示，組間比較采用獨立樣本χ2檢驗。以雙尾P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組一般資料比較

表2 管理組和對照組他汀治療率和LDL-C達標率比較

2 結(jié)果

2.1 管理組和對照組一般資料比較 管理組和對照組患者在性別、年齡、既往病史（高血壓、糖尿病、血脂異常、腦梗死等）、卒中家族史、不良嗜好（吸煙、飲酒）等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

2.2 管理組和對照組腦梗死復(fù)發(fā)率的比較 管理組有12例患者腦梗死復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率13.3%，對照組有17例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率20.7%，兩組間腦梗死復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.675，P=0.196）。

2.3 隨訪3～6個月各項觀察指標變化情況

2.3.1 管理組和對照組他汀治療率和LDL-C達標率比較 兩組3個月時他汀治療率和LDL-C達標率的差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），6個月時差異顯著（P=0.001）（表2）。

2.3.2 管理組和對照組抗血小板治療率的比較管理組隨訪3個月和6個月時抗血小板治療率略有下降，均為95.6%（86/90）；而對照組則下降顯著，分別為48.8%（40/82）、31.7%（26/82）。兩組隨訪3個月和6個月時抗血小板治療率比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=47.917、77.004，P＜0.001）。

2.3.3 管理組和對照組高血壓治療率和血壓控制率比較 在125例有高血壓病史的患者中，管理組占67例，對照組占58例。在隨訪3個月和6個月時，高血壓治療率和血壓控制率組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.3.4 管理組和對照組糖尿病治療率和血糖達標率比較 在60例有糖尿病史的患者中，管理組和對照組各占30例。在隨訪3個月和6個月時，糖尿病治療率和血糖達標率組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

2.3.5 管理組和對照組NIHSS評分和中度以上功能障礙的比較 根據(jù)Barthel指數(shù)記分將日常生活活動能力分成良、中、差三級。＞60分為良，有輕度功能障礙，能獨立完成部分日?；顒?，需要部分幫助；60～41分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動；≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍。將Barthel指數(shù)評分≤60分者合并稱為中度以上功能障礙，其在每組中所占的比例為中度以上功能障礙率。在隨訪3個月和6個月時，神經(jīng)功能缺損評分和中度以上功能障礙的比例組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表5）。

2.3.6 管理組和對照組卒中后抑郁狀態(tài)比較管理組隨訪3個月和6個月時，發(fā)生卒中后抑郁的比例分別為3.3%（3/90）、2.2%（2/90），而對照組分別為19.5%（16/82）、18.3%（15/82）。兩組隨訪3個月（χ2=11.43，P=0.001）和6個月（χ2=12.441，P＜0.001）時發(fā)生卒中后抑郁的比例組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 管理組和對照組高血壓治療率和血壓控制率比較

表4 管理組和對照組糖尿病治療率和血糖達標率比較

表5 管理組和對照組神經(jīng)功能缺損評分和中度以上功能障礙率比較

2.3.7 管理組和對照組患者及家屬3種常識知曉率比較 管理組和對照組隨訪6個月時，組間安全用藥、腦血管病基本知識、康復(fù)知識知曉率比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）（表6）。

3 討論

隨訪6個月時管理組腦梗死的復(fù)發(fā)率為13.3%，而對照組為20.7%，雖然組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但管理組的復(fù)發(fā)率有降低的趨勢，這可能與樣本量較小有關(guān)。此結(jié)果與中國缺血性卒中二級預(yù)防標準化治療（Standard Medical Management in Secondary Prevention of Ischemic Stroke in China，SMART）研究結(jié)果類似[4]，提示降低回歸家庭的腦梗死患者的復(fù)發(fā)率，除了對患者加強綜合管理外，可能還需要其他方面的干預(yù)，這有待于進一步研究。

本研究的結(jié)果顯示經(jīng)過強化二級預(yù)防管理，隨訪3個月和6個月時，管理組在他汀治療率和LDL-C達標率、抗血小板治療率、高血壓治療率和血壓控制率、糖尿病治療率和血糖達標率等方面，均明顯好于對照組，這也與護士的健康教育相關(guān)。6個月內(nèi)經(jīng)多次培訓(xùn)，管理組的患者和家屬在安全用藥、腦血管病基本知識和康復(fù)知識這3個方面知識的掌握程度顯著高于對照組，表明出院患者對疾病相關(guān)知識的了解，有利于二級預(yù)防治療依從性的提高。中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫顯示，我國出院3個月后缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者中，僅有63.6%持續(xù)服用出院時開具的所有卒中二級預(yù)防藥物[3]。本研究結(jié)果說明強化二級預(yù)防和強化健康教育的管理措施可顯著提高各種二級預(yù)防用藥的依從性和各種危險因素的控制率。

本研究對出院的腦梗死患者給予接續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)，結(jié)果隨訪3個月和6個月時NIHSS評分和中度以上功能障礙率均低于對照組，提示對于腦梗死恢復(fù)期患者，出院后接續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)有利于神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，降低殘疾率。近期國內(nèi)有小樣本研究結(jié)果提示社區(qū)康復(fù)護理干預(yù)是一種個體化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，可明顯提高卒中患者出院后生活質(zhì)量，最大限度地降低殘障程度[6]。2018年的英國醫(yī)學(xué)雜志開放版發(fā)表了英國關(guān)于卒中社區(qū)康復(fù)的研究結(jié)果，他們評價了卒中出院后社區(qū)康復(fù)再培訓(xùn)的可接受性和可行性，結(jié)果所有目標都完成了，說明再培訓(xùn)試驗是可行的和可接受的[7]。

本研究對管理組的患者給予卒中后抑郁篩查，并對有抑郁癥狀者給予藥物和心理治療，在隨訪3個月和6個月時，卒中后抑郁的比例逐步下降，而對照組的患病率有所上升，提示經(jīng)過及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)的患者，可以明顯降低卒中后抑郁的患病率，有利于改善患者的預(yù)后?？挂钟糁委煵坏梢詼p輕或緩解抑郁癥狀，還可以降低卒中后抑郁患者的殘疾率[8]，從而改善預(yù)后。

表6 管理組和對照組3種常識知曉率比較

本研究在實施過程中，遇到的主要問題是隨訪工作量非常大，課題組人員相對不足，醫(yī)務(wù)人員通過在業(yè)余時間電話隨訪，在患者來院復(fù)查時，每個子課題組派專人在醫(yī)院等候等辦法解決了這個問題。從長遠來看，完成這種出院接續(xù)管理工作，應(yīng)當(dāng)由社區(qū)全科醫(yī)生來完成，相關(guān)?？漆t(yī)生的任務(wù)是做好培訓(xùn)和協(xié)調(diào)工作。

今年出版的國外文獻提出了基于長期護理模式的卒中二級預(yù)防可以加強干預(yù)的效果[9]，這個研究的設(shè)計思想與本研究設(shè)計有部分相似。由于腦梗死恢復(fù)期的問題涉及多個學(xué)科，因此，本研究用多學(xué)科綜合管理的方式，明顯優(yōu)于單一學(xué)科管理。去年美國發(fā)表的急性卒中后全面服務(wù)研究（comprehensive post-acute stroke services，COMPASS）提出了“COMPASS照護模型”干預(yù)，它采用一種整體的方法，整合醫(yī)療和社區(qū)資源，以滿足卒中存活者和護理人員的需求，并優(yōu)化結(jié)果[10]，這些需求包括醫(yī)療、體檢和健康問題的社會決定因素，醫(yī)療保健的目標，以及醫(yī)療服務(wù)所建議的參數(shù)選項。本研究提出的多學(xué)科管理的模式與美國的全面服務(wù)模式類似，將有利于出院的恢復(fù)期卒中患者得到規(guī)范的、有依據(jù)的全面管理和服務(wù)，這將有利于所有卒中患者。

本研究采用多學(xué)科綜合管理模式的最重要工作是?？漆t(yī)護與社區(qū)全科醫(yī)護的醫(yī)療工作對接，它關(guān)系到腦梗死患者回到社區(qū)后二級預(yù)防方案、康復(fù)和護理工作執(zhí)行的質(zhì)量?；颊呋氐缴鐓^(qū)后，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔，將出院總結(jié)的內(nèi)容和相應(yīng)的二級預(yù)防、康復(fù)和護理等方案交予全科醫(yī)生，全科醫(yī)生根據(jù)這些結(jié)果，制定個體化的二級預(yù)防、康復(fù)和護理方案。在隨訪中，?？漆t(yī)護人員與全科醫(yī)生隨時互動，協(xié)同處理患者個體化的問題。這樣，確保了回到社區(qū)的腦梗死患者都能得到長期的規(guī)范化的二級預(yù)防、康復(fù)和護理。

本研究的不足之處是：①樣本量較小，是一個初步試驗，有待于進一步擴大樣本量進行深入研究；②入選的患者普遍病情較輕，沒有觀察到多學(xué)科管理是否會降低死亡的比例；③由于人員不足，沒有觀察患者的認知狀況。

總之，出院的恢復(fù)期腦梗死患者多學(xué)科管理模式還只是一種探索，取得了一定的管理效果。本研究的探索是初步的，還有很多工作需要醫(yī)務(wù)人員在以后的研究中完成。