創(chuàng)傷病理認(rèn)知與處理

王楊芃

【摘 要】創(chuàng)傷是我國(guó)醫(yī)院急診就醫(yī)常見(jiàn)的原因。創(chuàng)傷的種類(lèi)、原因、嚴(yán)重程度多種多樣，其預(yù)后也有所區(qū)別。及時(shí)正確的創(chuàng)傷處理對(duì)傷后止損和傷后恢復(fù)都十分重要。本篇文章即對(duì)創(chuàng)傷的常見(jiàn)種類(lèi)和臨場(chǎng)處理等基本知識(shí)進(jìn)行闡述。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷；病理；處理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R365 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）11-235-01

1 創(chuàng)傷的分類(lèi)

創(chuàng)傷是指人體組織在外界因素作用下發(fā)生的組織結(jié)構(gòu)上的缺損與功能的部分喪失。根據(jù)創(chuàng)傷發(fā)生的原因、部位和程度等，可以對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行分類(lèi)以指導(dǎo)臨床工作。

按致傷原因：利器傷、燒傷、凍傷、火器傷、核放射損傷等

按創(chuàng)傷部位：顱腦傷、頜面?zhèn)?、頸部損傷和四肢傷等

按創(chuàng)傷皮膚完整性：閉合傷（挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷等）；開(kāi)放傷（擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷等，貫通傷、盲管傷）

按創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度：輕、中、重傷。輕傷指局部軟組織損傷；中等傷指的是廣泛軟組織損傷、上下肢開(kāi)放骨折、肢體擠壓傷等；重傷是指危及生命可以導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的情況。

2 創(chuàng)傷后組織修復(fù)過(guò)程

活體組織創(chuàng)傷均會(huì)激發(fā)組織修復(fù)的過(guò)程，逐漸在損傷部位進(jìn)行修復(fù)，一般而言，創(chuàng)傷后組織修復(fù)的過(guò)程可以分為三個(gè)階段：1.炎性反應(yīng)2.組織增生與肉芽組織生長(zhǎng)3.創(chuàng)口收縮與疤痕形成

2.1 炎性反應(yīng) 適當(dāng)?shù)难仔苑磻?yīng)是人體組織應(yīng)對(duì)各種外源性侵害因素作用時(shí)，機(jī)體自我保護(hù)的機(jī)制。炎癥反應(yīng)的主體是炎性細(xì)胞（巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞因子（表皮血管生長(zhǎng)因子、白介素等）。根據(jù)炎性反應(yīng)細(xì)胞作用的時(shí)間段和種類(lèi)，可以分為非特異性免疫反應(yīng)和特異性免疫反應(yīng)。非特異性免疫反應(yīng)主要是由巨噬細(xì)胞介導(dǎo)，未經(jīng)抗原表面決定簇識(shí)別的一種免疫過(guò)程，凡外界進(jìn)入機(jī)體內(nèi)部并被機(jī)體識(shí)別為外源性物質(zhì)的均會(huì)被機(jī)體的非特異性免疫細(xì)胞識(shí)別并吞噬，通常經(jīng)過(guò)這種方式處理的物質(zhì)缺少特異性抗原，而具有特異性抗原的物質(zhì)會(huì)被機(jī)體識(shí)別并通過(guò)T、B淋巴細(xì)胞的分別處理，在體內(nèi)產(chǎn)生特異性抗原后形成抗原抗體復(fù)合物最終被吞噬消化。通過(guò)上訴的炎性反應(yīng)過(guò)程（免疫反應(yīng)）機(jī)體得以及時(shí)清除致傷因子和壞死的組織，有助于后續(xù)恢復(fù)過(guò)程順利進(jìn)行。

2.2 組織增生與肉芽組織生長(zhǎng) 創(chuàng)傷發(fā)生通常伴有組織缺損，缺損的填補(bǔ)主要是通過(guò)肉芽組織的生長(zhǎng)進(jìn)行填補(bǔ)。肉芽組織由增生的成纖維細(xì)胞與新生的毛細(xì)血管組成。新生的毛細(xì)血管主要由附近的小靜脈生成，新生的毛細(xì)血管主要成弓形，因此肉芽組織在外觀(guān)上呈現(xiàn)顆粒狀?？傮w上肉芽組織含有豐富的血管，可以加快局部物質(zhì)的代謝循環(huán)，有助于清除局部的感染和壞死物質(zhì)。

2.3 傷口的收縮和疤痕形成 創(chuàng)傷后3-5天內(nèi)即開(kāi)始進(jìn)行傷口的收縮與疤痕形成的準(zhǔn)備工作。傷口的收縮在初始階段主要是傷口切緣的上皮細(xì)胞內(nèi)的微纖維束收縮，形成類(lèi)似于荷包縫合的收縮力，傷口收縮后期的主要作用力是肌成纖維細(xì)胞。傷口愈合的后期階段原本較多的肉芽組織逐漸減少被含有較多纖維結(jié)締組織的瘢痕所取代，傷口表面上皮化。

3 創(chuàng)傷愈合的類(lèi)型

3.1 一期愈合 一期愈合的傷口主要指范圍比較小、創(chuàng)面清潔，沒(méi)有受到污物污染的傷口，一般此種傷口在愈合過(guò)程中較少形成肉芽組織，只需要依靠切緣周?chē)某衫w維細(xì)胞和血管直接貫穿長(zhǎng)入即可。因?yàn)榻M織缺損不大、切口無(wú)感染，所以不需要肉芽組織填補(bǔ)和吸收感染物質(zhì)。覆蓋傷口表面的細(xì)胞主要通過(guò)上皮細(xì)胞的移行而不是有絲分裂。

3.2 二期愈合 二期愈合為間接愈合，指的是傷口的閉合并不是直接通過(guò)兩旁組織的收縮，而是通過(guò)肉芽組織的生長(zhǎng)填補(bǔ)空缺后促進(jìn)組織的愈合生長(zhǎng)。這類(lèi)傷口通常為創(chuàng)面較大，組織缺損較多，并且可能合并有污染。同時(shí)這一類(lèi)傷口也符合前述中肉芽組織生長(zhǎng)、瘢痕化等過(guò)程。與一期愈合相比較，二期愈合中由于創(chuàng)口切緣較大，傷口表面上皮化的進(jìn)程單獨(dú)依靠細(xì)胞移行是比較困難的，需要基底細(xì)胞進(jìn)行有絲分裂產(chǎn)生更多的上皮細(xì)胞。

4 創(chuàng)傷處理

創(chuàng)傷的生理修復(fù)過(guò)程正如前面所說(shuō)，但實(shí)際生活中，在進(jìn)行創(chuàng)傷恢復(fù)過(guò)程之前，需要很多應(yīng)急處理和準(zhǔn)備工作，這其中就包括止血包扎、清創(chuàng)、縫合等。

4.1 止血 創(chuàng)傷發(fā)生后，出血是常見(jiàn)的表現(xiàn)。首先要進(jìn)行的就是止血工作，以防失血過(guò)多導(dǎo)致的生命體征不穩(wěn)定。止血的方式包括：

指壓止血：是指用手指壓迫出血部位血管的上源動(dòng)脈，但時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（不超過(guò)10-15分鐘）以防止遠(yuǎn)端缺血壞死。比如頭顱傷中經(jīng)常通過(guò)壓迫顳淺動(dòng)脈實(shí)現(xiàn)止血。

直接壓迫止血：是指直接用紗布，布條等相對(duì)無(wú)菌的材料對(duì)傷口處進(jìn)行壓迫以止血。這種方法是實(shí)際生活中較簡(jiǎn)單易操作的。

加壓包扎止血：是在使用無(wú)菌材料覆蓋傷口的基礎(chǔ)上額外進(jìn)行紗布或布條的纏繞，起到施壓的效果。注意點(diǎn)仍是遠(yuǎn)端肢體血供情況。

止血帶止血法：類(lèi)似于加強(qiáng)版指壓止血法，通過(guò)對(duì)傷口近心端血管的壓迫起到阻斷血流的目的。同樣不宜長(zhǎng)時(shí)間加壓。一般每隔50分鐘建議釋放3-5分鐘。實(shí)際處理中可以適當(dāng)調(diào)整時(shí)間。

除了創(chuàng)傷周?chē)黠@的出血，針對(duì)傷員尤其是遭受較大暴力致傷的患者，我們還應(yīng)當(dāng)關(guān)注其是否存在內(nèi)出血，因此及時(shí)關(guān)注其血壓、精神狀態(tài)等基本生命情況具有積極意義，如果發(fā)現(xiàn)傷員血壓進(jìn)行性下降，則懷疑存在內(nèi)出血的可能，要首先進(jìn)行輸血輸液以補(bǔ)充血容量。

4.2 清創(chuàng)術(shù)與縫合 創(chuàng)口的污染會(huì)對(duì)后續(xù)的愈合過(guò)程產(chǎn)生阻礙，因此創(chuàng)傷后及時(shí)處理創(chuàng)口對(duì)于促進(jìn)早期愈合具有重要意義，能夠?qū)⒃究赡苄枰谟系膫谵D(zhuǎn)變?yōu)橐黄谟稀?/p>

4.2.1 基本原則 首先要判斷傷員整體的生命體征狀態(tài)，如果傷員本身因?yàn)閯?chuàng)傷而出現(xiàn)休克、呼吸困難等基本生命體征問(wèn)題時(shí)，那么要優(yōu)先維持生命體征的平穩(wěn)，在此基礎(chǔ)上再考慮進(jìn)一步處理傷口。

對(duì)于生命體征較為平穩(wěn)的傷員，一般來(lái)講首先進(jìn)行上述的止血步驟。而且一定要進(jìn)行徹底的止血措施，防止形成局部血腫。然后盡早縫合傷口，以減少后續(xù)可能出現(xiàn)的感染，不過(guò)值得注意的事，在燒傷的情況中 ，傷口的縫合不進(jìn)行初期縫合，原因在于燒傷一般體液滲出、壞死組織多，局部血液供應(yīng)受到較大影響，縫合過(guò)早易導(dǎo)致局部感染的發(fā)生。

創(chuàng)口的清潔，一般需要相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境和專(zhuān)業(yè)人員，所以一般在醫(yī)院進(jìn)行，要想改善傷口恢復(fù)情況，我們一般需要盡早進(jìn)行正確的傷口清潔工作，一般要在6小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行，最晚不超過(guò)72小時(shí)。

4.2.2 具體的操作流程

暴露創(chuàng)傷區(qū)域，常規(guī)傷口區(qū)域周?chē)?、鋪巾?/p>

擴(kuò)大創(chuàng)口，保證將創(chuàng)傷區(qū)域完全暴露出來(lái)，臨床上常做S形切口，并切開(kāi)深筋膜，消除組織張力為進(jìn)一步的徹底清創(chuàng)做準(zhǔn)備。

逐層清除壞死的組織、異物；止血；盡量保留骨質(zhì)、神經(jīng)和肌肉

基本清理完畢后用雙氧水和生理鹽水進(jìn)行殺菌，并適當(dāng)使用紗布填充以防止后續(xù)的感染和出血，創(chuàng)口的縫合一般不做一起縫合，以防感染后影響愈合。

4.3 全身治療 創(chuàng)傷后首要的任務(wù)為預(yù)防感染，預(yù)防感染可以通過(guò)傷口沖洗、引流和預(yù)防性使用抗生素進(jìn)行。預(yù)防性使用抗生素的情況為：火器傷和爆炸傷這種本身污染較重，受傷較重的情況；胃腸道和會(huì)陰部損傷；機(jī)體抵抗力較差。

由于傷口失血，體液滲出等，患者很可能出現(xiàn)水電解質(zhì)的紊亂，因此傷后關(guān)注患者是否出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂具有積極意義。

傷后營(yíng)養(yǎng)的支持十分重要，全身基本情況的恢復(fù)、傷口的愈合都需要后續(xù)充足的能量供應(yīng)，同時(shí)由于患者通常在受傷后無(wú)法進(jìn)食或胃腸功能下降，需要通過(guò)人工腸道營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行支持。

營(yíng)養(yǎng)支持通常從如下幾方面考慮：熱量補(bǔ)充：熱量的補(bǔ)充主要通過(guò)糖類(lèi)、蛋白質(zhì)和脂肪 進(jìn)行補(bǔ)充，不同種類(lèi)物質(zhì)單位熱量有所不同；氮補(bǔ)充：主要通過(guò)蛋白質(zhì)進(jìn)行補(bǔ)充。營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充雖然可以通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充，但及早開(kāi)始口服營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于改善胃腸功能，加快病人恢復(fù)有積極意義。

5 總結(jié)

創(chuàng)傷的發(fā)生需要及時(shí)早期的救治。首先要關(guān)注患者基本的生命體征，以維持患者生命為前提，此后再針對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行早期急救和后續(xù)感染、營(yíng)養(yǎng)支持等處理?？傮w上及時(shí)正確的創(chuàng)傷處理可以較大程度改善并加快患者恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] . 錢(qián)麗霞. 創(chuàng)傷的急救與護(hù)理[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)， 2007， 4（36）：119-119.

[2] 梁廷波. 清創(chuàng)術(shù)的正確實(shí)施[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2008， 28（1）：35-37.

[3] 王正國(guó). 創(chuàng)傷后組織修復(fù)研究的現(xiàn)狀與展望[J]. 中華創(chuàng)傷雜志， 1995（3）.

[4] 付小兵， 盛志勇. 軟組織創(chuàng)傷修復(fù)基礎(chǔ)研究的現(xiàn)狀與展望[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志， 1997， 1（1）：12-13.

[5] 付小兵， 程飚， 盛志勇. 有關(guān)創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)， 2002， 14（2）：67-68.