家庭延續(xù)式造口護理在膀胱全切回腸膀胱術后患者中的應用價值

趙培玉 王愛軍

[摘要] 目的 探討家庭延續(xù)式造口護理在膀胱全切回腸膀胱術后患者中應用的重要性及價值。 方法 選取2013年9月～2017年9月接受膀胱全切+回腸膀胱術的患者36例，隨機分為常規(guī)護理組和家庭延續(xù)式護理組，常規(guī)護理組：進行常規(guī)圍術期健康教育，術后床旁進行造口護理，出院后1周隨訪1次。家庭延續(xù)式護理組：在常規(guī)護理措施的基礎上實施延續(xù)性護理。評價術后6個月時兩組患者在生活質量、造口并發(fā)癥及患者滿意度方面的差異。結果 家庭延續(xù)式護理組患者在生活質量相關的各項評分均顯著高于常規(guī)護理組（P<0.05），延續(xù)式護理組的造口并發(fā)癥發(fā)生率更低（16.7% vs 44.4%），患者滿意度更高（83.3% vs 61.1%）。 結論 家庭延續(xù)式造口護理顯著改善了患者生活質量，降低并發(fā)癥，提高患者滿意度，具有重要的價值及實用性。

[關鍵詞] 家庭延續(xù)式護理；膀胱全切；造口；價值

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）18-0126-04

[Abstract] Objective To investigate the importance and value of continuous continuation stoma care in patients undergoing total ureterocystectomy for bladder. Methods Thirty-six patients who underwent complete cystectomy and ileal cystectomy from September 2013 to September 2017 were randomly divided into routine care group and continuation nursing group. The routine care group received routine perioperative health education. Postoperative stoma care was performed at the bedside and was followed up 1 week after discharge. Family continuing care unit： Continuing care based on routine care measures. The differences in quality of life， stoma complications， and patient satisfaction were evaluated at 6 months postoperatively in both groups. Results The scores related to quality of life were significantly higher in the family-continued care group than in the routine care group（P<0.05）， the incidence of colostomy complications was lower in the extended care group（16.7% vs 44.4%）. The degree of satisfaction was higher（83.3% vs 61.1%）. Conclusion Family continuous ostomy nursing can significantly improve the quality of life of patients， reduce complications and improve patient satisfaction， which is of great value and practicality.

[Key words] Family continuity nursing； Full bladder excision； Ostomy； Value

膀胱癌是常見的泌尿系惡性腫瘤之一，近年來，我國膀胱癌的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。據統(tǒng)計，我國膀胱癌中最常見的組織學類型是尿路上皮癌，臨床上又可分為淺表性膀胱癌和肌層浸潤性膀胱癌，分別占74%和25.2%（約0.8%分類不明確）[1]。肌層浸潤性膀胱癌的最常用的手術方式是根治性膀胱切除+尿流改道[2]。膀胱切除后回腸膀胱腹壁造口或輸尿管皮膚造口均為術后尿流改道至腹壁，且需要永久佩戴造口袋，給患者帶來較大的心理、生理壓力，還對其工作、生活和家庭造成嚴重不良影響，此類患者在出院后需要生理及心理方面的護理干預，由于該護理專業(yè)性較強，需要得到專業(yè)人員的指導和幫助。但目前患者的健康教育僅限于住院期間，而社區(qū)護理力量又較薄弱，其責任、職能無法滿足患者的需求。家庭延續(xù)式護理[3]是一種通過多種形式提供延續(xù)護理服務的護理模式，可促進患者康復，提高生活質量。本文選取2013～2017年在我院泌尿外科就診并實施根治性膀胱切除+回腸膀胱術的患者，通過分組實施家庭延續(xù)式護理及隨訪，評價家庭延續(xù)式護理在回腸膀胱術后腹壁造口患者中的重要性及價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2013年9月～2017年9月在我院接受膀胱全切+回腸膀胱術的患者，納入標準：確診肌層浸潤性膀胱癌；無遠處轉移；術前生活完全自理；手術方式為根治性膀胱切除+回腸代膀胱術；北京市轄區(qū)，可常規(guī)來院隨訪并反饋信息。最后納入36例患者，其中男29例，女7例，年齡54～80歲，平均（70.4±5.8）歲，隨機分為家庭延續(xù)式護理組（試驗組）和常規(guī)護理組（對照組），每組各18例，兩組患者在年齡、性別、腫瘤分期、BMI、手術時間、術中出血量、住院時間方面均無顯著差異（P>0.05），見表1。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理組 行常規(guī)圍術期健康教育，術后床旁進行造口護理，專業(yè)造口護士更換造口袋1～2次，指導家屬及患者造口護理的相關知識、技巧及預防并發(fā)癥的方法，指導家屬親自更換造口袋1次，出院前發(fā)放造口護理手冊及出院指導小處方，出院1周時常規(guī)電話隨訪1次。

1.2.2 家庭延續(xù)護理組 在常規(guī)護理措施的基礎上實施延續(xù)性護理，包括定期電話隨訪（3月前每2周一次電話隨訪，3～6月每月一次電話隨訪），了解患者相關情況，解答患者存在的疑慮，給予相應的護理指導，督促患者保持良好生活習慣和飲食習慣；造口護理員家庭隨訪（1月、3月、6月各一次），前往患者家庭進行面對面隨訪，協(xié)助患者及家屬處理造口護理及心理問題；網絡隨訪與溝通（建立延續(xù)性造口護理微信群），每周進行造口知識推送，及時溝通及指導造口護理，鼓勵患者互相溝通，介紹經驗，讓他們在相互交流互動中能及時發(fā)現(xiàn)自身存在的問題；造口聯(lián)誼會（每3月1次）由專業(yè)的造口護理人員、造口患者、家屬共同參與，內容包括造口知識講座、新產品及新技術介紹、家庭護理經驗交流等，鼓勵患者相互交流，并提供現(xiàn)場咨詢。

1.3 評價指標

1.3.1 生活質量 術后6個月通過電話、微信及門診復診時隨訪收集。采用膀胱癌特異性量表[4]（functional assessment of cancer therapy-bladder cancer form，F(xiàn)ACT-BL）評價患者生活質量。由美國西北大學轉歸研究與教育中心的Cella等編制，該量表由測量癌癥患者生活質量共性模塊（functional assessment of cancer therapy，F(xiàn)ACT-G）與膀胱癌特異性模塊（bladder cancer-specific sections ，BSS）組成，F(xiàn)ACT-G 有27個條目組成，包括軀體狀況（physical wellbeing，PWB），社會/家庭狀況（social and family wellbeing，SWB），情感狀況（emotional wellbeing，EWB）和功能狀況（functional wellbeing，F(xiàn)WB）四個部分，BSS由12個針對膀胱癌的特異性條目組成。分數(shù)越高則代表測量者健康相關生活質量（health related quality of life，HQQOL）越好[5]。FACT-BL量表是通過有效性驗證的生活質量量表。

1.3.2 并發(fā)癥 比較兩組患者術后6個月時回腸膀胱皮膚造口及皮膚相關并發(fā)癥的發(fā)生率，通過門診隨訪及拍照情況記錄。并發(fā)癥主要包括造口周圍炎、出血、水腫、狹窄、回縮、脫垂、梗阻、旁疝等。

1.3.3 患者滿意度 術后6個月由第三方向患者發(fā)放滿意度調查表，包括很滿意、滿意、一般、不滿意，由第三方收集結果并匿名提交給研究者，最大程度保證患者進行。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析，計數(shù)資料以[n（%）]形式表示，二分類計數(shù)采用精確Fisher檢驗，多分類計數(shù)使用似然比檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者生活質量評分比較

家庭延續(xù)式護理組患者在FACT-BL的各項評分均顯著高于常規(guī)護理組（P<0.05），見表2，說明家庭延續(xù)式護理可以顯著提高患者生活質量。

2.2 兩組患者在并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度方面比較

家庭延續(xù)式護理組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，常規(guī)護理組的并發(fā)發(fā)生率為44.4%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.146），與入組例數(shù)少有一定關系。在患者滿意度調查方面，家庭延續(xù)式護理組的滿意度為83.3%，常規(guī)護理組的滿意度為61.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.264）。見表3。

3討論

膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，在世界范圍內[6]膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤第11位，在我國，膀胱癌的發(fā)病率居泌尿生殖系腫瘤首位，是一種直接威脅患者生存的疾病[7]。根治性膀胱切除術目前仍是肌層浸潤性膀胱癌治療的金標準[2]。膀胱切除術后需要行尿流改道或重建，給造口患者的生理及心理均帶來了較多的負面影響，特別是接受回腸膀胱術的患者，因為身體形象的改變，在心理、生理及精神層面均面對較大的壓力，影響生活質量。研究如何為面臨此類困擾的患者提供有效的護理干預措施，幫助患者得到更為系統(tǒng)的護理服務具有重要的意義。

延續(xù)護理是指通過一系列的護理措施，確保患者在醫(yī)院及家庭里均可得到不同水平醫(yī)療及心理的延續(xù)性照護，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經由醫(yī)院制定的出院、轉診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導[3]。Saultz等[8]總結了延續(xù)性護理的含義，包括患者信息延續(xù)、醫(yī)療護理服務延續(xù)及醫(yī)患關系和護患關系延續(xù)。實施延續(xù)護理不僅可以增進護士及患者的患溝通，還可以加強患者對醫(yī)護人員的信任。此外，延續(xù)護理還有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的自我護理技巧，減輕患者的精神壓力及不良情緒，使患者生活早日步入正軌。

家庭延續(xù)式造口護理是以家庭和患者為中心，在常規(guī)造口護理措施的基礎上實施延續(xù)性護理，包括定期電話隨訪；造口護理員家庭隨訪；網絡隨訪與溝通；造口聯(lián)誼會等多種形式的延續(xù)護理服務，使患者在出院后可以得到持續(xù)的造口護理保健、心理疏導，促進患者康復，為患者提供多層次、人性化的全面護理服務。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，家庭延續(xù)式護理在軀體狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、膀胱癌特異性評分及FACT-BL總分方面得分均顯著高于常規(guī)護理組（P<0.05），充分說明家庭延續(xù)性護理可以大大改善患者的生活質量。此外，覃惠英等[9]的研究結果發(fā)現(xiàn)，接受延續(xù)護理服務的實驗組患者生活質量顯著高于對照組，這些均與延續(xù)式護理運用同理心，與患者在情感上得到共鳴，強化健康教育，提高患者造口自我護理能力，實施家屬健康教育，給予患者正確照顧，從而提高患者生活質量有關。造口患者在術后受到生理和心理等方面的影響，生活質量顯著降低，而提高患者術后的生活質量是延續(xù)性護理實施的重要目標。

在造口并發(fā)癥方面，本研究中家庭延續(xù)式護理組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%，常規(guī)護理組的發(fā)生率為44.4%，在統(tǒng)計學上未見顯著差異，與入組例數(shù)少有一定關系。但就并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率的絕對值上看，家庭延續(xù)式護理的質量要高于常規(guī)護理組，統(tǒng)計學上的差異有待進一步增加入組患者例數(shù)來驗證。馬倩紅等[10]的研究結果發(fā)現(xiàn)接受延續(xù)護理的實驗組與對照組相比，造口并發(fā)癥發(fā)生率降低了27.78%，與本研究結果類似，說明通過延續(xù)護理，患者掌握了更多的造口相關知識和護理技術，預防并減少了并發(fā)癥的發(fā)生，以造口并發(fā)癥的發(fā)生率作為效果評價標準，是因為降低造口患者造口并發(fā)癥的發(fā)生率也是延續(xù)性護理的目標。

另外，家庭延續(xù)式護理是醫(yī)院健康教育的延續(xù)[11]，是構建和諧護患關系的具體行動，通過多種形式的延續(xù)護理，不僅傳授了健康知識，而且可以讓患者感受到醫(yī)護人員的人文關懷，縮短護患距離，提高患者滿意度，本研究結果顯示：家庭延續(xù)式護理組的滿意度為83.3%，常規(guī)護理組的滿意度為61.1%，雖在統(tǒng)計學上未見顯著差異，但提高了滿意度22.2%，說明延續(xù)式護理更能得到認可。

國外的延續(xù)性護理起步早，護理形式多樣化，完善的跨學科醫(yī)療服務團隊為患者提供出院后的延續(xù)護理形成醫(yī)院與社區(qū)的無縫隙對接[12]。造口患者出院時由?？谱o士為其制定詳細的出院指導，并聯(lián)系社區(qū)服務護士，交代患者的主要護理問題及護理計劃，由社區(qū)護士完成患者的健康需求能及時得到解決。但由于我國護理資源缺乏，尤其是社區(qū)醫(yī)療機構造口護理人員的嚴重匱乏，大部分患者出院時不能完全掌握相關護理知識和技巧，自理能力缺乏，出院后獲取康復信息及護理的途徑及方法有限，對患者的快速康復造成不便并嚴重影響生活質量。雖然眾多研究報道[13-15]均發(fā)現(xiàn)家庭延續(xù)式護理效果明顯，但尚不符合我國目前國情，因此，我國尚應擴充護理人力，增加社區(qū)醫(yī)療機構的造口護理人員以便能更好的做好持續(xù)性造口護理，促進延續(xù)式護理發(fā)展，最終使患者受益。

綜上，家庭延續(xù)式造口護理顯著改善患者生活質量，降低并發(fā)癥，提高患者滿意度，具有重要的價值及實用性，但就目前的護理資源分布來看，全面推廣延續(xù)式造口護理還需時日。

[參考文獻]

[1] Li K，Lin T，Xue W，et al. Current status of diagnosis and treatment of bladder cancer in China-Analyses of Chinese Bladder Cancer Consortium database[J]. Asian Journal of Urology，2015，2（2）：63-69.

[2] 黃健，劉皓，林天歆，等.腹腔鏡下根治性膀胱切除術現(xiàn)狀及展望：十年經驗總結及文獻系統(tǒng)分析[J]. 中華泌尿外科雜志，2012，33（11）：805-809.

[3] 付偉，李萍，鐘銀燕. 延續(xù)性護理研究綜述[J].中國實用護理雜志，2010，26（11）：27-30.

[4] Kikuchi E，YH，JN，et al. Assessment of long-term quality of life using the FACT-BL questionnaire in patients with an ileal conduit，continent reservoir，or orthotopic neobl-adder[J]. Jpn J Clin Oncol，2006，36（11）：712-716.

[5] Yanez B，Pearman T，Lis CG，et al. The FACT-G7：A rapid version of the functional assessment of cancer therapy-general（FACT-G） for monitoring symptoms and concerns in oncology practice and research[J]. Annals of Oncology，2013，24（4）：1073-1078.

[6] Siegel RL，Miller KD，Jemal A. Cancer statistics，2015[J]. CA： A Cancer Journal for Clinicians，2015，65（1）：5-29.

[7] 韓蘇軍，張思維，陳萬青，等.中國膀胱癌發(fā)病現(xiàn)狀及流行趨勢分析[J].癌癥進展，2013，11（1）：89-95.

[8] Saultz J W，Albedaiwi W. Interpersonal continuity of care and patient satisfaction：A critical review[J]. Ann Fam Med，2004，2（5）：445-451.

[9] 覃惠英，尤黎明，鄭美春，等.家庭護理干預對提高腸造口病人生活質量的影響[J].中華護理雜志，2005，40（6）：418-421.

[10] 馬倩紅，梁志翔. 家庭隨訪對腸造口患者生活質量的影響[J].當代護士（學術版），2011，（2）：163-165.

[11] Liu C，Ren H，Li J，et al. Predictors for quality of life of bladder cancer patients with ileal conduit： A cross-sectional survey[J]. Eur J Oncol Nurs，2016，21：168-173.

[12] 許美麗，王申. 國內外延續(xù)性護理的發(fā)展現(xiàn)狀及對策[J].解放軍護理雜志，2014，31（19）：28-30.

[13] 鄭莉莉，宋英英，宋金蕾，等. 延續(xù)性護理對泌尿造口患者生活質量的影響[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2016，22（27）：3954-3957.

[14] 王海燕，宋秀玲. 延續(xù)性護理干預對膀胱癌術后膀胱造口患者生活質量的影響[J].護理實踐與研究，2016，13（22）：11-14.

[15] 陳紅，孫蔚哲，沈瑋. 膀胱全切回腸膀胱術患者的造口護理[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20 （8）：177-178.

（收稿日期：2018-01-21）