高危產(chǎn)婦臨產(chǎn)期血漿D—二聚體和凝血四項(xiàng)的變化

魏林燕　黃秋燕

[摘要]目的 探究高危產(chǎn)婦臨產(chǎn)期血漿凝血四項(xiàng)和D-二聚體（DD）的變化。方法 選取2016年6月1日～8月31日我院收治的120例臨產(chǎn)期產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按不同產(chǎn)婦分為觀察組（高危產(chǎn)婦）與對(duì)照組（正常臨產(chǎn)期產(chǎn)婦），每組60例，比較兩組DD和凝血四項(xiàng)的變化。結(jié)果 觀察組患者的血清APTT顯著低于對(duì)照組，且觀察組患者的PT、TT、FIB、D-二聚體顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 高危產(chǎn)婦臨產(chǎn)期的纖溶、凝血功能均發(fā)生改變，其中以DD、FIB、TT升高，PT、APTT降低為主，雖然能在一定程度上對(duì)產(chǎn)后出血癥狀進(jìn)行緩解，但會(huì)加重妊娠并發(fā)癥癥狀，因此，應(yīng)對(duì)妊娠孕婦進(jìn)行密切觀察，了解動(dòng)態(tài)變化，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]妊娠；不同時(shí)期；D-二聚體；凝血四項(xiàng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R446.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）6（c）-0121-03

[Abstract]Objective To observe the change of four coagulation indices and plasma D-Dimer（DD）in high-risk parturient women.Methods 120 parturients admitted to our hospital from June 1st，2016 to August 31st，2016 were selected as research objects.According to different parturients，they were divided into observation group （high-risk parturients） and control group（normal parturients），there were 60 cases in each group，and the changes of D-D and blood coagulation of two kinds of parturients were compared.Results The serum thromboplastin time （APTT） of patients in the observation group was significantly lower than that of the control group，and the the D-D，prothrombin time （PT），prothrombin time （TT） and fibrinogen（FIB） in the observation group were significantly higher than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion For high parturient women，the fibrinolysis and coagulation function are changed in resulting the increasing DD，F(xiàn)IB and TT and decreasing PT and APTT.Although the postpartum hemorrhage is partially relieved，the complications are exacerbated.The close and dynamic monitoring can avoid the severe complications.

[Key words]Gestation；Different periods；D-dimer；Four coagulation index

妊娠是女性的一種生理過(guò)程，是受精卵在母體著床后不斷生長(zhǎng)發(fā)育的一種表現(xiàn)[1]。高危產(chǎn)婦是指存在個(gè)人、社會(huì)不良因素或受到合并癥、并發(fā)癥等影響，對(duì)孕婦及胎兒存在危害的孕婦。在妊娠過(guò)程中，孕婦體內(nèi)纖溶及凝血功能由于各種激素水平變化而受到影響，胎兒在不同發(fā)育階段其營(yíng)養(yǎng)成分的需求亦會(huì)不同，孕婦為提供相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)成分會(huì)發(fā)生生理變化，特別在妊娠晚期，孕激素和雌激素會(huì)達(dá)到峰值，臨產(chǎn)孕婦呈高凝狀態(tài)[2-3]。在所有變化中，凝血系統(tǒng)最具代表性，凝血系統(tǒng)主要包括D-二聚體（DD）、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）及纖維蛋白原（FIB），臨床上用這些指標(biāo)觀察和檢測(cè)抗凝治療及血栓形成，是反映凝血系統(tǒng)及纖溶功能的重要指標(biāo)，尤其是對(duì)高危產(chǎn)婦，孕婦及胎兒受到多方面因素威脅，因此，對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血，外源性、內(nèi)源性凝血因子含量缺乏或變化、血液中含有抗凝物質(zhì)、血栓前狀態(tài)等疾病的篩查具有重要意義[4-5]。本研究旨在探討高危產(chǎn)婦臨產(chǎn)期血漿凝血四項(xiàng)和D-D變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月1日～8月31日我院收治的120例臨產(chǎn)期產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按不同產(chǎn)婦分為觀察組（高危產(chǎn)婦）與對(duì)照組（正常臨產(chǎn)期產(chǎn)婦），每組60例。觀察組中，年齡19～28歲，平均（23.42±2.38）歲；體重（53～66）kg，平均（57.25±5.43）kg；胎次為1～2次，平均（1.27±0.13）次。對(duì)照組中，年齡20～29歲，平均（23.57±2.33）歲；體重（54～66）kg，平均（57.17±5.37）kg；胎次為1～2次，平均（1.29±0.12）次。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<16歲及>35歲者；②兩次或兩次以上流產(chǎn)者；③過(guò)去有死產(chǎn)或新生兒死者；④前次分娩為低體重兒或早產(chǎn)；⑤有子癇病史者；⑥有家族性疾病或畸形；⑦有產(chǎn)鉗、剖宮產(chǎn)等手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)傷史；⑧生殖道畸形；⑨有卵巢囊腫或子宮肌瘤者。本次研究均經(jīng)過(guò)所有患者及家屬同意并自愿加入本次研究中，且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本院收入的高危臨產(chǎn)期產(chǎn)婦及正常臨產(chǎn)期產(chǎn)婦。②依從性較好者，能夠聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員安排進(jìn)行檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①存在血液病史者。②嚴(yán)重肝腎功能異常者。③存在凝血用藥史。④精神障礙者。

1.2 方法

①標(biāo)本采集：標(biāo)本采集前囑咐患者第2天需保持清晨空腹，抽取1.8 ml靜脈血，隨后將其置于含抗凝劑的真空采血管中，輕輕顛倒混勻，標(biāo)本無(wú)溶血。②儀器：Sysmex CA1500全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)。③檢測(cè)方法：轉(zhuǎn)數(shù)選擇3000 r/min，離心時(shí)間為10 min，分離血漿，檢測(cè)D-D、APTT、PT、FIB、TT。凝血四項(xiàng)與D-D檢測(cè)方法：使用凝固法對(duì)APTT、PT、FIB、TT展開(kāi)檢測(cè)，使用免疫比濁法對(duì)D-D展開(kāi)檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察及統(tǒng)計(jì)每組孕婦檢測(cè)到的血清凝血四項(xiàng)、D-D情況[7]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者的血清APTT顯著低于對(duì)照組，且觀察組患者的PT、TT、FIB 、D-D顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

妊娠期婦女纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)會(huì)隨著分娩需求及妊娠過(guò)程進(jìn)行良好適應(yīng)，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生，同時(shí)能有效維持胎盤(pán)完整性及胎兒血供的結(jié)構(gòu)功能，伴隨身體狀態(tài)改變出現(xiàn)相應(yīng)的應(yīng)答[8-9]。隨著孕婦妊娠時(shí)間不斷增加，孕婦血液內(nèi)部凝血因子活性、含量也會(huì)相繼增加，導(dǎo)致孕婦血液持續(xù)處于高凝狀態(tài)，并且纖溶系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)會(huì)隨著血液內(nèi)纖維蛋白原含量的增加構(gòu)建起新的平衡點(diǎn)[10-11]。

高危產(chǎn)婦往往伴有并發(fā)癥及合并癥，如先天性心臟病、妊娠期高血壓、風(fēng)濕性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、胎位異常等疾病，嚴(yán)重威脅母嬰安全。由于凝血四項(xiàng)、D-二聚體具備較高敏感度，孕婦纖溶系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)在發(fā)生動(dòng)態(tài)改變后會(huì)在血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)上得到充分反映，D-D是機(jī)體發(fā)生凝血時(shí)，凝血酶與蛋白原發(fā)生反應(yīng)后轉(zhuǎn)為血液內(nèi)部凝聚產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白，在纖溶系統(tǒng)纖溶酶水解后，形成各種碎片，是一種特異性降解產(chǎn)物[12-13]。D-D升高反映出血塊已在血管中形成，是機(jī)體出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期重要依據(jù)，能夠清晰反映機(jī)體出現(xiàn)相繼溶解過(guò)程、血栓形成。凝血四項(xiàng)指標(biāo)是臨床常用檢查血凝功能的指標(biāo)，是四種指標(biāo)的總稱(chēng)，此四種指標(biāo)分別為APTT、PT、FIB、TT。其中APTT是臨床常用反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)活性變化的指標(biāo)，廣泛用來(lái)篩選測(cè)定內(nèi)源途徑凝血因子障礙，檢測(cè)凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ，同時(shí)也能對(duì)出血疾病的初步診斷起到很好監(jiān)測(cè)。PT是指血漿中缺乏血小板后，有過(guò)量組織因子加入，導(dǎo)致凝血酶原發(fā)生轉(zhuǎn)化，變?yōu)槟?，引起血漿凝固發(fā)生時(shí)間[14]。其能夠?qū)ν庠葱阅到y(tǒng)改變進(jìn)行反映，從而反映出血漿中凝血因子Ⅱ、V、VII、X指標(biāo)，并對(duì)指標(biāo)改變情況進(jìn)行顯示，是臨床上抗凝治療的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。FIB是一種由肝臟合成的蛋白質(zhì)，也是外源性及內(nèi)源性凝血通路共同的通道。APTT、PT、FIB三者同時(shí)檢測(cè)已被臨床普遍用于篩查患者凝血機(jī)制是否正常，特別是對(duì)骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科等手術(shù)前檢查患者，顯得尤為重要。TT是指在加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶時(shí)血液凝固時(shí)間，TT時(shí)間延長(zhǎng)多見(jiàn)于肝素增多或類(lèi)肝素抗凝物質(zhì)存在，如肝病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病等，異常纖維蛋白原血癥、低（無(wú)）纖維蛋白血癥、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多、如DIC、原發(fā)性纖溶等。Antovic等[15]的研究表示，相比正常產(chǎn)婦，高危產(chǎn)婦的APTT顯著較高，DD、FIB、TT上顯著較低。為證實(shí)該研究的真實(shí)性，我院特此展開(kāi)研究，現(xiàn)研究表明，觀察組患者的血清APTT顯著低于對(duì)照組，且觀察組患者的PT、TT、FIB 、D-D顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。孕婦滋養(yǎng)葉碎片通過(guò)血液進(jìn)入肺循環(huán)，引發(fā)血管內(nèi)凝血，纖溶系統(tǒng)發(fā)生變化，而高危臨產(chǎn)期孕婦受到各種并發(fā)癥及其他因素影響，致使其D-D及FIB進(jìn)一步升高；PT呈進(jìn)行性縮短，高危孕婦外源性凝血因子進(jìn)一步被激活，致使PT升高；高危妊娠孕婦隨著產(chǎn)期臨近，APTT呈逐漸降低狀態(tài)，內(nèi)源性凝血因子隨之激活，導(dǎo)致APTT含量明顯下降；高危產(chǎn)婦受到并發(fā)癥等因素影響，致使肝素增多或類(lèi)肝素抗凝物質(zhì)存在，從而引起TT時(shí)間延長(zhǎng)。結(jié)合本次研究發(fā)現(xiàn)，高危產(chǎn)婦APTT相比正常產(chǎn)婦要高，而DD、FIB、TT指標(biāo)要比正常產(chǎn)婦低，這與Antovic等[15]的研究結(jié)果相符。本次研究中所存在的研究不足與局限性：①樣本選取存在一定局限性，僅選取2016年6月1日～8月31日的高危產(chǎn)婦，研究對(duì)象選擇周期過(guò)短，且雖然按相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了篩選，但所選取的標(biāo)本是否合理有待商榷。②本次研究中所選樣本例數(shù)較少，僅為120例，其中高危產(chǎn)婦僅為60例，臨床可進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象人數(shù)，提升準(zhǔn)確性。

綜上所述，高危產(chǎn)婦在臨產(chǎn)期時(shí)，孕婦纖溶和凝血系統(tǒng)均會(huì)發(fā)生顯著變化，其中D-D及FIB、TT會(huì)顯著升高，而PT及APTT則會(huì)顯著降低。

[參考文獻(xiàn)]

[1]田宇，馬夢(mèng)影，徐妍妍，等.孕產(chǎn)婦產(chǎn)前凝血四項(xiàng)、D-二聚體和血小板的檢測(cè)分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，35（16）：2156-2158.

[2]曾辛，袁霞.孕婦妊娠不同時(shí)期血漿D-二聚體和凝血四項(xiàng)變化及其檢驗(yàn)價(jià)值分析[J].中國(guó)生化藥物雜志，2017， 37（9）：429-430.

[3]吳世園.孕中期、臨產(chǎn)期凝血四項(xiàng)與D二聚體的變化和臨床意義[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（12）：1713-1714， 1717.

[4]馮穎，鄭建霞，軒維清，等.凝血四項(xiàng)及D-二聚體檢測(cè)對(duì)于妊娠晚期婦女的臨床意義[J].中國(guó)婦幼保健，2016，31（10）：2064-2065.

[5]葛虹，朱晶，王愛(ài)紅，等.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)孕婦D-二聚體和凝血四項(xiàng)指標(biāo)的臨床價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué)，2016，28（8）：1154-1156，1164.

[6]趙秀萍.妊娠晚期孕婦檢測(cè)凝血四項(xiàng)、FDP、D-二聚體的臨床意義[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32（5）：941-943.

[7]史際華，崔建嬌.凝血四項(xiàng)及D-二聚體對(duì)早期診斷妊娠期高血壓特異性、敏感性及其意義分析[J].中國(guó)生化藥物雜志，2017，37（10）：427-429.

[8]劉小書(shū).妊娠晚期女性凝血四項(xiàng)、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物及D-二聚體水平變化及臨床意義[J].中國(guó)婦幼保健，2017， 32（15）：3454-3456.

[9]徐曉燕，李曉紅，郗愛(ài)喜，等.凝血功能和D-二聚體與妊娠高血壓疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性[J].河北醫(yī)學(xué)，2017，23（6）：997-999.

[10]張莉，李曉麗，蘭遠(yuǎn)霞，等.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦血液流變學(xué)、凝血功能和細(xì)胞因子的變化及臨床意義[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，21（8）：1088-1090.

[11]張紅勝，張敏.研究凝血四項(xiàng)和血小板相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)在妊娠期高血壓妊娠晚期的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].血栓與止血學(xué)，2017，23（3）：406-408.

[12]邵秀蘭，張鋒英，王巧嶺，等.血漿凝血參數(shù)及尿γ-GT、NAG在妊高癥中的臨床診斷價(jià)值[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2017，24（2）：207-209.

[13]畢秀敏，王坤，張彩英，等.妊娠期中重度OSAHS患者血凝參數(shù)變化及臨床意義[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2015，23（3）：169-171.

[14]Onishi H，Kaniyu K，Iwashita M，et al.Fibrin monomer complex in normal pregnant women：a potential thrombotic marker in pregnancy[J].Ann Clin Biochem，2013，44（5）：449-454.

[15]Antovic A，Blomback M，Bremme K，et al.The assay of overall haemostasis potential used to monitor the low molecular mass （weight） heparin，dalteparin，treatment in pregnant women with previous thromboembolism[J].Blood Coagul Fibrinolysis，2002，13（3）：181-186.

（收稿日期：2018-01-12 本文編輯：白 婧）