腹腔鏡Warshaw手術(shù)再認(rèn)識

展翰翔，吳 棟，徐建威，王 磊，胡三元

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南，250012)

隨著對脾臟在抗感染、免疫方面重要生理功能認(rèn)識的深入，保脾手術(shù)的臨床應(yīng)用日益廣泛。對于胰體尾部的良性或交界性病變，保留脾臟胰體尾切除術(shù)(spleen-preserving distal pancreatectomy，SPDP)在切除病灶的同時(shí)，保留脾臟的完整性與功能，是最佳手術(shù)方式。1988年美國麻省總醫(yī)院MGH外科Warshaw教授首先施行并報(bào)道不保留脾動(dòng)靜脈的SPDP，利用脾胃間側(cè)支循環(huán)保證保留脾臟的血運(yùn)，25例患者中22例成功完成手術(shù)[1]。1996年日本山形大學(xué)醫(yī)學(xué)院木村理(Wataru Kimura)教授報(bào)道首例保留脾血管的SPDP[2]。近年，隨著腔鏡設(shè)備、器械的更新完善，外科醫(yī)生手術(shù)技巧的提高，腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)的臨床應(yīng)用日益廣泛。Kimura手術(shù)完整保留脾臟的血供及脾靜脈回流，一般作為LSPDP的首選[3]，但操作過程較復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，出血較多，且有一定比例的患者無法順利完成手術(shù)，被迫改為Warshaw或聯(lián)合脾臟切除術(shù)；與Kimura術(shù)式相比，Warshaw手術(shù)操作簡便，手術(shù)時(shí)間短，出血少，但術(shù)后存在脾梗塞及區(qū)域性門脈高壓癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]，尤其術(shù)后脾梗塞，是廣大外科醫(yī)生不愿意或不敢施行此手術(shù)的主要原因。術(shù)前詳細(xì)評估，術(shù)中精細(xì)解剖，注重操作細(xì)節(jié)，可保證Warshaw手術(shù)安全完成，術(shù)后即使發(fā)生小面積脾梗塞，患者出現(xiàn)脾膿腫的幾率也非常小[5-6]。本文中作者結(jié)合本中心經(jīng)驗(yàn)，從手術(shù)策略及技巧方面探討如何安全施行Warshaw手術(shù)，并通過對腹腔鏡Warshaw手術(shù)后患者進(jìn)行長期隨訪，客觀評價(jià)Warshaw手術(shù)的安全性，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 脾胃間側(cè)支循環(huán)的再認(rèn)識

脾胃間側(cè)支循環(huán)是保證Warshaw術(shù)后脾臟血供的主要來源，主要包括胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈，脾動(dòng)脈結(jié)扎后，來自胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈的血液自胃至脾，參與脾臟血供。此外，胃后動(dòng)脈也是脾胃側(cè)支循環(huán)的重要組成部分，外科醫(yī)生術(shù)中一般非常關(guān)注對上述血管的保護(hù)，避免損傷[7-9]。但需要強(qiáng)調(diào)的是，除上述血管外，脾結(jié)腸韌帶中常存在無名動(dòng)脈，參與脾臟下極的血液供應(yīng)。解剖學(xué)中雖無對脾臟后方腹膜后血管的描述，但筆者認(rèn)為脾臟后方脾腎韌帶中的細(xì)小無名血管亦參與了脾臟的側(cè)支供應(yīng)，尤其脾動(dòng)脈離斷后，這些無名血管可能發(fā)揮重大作用，保證脾臟血供，避免脾梗塞或脾膿腫的發(fā)生?；谶@些側(cè)支動(dòng)脈的重要性，對于擬行Warshaw手術(shù)的患者，應(yīng)避免脾臟周圍的過多游離，保證這些血管的完整性[8]。

2 脾血管走行變異再認(rèn)識

解剖、游離并切斷脾動(dòng)脈發(fā)向胰體尾的分支及自胰體尾回流至脾靜脈的小靜脈屬支是Kimura手術(shù)最主要的過程，也是決定手術(shù)能否順利完成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一般而言，脾動(dòng)脈走行于胰體尾上緣，易于顯露、解剖；脾靜脈走行于胰腺背側(cè)，解剖稍困難。但部分患者脾動(dòng)靜脈均走行于胰體尾背側(cè)，植入胰腺實(shí)質(zhì)深部(embedded)[10](圖1)，對于此類患者，將脾動(dòng)靜脈完全自胰體尾游離，似在“深挖坑”，容易出血，手術(shù)時(shí)間也較長，將脾血管與胰腺分離非常困難，保留脾血管的幾率會(huì)大大降低。對于擬行LSPDP的患者，術(shù)前可行腹部強(qiáng)化CT+血管三維重建，了解脾動(dòng)靜脈走行及與腫瘤的關(guān)系，幫助制定手術(shù)方案，筆者認(rèn)為后者行Kimura手術(shù)較困難，初步探查后，如證實(shí)為embedded類型，可直接行Warshaw手術(shù)，以提高手術(shù)效率及安全性。

3 Warshaw手術(shù)的策略及技巧

與Kimura手術(shù)相比，Warshaw手術(shù)具有簡便、高效、手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，但外科醫(yī)生往往將Kimura手術(shù)作為首選。術(shù)中如何選擇Kimura術(shù)式與Warshaw術(shù)式，應(yīng)根據(jù)腫瘤與脾門的關(guān)系、脾血管走行、局部炎癥情況及有無腫瘤侵犯等綜合考慮，外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病灶性質(zhì)及患者具體情況決定選擇何種手術(shù)方式，而非依據(jù)自身主觀意愿決定[5-6,10]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，以下情況建議果斷行Warshaw手術(shù)，不必嘗試Kimura術(shù)式：(1)腫瘤直徑大于5 cm，且緊鄰脾門，這種情況很難解剖脾血管，保留脾血管可能性很小，甚至保脾都比較困難；(2)脾動(dòng)靜脈屬于embedded類型；(3)局部炎癥較重，脾靜脈與腫瘤粘連致密，無法分離(圖2)；(4)腫瘤位于胰體偏胰頸，需切除胰腺長度較長，患者肥胖，年齡較大，心肺功能欠佳，為縮短手術(shù)時(shí)間，可考慮選擇Warshaw術(shù)[8]。

Warshaw術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，以保證手術(shù)安全性、減少術(shù)后脾梗塞或脾膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生：(1)弓外切開胃結(jié)腸韌帶，避免過多游離，注意保護(hù)胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈及胃后動(dòng)脈；(2)避免對脾臟的游離，包括脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶等；(3)近端胰腺離斷可根據(jù)胰腺厚度及質(zhì)地，選擇合適釘高的內(nèi)鏡下切割閉合器，可嘗試采用擊發(fā)前延長壓榨技術(shù)(prolonged prefiring compression，PFC)[11]，以減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生；(4)近端胰腺離斷后可向脾門方向?qū)⒁润w尾自腹膜后游離，在保證完整切除胰尾的前提下，盡可能遠(yuǎn)離脾門離斷脾動(dòng)脈及脾靜脈；(5)完整切除胰體尾及病灶后，注意觀察脾臟血運(yùn)，如為脾臟下極或上極的小面積缺血灶，可不予處理。如發(fā)現(xiàn)脾臟顏色整體發(fā)黑，亦不用即刻行脾切除，可用溫鹽水局部浸泡，動(dòng)態(tài)觀察15～30 min，如血運(yùn)較前改善，可結(jié)束手術(shù)；如無惡化，脾臟呈“黑里透紅”(burgundy or dark red)狀態(tài)，也可保留脾臟；但如果脾臟整體呈灰黑色或黑色(dark gray or black)，應(yīng)考慮切除脾臟[12]。筆者通過對Warshaw手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后長期隨訪，發(fā)現(xiàn)即使術(shù)中脾臟發(fā)黑，但呈“黑里透紅”，術(shù)后會(huì)發(fā)生脾梗塞、低灌注，但不會(huì)發(fā)生脾膿腫，且脾臟遠(yuǎn)期功能狀態(tài)良好。

4 近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥及脾功能狀態(tài)

多項(xiàng)回顧性研究及meta分析比較了腹腔鏡Kimura手術(shù)與Warshaw手術(shù)的優(yōu)劣及并發(fā)癥情況。總體而言，Kimura手術(shù)時(shí)間、出血量大于Warshaw術(shù)，術(shù)后胰瘺發(fā)生率兩者相當(dāng)，Kimura術(shù)因保留脾血管，術(shù)后一般不會(huì)發(fā)生脾梗塞，Warshaw手術(shù)后脾梗塞發(fā)生率較高(11%～52.5%)，但絕大部分患者經(jīng)密切觀察或保守治療后會(huì)得到痊愈，極少數(shù)患者因脾膿腫行二次手術(shù)。區(qū)域性門脈高壓癥也是Warshaw手術(shù)后的常見并發(fā)癥，即使術(shù)后發(fā)生區(qū)域性門脈高壓癥，患者多不會(huì)出現(xiàn)消化道出血[4-5,9,12-17]。筆者通過隨訪分析2015年1月至2018年3月17例腹腔鏡Warshaw手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)5例(5/15，33.3%)發(fā)生明顯脾梗塞，但這些患者術(shù)后無發(fā)熱、腹痛等表現(xiàn)，密切觀察，無脾膿腫發(fā)生及二次手術(shù)病例；1例患者發(fā)生明顯區(qū)域性門脈高壓，但隨訪1年無消化道出血發(fā)生。此外，通過锝99m標(biāo)記硫膠體ECT顯像、血清Tuftsin水平、體液免疫指標(biāo)監(jiān)測及淋巴細(xì)胞亞群檢測，我們發(fā)現(xiàn)17例Warshaw患者脾臟攝取同位素能力、血清免疫指標(biāo)與正常健康對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示即使發(fā)生脾梗塞，但患者長期脾臟功能狀態(tài)良好(圖3、圖4)。

圖1 脾動(dòng)靜脈深植胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi) 圖2 腫瘤與脾靜脈粘連致密，無法分離

圖3 術(shù)后1年ECT檢查顯示患者脾臟攝取功能正常

5 小 結(jié)

腹腔鏡保留脾血管(Kimura術(shù))或不保留脾血管(Warshaw術(shù))的SPDP均是安全、有效的。Warshaw手術(shù)具有簡便、高效、學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)勢，外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病灶與脾血管關(guān)系等具體情況靈活選擇Kimura手術(shù)或Warshaw手術(shù)，不應(yīng)一味追求Kimura術(shù)式，亦不能因擔(dān)心Warshaw手術(shù)后脾梗塞而放棄該術(shù)式。注重對脾臟周圍側(cè)支循環(huán)的保護(hù)可有效避免術(shù)后脾梗塞的發(fā)生。此外，即使發(fā)生脾梗塞，患者遠(yuǎn)期脾臟功能亦良好。Warshaw術(shù)式可在去除病灶與器官功能保護(hù)之間達(dá)到完美平衡，符合損傷控制及快速康復(fù)理念。開展前瞻性、多中心、大樣本量的臨床研究可更客觀、全面地評價(jià)腹腔鏡Warshaw手術(shù)的安全性與有效性，從而更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

圖4A 術(shù)后1周脾梗塞明顯 圖4B 術(shù)后3個(gè)月脾梗塞范圍縮小，無脾膿腫形成