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    經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)治療巨大低位直腸胃腸間質(zhì)瘤1例報告

    2018-10-30 07:04:22淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院
    腹腔鏡外科雜志 2018年9期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)肛經(jīng)腹腸系膜

    淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院 王 松,于 剛,趙 旭

    患者男,56歲,主訴“查體發(fā)現(xiàn)盆腔腫物3 d”入院,無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、血便、尿頻、尿急、尿痛等癥狀,查體:BMI 23.6 kg/m2,腹肌軟,全腹部無壓痛、反跳痛,腸鳴音正常。肛門指診:胸膝位11點~2點,距肛緣3 cm處可觸及質(zhì)硬腫物,光滑,固定,退指指套無血染。患者首次入院時收住泌尿外科,完善盆腔核磁共振,提示盆腔內(nèi)類圓形腫塊,最大截面約9 cm×8 cm,信號混雜,邊界尚清,腫塊與前列腺、直腸前壁分界不清。于2016年11月23日經(jīng)直腸穿刺活檢,病理結(jié)果示胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST),免疫組化:CD117(+)、DOG-1(+)、CD34(+)、β-catenin(-)、SMA(-)、Desmin(-)、S-100(-)、Ki-67陽性率<5%。經(jīng)會診后轉(zhuǎn)胃腸外科治療,完善CT、結(jié)腸鏡等檢查,CT示盆腔內(nèi)見不均勻強化囊實性腫塊影,最大截面約9 cm×8 cm,內(nèi)見無強化低密度區(qū)及斑點狀鈣化,腫物與鄰近前列腺、精囊腺及直腸分界欠清,右側(cè)精囊腺顯示不清。腹膜后見輕度腫大淋巴結(jié)影(圖1)。結(jié)腸鏡結(jié)果:退鏡距肛門12~3 cm腸腔受壓變形,腸道黏膜光滑,未見充血、糜爛、新生物。胃腸腫瘤多學(xué)科第一次會診:考慮腫瘤巨大、位置低,盆腔空間狹小,開腹或腹腔鏡手術(shù)難度均較大,而且保留肛門困難,建議先行術(shù)前治療?;驒z測結(jié)果示KIT E11基因突變,口服甲磺酸伊馬替尼400 mg qd治療,并定期復(fù)查病情變化??诜谆撬嵋榴R替尼后無明顯不良反應(yīng),1個月復(fù)查CT,腫瘤最大徑縮至80.5 mm(圖2);繼續(xù)服藥,2個月后再次復(fù)查CT,腫瘤大小無明顯變化(圖3)。胃腸腫瘤多學(xué)科第二次討論:(1)腫瘤縮小已達瓶頸,繼續(xù)服藥可能無效;可檢測血藥濃度,加大藥物劑量;(2)腫瘤較前縮小,有切除的可能性;手術(shù)難度、風(fēng)險相對較大;如果繼續(xù)服藥,可能出現(xiàn)腫瘤進展?;颊呒凹覍贀?dān)心腫瘤進展、轉(zhuǎn)移,且考慮到經(jīng)濟負(fù)擔(dān),手術(shù)意愿強烈,經(jīng)過與患者及家屬充分溝通后,決定手術(shù)治療,選擇經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù),備選方案姑息性手術(shù)、Miles術(shù)、回腸預(yù)防性造口術(shù)。2017年3月在全身麻醉下行腹腔鏡探查,術(shù)中見腹腔內(nèi)無腹水;肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、小腸、腸系膜、腹膜未見明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié);腹膜返折下見大小約8 cm×6 cm質(zhì)韌腫物,周圍及腸系膜血管根部未觸及明顯腫大淋巴結(jié),行經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)。手術(shù)時間約310 min,出血量約40 ml(圖4~圖11)。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h,予以營養(yǎng)支持、祛痰等治療;術(shù)后1 d進食流質(zhì)飲食;術(shù)后無吻合口漏、出血、大便失禁等并發(fā)癥發(fā)生,患者恢復(fù)良好。術(shù)后病理:直腸深肌層與外膜間GIST,腫瘤切面積7.6 cm×6.0 cm,核分裂相<5/50 HPF,腫瘤中心見片狀壞死,未見明顯破裂。另送腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)(10枚)、直腸系膜淋巴結(jié)(3枚)未見轉(zhuǎn)移,腸管上下切線未見瘤組織。免疫組化:CD117弱(+)、DOG-1(+)、CD34(+)、SMA(-)、S-100(-)、Ki-67陽性率<1%。術(shù)后10 d開始口服甲磺酸伊馬替尼400 mg qd治療。目前隨訪15個月,復(fù)查CT、結(jié)腸鏡未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移(圖12),排便功能、排尿功能、性功能及生活質(zhì)量較術(shù)前無明顯差異。

    圖1 入院時CT 圖2 口服藥物1個月后C 圖3 口服藥物3個月后CT

    圖4 腹腔鏡探查腫瘤情況 圖5 經(jīng)腹腔游離腫物圖6 游離直腸后方

    圖7 經(jīng)肛門置入單孔裝置操作 圖8 經(jīng)肛門切斷腫物遠端直腸圖9 進一步經(jīng)腹游離腫物及直腸

    圖10 經(jīng)肛門吻合腸管圖11 經(jīng)腹腔檢查吻合質(zhì)量圖12 術(shù)后6個月復(fù)查CT

    討 論 GIST多好發(fā)于胃、小腸,結(jié)直腸GIST較少見,其發(fā)病率為1/100萬~1/200萬,占GIST的2.5%~11%[1]。直腸間質(zhì)瘤在治療方案的選擇及疾病轉(zhuǎn)歸方面與其他胃腸道腫瘤有所不同,直腸GIST因部位特殊,惡性程度較高,外科手術(shù)切除仍是治療的主要方式,但外科治療在一些方面也存有爭議,尤其直腸下段腫瘤,位置越低,保留肛門功能的手術(shù)難度也越高,一旦發(fā)現(xiàn),均應(yīng)早期手術(shù)切除[2]。涉及保留肛門功能,術(shù)前治療后仍達不到要求時,才行腹會陰聯(lián)合切除(Miles)或聯(lián)合臟器切除[3]。

    吳斌等[4]手術(shù)治療22例直腸GIST,經(jīng)肛門括約肌間途徑直腸腫物切除術(shù)8例,經(jīng)肛門腫物切除術(shù)8例,Miles術(shù)3例,經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)3例,行Miles術(shù)的3例患者腫瘤直徑均大于6.5 cm,術(shù)中出血也較多。Serra-Aracil等應(yīng)用經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微技術(shù)行3例直腸GIST的局部切除術(shù),避免了更大范圍的經(jīng)腹手術(shù)[5]。而對于潛在可切除局限性直腸GIST的治療,Akiyoshi等[6]報道了術(shù)前治療后行局部腸段切除的病例。

    目前國內(nèi)外對于低位直腸腫瘤行經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的病例未見報道,我院報道的病例在手術(shù)方式的選擇上基于以下幾點考慮:(1)在完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上盡可能保留肛門,以提高患者生活質(zhì)量;(2)對于本例低位直腸腫瘤,開腹手術(shù)視野暴露、游離、消化道重建均非常困難,且腫瘤容易破裂;(3)腹腔鏡手術(shù)的視野暴露、腫瘤游離較開腹手術(shù)有優(yōu)勢,但腫瘤遠端腸管處理困難;(4)經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)的優(yōu)勢是經(jīng)肛門從直腸腔內(nèi)精確離斷遠端直腸,并保證手術(shù)標(biāo)本遠端切緣的安全性,且適于腫瘤體積巨大、盆腔空間特別狹小[7]的患者。我中心已開展59例直腸癌完全經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)、13例經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù),具有較豐富的手術(shù)經(jīng)驗。

    對于手術(shù)時機的選擇,中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(2017年版)指出,伊馬替尼術(shù)前治療6~12個月,每2~3個月評估治療效果;治療過程中如果出現(xiàn)腫瘤切除的可能,可考慮停藥、手術(shù)干預(yù)[8]。徐嘯等[9]收治13例直腸GIST患者,術(shù)前治療3個月,腫瘤均明顯縮小。何琳赟等[10]報道了1例直腸GIST患者,術(shù)前治療6個月,腫瘤逐漸縮小,而7個月后腫瘤無明顯變化,療效達平臺期,予以手術(shù)切除,術(shù)后繼續(xù)服用伊馬替尼治療1年,隨訪44個月,無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。總體而言,直腸GIST術(shù)前治療時機尚存有爭議。

    由于直腸GIST的特殊性及手術(shù)難度,尤其低位直腸GIST,基于多學(xué)科協(xié)作的個體化治療會最大限度地保證手術(shù)療效,提高患者生存質(zhì)量,延長無病生存期,減少復(fù)發(fā),而經(jīng)腹經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)是安全、有效的術(shù)式,正確選擇手術(shù)適應(yīng)證,保證手術(shù)安全,可使患者在最大程度上獲益。

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