非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后血制品的應(yīng)用以及腦梗死危險(xiǎn)因素分析

陳 菲 邵涓涓 侯曉彤

腦梗死是心臟術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，心臟外科醫(yī)生高度重視導(dǎo)致其發(fā)生的危險(xiǎn)因素和機(jī)制[1]。已經(jīng)有研究表明高齡、主動(dòng)脈粥樣硬化、術(shù)前或術(shù)后的心房顫動(dòng)[2]、頸部血管狹窄[3-4]、急診手術(shù)、二次開胸止血[5]、術(shù)后低血色素水平[6]等因素增加心臟術(shù)后腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。盡管非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(off-pump coronary artery bypass surgery，OPCABG)過程中無需對(duì)升主動(dòng)脈進(jìn)行插管或阻斷，但術(shù)中橋血管近端與主動(dòng)脈吻合時(shí)對(duì)主動(dòng)脈的操作無法避免，且OPCABG患者多為高齡患者，術(shù)前多合并高危因素。本研究通過收集OPCABG患者的臨床資料，分析術(shù)后腦梗死的危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)關(guān)注應(yīng)用血制品與腦梗死的關(guān)系，以期降低術(shù)后腦梗死的病死率及致殘率。

資料與方法

1.研究對(duì)象和收集數(shù)據(jù) 收集北京安貞醫(yī)院2015年1月至2016年12月住院的OPCABG患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查無腦梗死、腦出血等神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②術(shù)前規(guī)律停華法林、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診或二次手術(shù)；②重度貧血及嚴(yán)重肝腎功能不全者；③因術(shù)后出血多二次開胸患者。符合標(biāo)準(zhǔn)的共納入301例，男性205例，女性96例；年齡45～75歲，平均(63.3±9.2)歲。根據(jù)患者是否發(fā)生腦梗死，將所有患者分為腦梗死組(25例)與對(duì)照組(276例)，其中腦梗死組男性17例，女性8例，平均(63.9±9.3)歲；對(duì)照組男性188例，女性88例，平均(62.7±9.2)歲。

收集所有患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、飲酒史、心肌梗死病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)史、心房顫動(dòng)史，行頭CT、頸動(dòng)脈超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查，術(shù)后低血壓、心房顫動(dòng)及腦梗死等資料。輸入的血制品如RBC、PLT和血漿等的量是從手術(shù)當(dāng)天到出院或到1個(gè)月(如果患者住院時(shí)間超過1個(gè)月)計(jì)算所得，術(shù)后出血量是從監(jiān)護(hù)室獲得。術(shù)中當(dāng)血紅蛋白(HGB)<90g/L時(shí)給予補(bǔ)充懸紅，術(shù)后當(dāng)HGB<80g/L時(shí)給予補(bǔ)充懸紅；血漿和血小板的使用是根據(jù)術(shù)中或術(shù)后出血量。術(shù)中丟失的血液應(yīng)用血液回收器回收并回輸。

2.結(jié)局事件 主要的結(jié)局事件定義為住院期間發(fā)生的腦梗死。腦梗死定義為任何局灶或全灶神經(jīng)癥狀持續(xù)超過24h。所有患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定前提下行腦CT或腦MRI?；颊吣X梗死結(jié)果是由本院神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診確診的。術(shù)后低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓低于90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，且持續(xù)時(shí)間>30min；或收縮壓下降幅度超過20%基礎(chǔ)值。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示，采用獨(dú)立樣本近似t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。并進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.腦梗死組與對(duì)照組臨床基線資料的比較 腦梗死組左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤50%的患者明顯多于對(duì)照組(P<0.05)；腦梗死組與對(duì)照組年齡、性別、BMI、HGB、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、心肌梗死病史、PTCA史、心房顫動(dòng)史、頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 腦梗死組與對(duì)照組臨床基線資料比較

2. 腦梗死組與對(duì)照組術(shù)后臨床資料的比較 腦梗死組呼吸機(jī)輔助時(shí)間>48h、ICU時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后低血壓發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；腦梗死組輸血漿量和輸血小板量明顯高于對(duì)照組，且腦梗死組輸血小板的人數(shù)明顯高于對(duì)照組。腦梗死組與對(duì)照組旁路移植數(shù)、術(shù)后心房顫動(dòng)、剛?cè)隝CU HGB、術(shù)后12h出血量、輸懸紅人數(shù)和數(shù)量、輸血漿人數(shù)、病死率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組術(shù)后臨床資料比較

3.OPCABG術(shù)后腦梗死的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示術(shù)后低血壓、術(shù)后應(yīng)用的血制品血漿和血小板是OPCABG術(shù)后腦梗死的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 影響后新發(fā)腦梗死Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

腦梗死是心臟外科手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。腦梗死對(duì)患者的近期、晚期結(jié)局和生活質(zhì)量有重大影響[7]。腦梗死的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的和多方面的，并與大量圍手術(shù)期因素及患者合并癥有關(guān)[8]。術(shù)中栓塞被認(rèn)為是術(shù)后腦梗死最重要的機(jī)制之一，但各種因素的作用難以確定或調(diào)查。非體外循環(huán)手術(shù)和非接觸主動(dòng)脈技術(shù)在升主動(dòng)脈病變中的應(yīng)用，改善體外循環(huán)技術(shù)和材料以及減少體外循環(huán)時(shí)間，避免圍術(shù)期心律失常、低血壓和血液稀釋性貧血可以顯著減低術(shù)后腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[9]。

最近有研究顯示，心臟術(shù)后二次開胸止血與術(shù)后腦梗死的發(fā)生有關(guān)，手術(shù)所致的急性貧血是神經(jīng)系統(tǒng)事件的主要決定因素之一[10]。Kulier等[11]認(rèn)為術(shù)前貧血增加CABG患者術(shù)后腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，但是最近有一些研究與此結(jié)果相反[12]，可能是因?yàn)樾g(shù)前貧血現(xiàn)在被術(shù)前或手術(shù)開始前積極糾正。然而圍手術(shù)期血液稀釋性貧血可能會(huì)導(dǎo)致腦部缺血。有試驗(yàn)性數(shù)據(jù)[13]表明在中度或深低溫時(shí)，紅細(xì)胞壓積<10%～15%會(huì)導(dǎo)致腦缺血。同樣臨床數(shù)據(jù)[14]也表明，紅細(xì)胞壓積<20%～22%行心臟手術(shù)的成人術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此心臟手術(shù)期間避免大量出血是非常重要的。然而這些發(fā)現(xiàn)并沒有將術(shù)后出血情況和術(shù)后的貧血考慮進(jìn)去，術(shù)后的出血和HGB水平可能是術(shù)后腦梗死發(fā)生的主要因素。

一方面，使用血制品糾正貧血可能會(huì)導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[15]。近期Barhainwala等[16]為術(shù)后腦梗死的危險(xiǎn)因素提供了有力的證據(jù)，他們認(rèn)為術(shù)后HGB水平和術(shù)中輸入的懸紅量是術(shù)后腦梗死的獨(dú)立影響因素。然而通過我們的研究并沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的腦梗死與輸懸紅存在直接的關(guān)系，這與Mariscalco等[17]的研究結(jié)果相反。但Mariscalco等的研究中沒有將輸入的血小板和血漿，圍術(shù)期HGB和紅細(xì)胞壓積水平以及手術(shù)類型考慮進(jìn)去，我們認(rèn)為這是造成結(jié)果有差異的原因之一。

另一方面，使用血制品(血漿或血小板)或藥物糾正凝血功能可能也會(huì)導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。根據(jù)我們的研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后腦梗死的危險(xiǎn)因素為PLT和(或)血漿的輸注，這與大多數(shù)研究結(jié)果一致[18]。以前較少有人關(guān)注PLT或新鮮冰凍血漿對(duì)心臟術(shù)后腦梗死的影響。有人推測(cè)圍手術(shù)期輸PLT或血漿可能會(huì)導(dǎo)致促凝狀態(tài)，這可能會(huì)增加病變腦血管的血栓形成。有研究[2]顯示冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后輸血制品與腦梗死呈劑量依賴性，輸血漿量>4U且血小板>8U的患者腦梗死發(fā)生率占21%。De Maistre等[19]發(fā)現(xiàn)行腹主動(dòng)脈手術(shù)的患者輸新鮮冰凍血漿后靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加。心臟術(shù)后應(yīng)用Ⅶ因子等[20]止血藥增加術(shù)后腦梗死的發(fā)生。

總之，腦梗死與短期和長(zhǎng)期生存率的降低以及不良結(jié)局有關(guān)。為了降低腦梗死的發(fā)生以及改善患者的結(jié)局，我們必須認(rèn)真考慮腦梗死的原因和危險(xiǎn)因素。我們發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后腦梗死的危險(xiǎn)因素為血小板和(或)血漿的輸注，且與懸紅的應(yīng)用無直接關(guān)系。由于輸血小板和血漿的患者往往出血量較多，應(yīng)用止血藥物較多，比如氨甲環(huán)酸、Ⅶ因子等，輕度或重度貧血可能會(huì)造成大腦的缺血缺氧，只能通過及時(shí)輸血來進(jìn)行糾正。所以對(duì)于術(shù)后出血量多的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者神經(jīng)功能的變化并進(jìn)行對(duì)癥處理。

圍術(shù)期輸血小板或血漿是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后腦梗死的危險(xiǎn)因素之一，對(duì)于術(shù)后出血量多的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者神經(jīng)功能的變化并進(jìn)行對(duì)癥處理。輸血小板和血漿的不良影響機(jī)制需要進(jìn)一步研究。