供給成本、政府補(bǔ)貼對居民醫(yī)療費用影響的實證分析

段丁強(qiáng)，毛 霞，葉茂升

（武漢紡織大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，武漢 430200）

1 問題的提出

控制醫(yī)療費用是世界各國醫(yī)改的永恒主題。2009年開始的新一輪醫(yī)改中，我國政府投入巨額資金重構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給體系，其核心目的正是為了有效控制醫(yī)療費用，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給的價格適宜以及普惠公平。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，政策目標(biāo)已經(jīng)部分實現(xiàn)預(yù)期：2008—2015年我國門診和住院費用的年增長率呈逐年下降趨勢，特別是2011年和2012年，年增長率相對以前年度出現(xiàn)了較大幅度的下降，但2012年之后，年增長率的下降幅度逐步趨緩。居民醫(yī)療費用年增長率的快速下降令人鼓舞但尚存憂慮。值得警惕的是，居民醫(yī)療費用年增長率“曇花一現(xiàn)式”地快速下降是對政府新醫(yī)改決心“策略性”的短期回應(yīng)，還是市場供需均衡狀態(tài)的真實反映？新醫(yī)改以來，我國政府相關(guān)醫(yī)改政策控制醫(yī)療費用的傳導(dǎo)機(jī)制是什么？效果如何？上述疑問都需要在文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上通過進(jìn)一步的實證研究予以確證。

現(xiàn)有文獻(xiàn)中，國內(nèi)外研究者對醫(yī)療費用決定因素的研究多是在實證研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行，所關(guān)注的決定因素可區(qū)分為宏觀社會經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)療服務(wù)供方因素和醫(yī)療服務(wù)需方因素三個方面。

（1）宏觀社會經(jīng)濟(jì)因素

一般認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鎮(zhèn)化和老齡化是影響醫(yī)療費用的三個主要宏觀因素，但三種宏觀因素促進(jìn)醫(yī)療費用增長的貢獻(xiàn)程度并不相同。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是導(dǎo)致醫(yī)療費用增長的最根本原因，Albel-Smith（1967）和Pryor（1968）早已指出,醫(yī)療衛(wèi)生支出主要受GDP的影響。由于城鄉(xiāng)間居民收入水平存在明顯差異，實證研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)化對醫(yī)療費用增長的貢獻(xiàn)系數(shù)最大[1]，余央央（2011）[2]發(fā)現(xiàn)老齡化與醫(yī)療費用增長存在正相關(guān)關(guān)系，但也有文獻(xiàn)[3,4]認(rèn)為老齡化并不是拉高醫(yī)療費用的主要原因，且老齡化對門診費用和住院費用的影響效果存在方向性差異[5]。

（2）醫(yī)療服務(wù)供方因素

醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的供給方，其對醫(yī)療費用增長的影響主要通過市場機(jī)制來發(fā)揮作用。研究證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)供方之間的競爭能有效降低醫(yī)療費用[6,7]。但研究也發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療費用決定與市場價格決定機(jī)制不相吻合的現(xiàn)象。如田侃等（2007）[8]的實證結(jié)果表明，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量越多，衛(wèi)生總費用越高；譚華偉等（2017）[9]的研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院債務(wù)規(guī)模擴(kuò)張顯著促進(jìn)了住院費用、門診費用增長；醫(yī)患雙方間信息不對稱及其由此導(dǎo)致的誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療等現(xiàn)象也是導(dǎo)致我國醫(yī)療費用過快上漲的重要原因之一[10,11]。此外，新醫(yī)改以來，我國政府針對醫(yī)院特別是公立醫(yī)院采用的規(guī)制和激勵政策等也成為影響醫(yī)療費用增長的重要因素[8,12,13]。

（3）醫(yī)療服務(wù)需方因素

患者作為醫(yī)療服務(wù)的需求方，收入水平顯然是決定其醫(yī)療費用的最主要因素。Newhouse（1977）[14]認(rèn)為醫(yī)療費用增長中超過90%的變化可以由收入的變化來解釋。我國學(xué)者趙郁馨等（2000）、陳洪海等（2005）對我國醫(yī)療費用增長的研究也表明醫(yī)療支出的收入彈性大于1。而在收入水平一定的前提下，醫(yī)療保險制度能夠通過降低自付醫(yī)療支出[15]、干預(yù)患者就診行為[16]等影響醫(yī)療費用水平。除收入因素外，邱雅、孫青川（2016）[17]的研究發(fā)現(xiàn)環(huán)境、受教育程度與個人醫(yī)療支出也存在相關(guān)關(guān)系。

現(xiàn)有文獻(xiàn)中，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、患者收入等需求因素對醫(yī)療費用決定的主要影響作用已經(jīng)得到了確認(rèn)，但是醫(yī)院供給因素和政府投入政策對醫(yī)療費用的影響機(jī)制仍不清晰，對作用效果上甚至現(xiàn)出了截然相反的實證結(jié)果。此外，現(xiàn)有文獻(xiàn)中也沒有對醫(yī)院供給成本因素、醫(yī)療服務(wù)供需對比狀況等因素影響醫(yī)療費用的機(jī)制與效果進(jìn)行研究。有鑒于此，本文在借鑒現(xiàn)有文獻(xiàn)研究成果的基礎(chǔ)上，引入醫(yī)院供給成本、醫(yī)療服務(wù)供需對比狀況、政府衛(wèi)生投入力度等變量，對現(xiàn)有的醫(yī)療費用決定的分析模型進(jìn)行拓展和優(yōu)化，運用2009—2016年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的相關(guān)數(shù)據(jù)，分析宏觀經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療服務(wù)市場運行數(shù)據(jù)及相關(guān)政策變量對醫(yī)療費用變化的影響作用，并以此為依據(jù)探討相關(guān)政策對醫(yī)療費用控制的政策效果。

2 研究假設(shè)

醫(yī)療費用的決定因素至少應(yīng)當(dāng)包括物價因素、供給因素、需求因素、供需對比關(guān)系、政府投入政策五個方面。

2.1 消費者價格指數(shù)與醫(yī)療費用

藥品、醫(yī)療器械、耗材等是醫(yī)療服務(wù)的主要物質(zhì)載體，因此物價上升將會助推醫(yī)療費用上漲。新醫(yī)改以來，雖然政府對醫(yī)療費用的嚴(yán)厲管制會使醫(yī)療費用與物價的波動產(chǎn)生一定的偏離，但總體而言，醫(yī)療費用與消費者價格指數(shù)應(yīng)當(dāng)存在正相關(guān)關(guān)系。由此，本文提出假設(shè)H1:

H1：消費者價格指數(shù)與醫(yī)療費用呈顯著正相關(guān)關(guān)系。

2.2 居民支付能力與醫(yī)療費用

居民購買醫(yī)療服務(wù)的支付能力取決于由人均GDP所決定的收入水平和個人衛(wèi)生支出比例。理論上，人均GDP越高的地區(qū)，居民購買醫(yī)療服務(wù)的支付能力越強(qiáng)，在人均GDP一定的情況下，個人衛(wèi)生支出比例越低，則能進(jìn)一步提高個人購買醫(yī)療服務(wù)需求的支付能力。即：人均GDP與醫(yī)療費用正相關(guān)，而與個人衛(wèi)生支出比例負(fù)相關(guān)。但是，從醫(yī)改實踐看，個人衛(wèi)生支出比例的大小是醫(yī)療費用分擔(dān)制度改革的結(jié)果，是政府衛(wèi)生財政投入的政策效應(yīng)而非個人支付能力自然提升的結(jié)果。因此，為避免變量間共線性的影響，在后續(xù)的分析中，不再單獨分析個人衛(wèi)生比例對醫(yī)療費用的影響，而是以政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例來綜合表達(dá)政府財政補(bǔ)助對改變醫(yī)院供給成本和個人衛(wèi)生支出比例的政策效果。據(jù)此，本文對居民支付能力與醫(yī)療費用的研究假設(shè)設(shè)定為：

H2：人均GDP與醫(yī)療費用呈顯著正相關(guān)關(guān)系。

2.3 醫(yī)療服務(wù)供給規(guī)模、成本與醫(yī)療費用

醫(yī)院床位數(shù)是反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給規(guī)模的主要指標(biāo)，而人力資源成本則是醫(yī)療服務(wù)供給成本的主要組成部分。理論上，醫(yī)療服務(wù)供給因素對醫(yī)療費用的影響可能存在兩種機(jī)制：一是，醫(yī)療服務(wù)供給規(guī)模越大時，在醫(yī)療服務(wù)需求相對不變的情況下，醫(yī)療費用將趨于下降；二是，醫(yī)患雙方間的信息不對稱現(xiàn)象使醫(yī)療服務(wù)供方擁有強(qiáng)大的需求誘導(dǎo)能力，從而抵消過剩的醫(yī)療服務(wù)供給量，此時醫(yī)療費用將主要由供方成本決定。實踐中，上述兩種作用機(jī)制孰強(qiáng)孰弱將決定醫(yī)療服務(wù)供給因素與醫(yī)療費用呈正相關(guān)還是負(fù)相關(guān)關(guān)系，而這又與政府對醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱的管制政策強(qiáng)度及有效性有關(guān)?？紤]到我國醫(yī)療服務(wù)市場的實際，本文傾向于認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)供給成本的增加將會導(dǎo)致醫(yī)療費用的升高，由此提出研究假設(shè)H3：

H3：醫(yī)療服務(wù)供給成本與醫(yī)療費用呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。

2.4 醫(yī)療服務(wù)市場供需對比關(guān)系對醫(yī)療費用的影響

病床使用率指標(biāo)能夠較好地反映醫(yī)療服務(wù)供給與需求之間的對比關(guān)系。理論上，病床使用率變化對醫(yī)療費用的影響可能存在兩種機(jī)制：一是成本傳導(dǎo)機(jī)制，病床使用率高，醫(yī)院為每個病人提供醫(yī)療服務(wù)所分?jǐn)偟墓潭ㄙY產(chǎn)成本更低，單位醫(yī)療費用有降低空間；二是市場價格決定機(jī)制，病床使用率高，表明醫(yī)療服務(wù)需求相對于供給提升的速度更快，醫(yī)療服務(wù)供給方有提高醫(yī)療服務(wù)價格的市場優(yōu)勢。由于公立醫(yī)院仍是當(dāng)前我國醫(yī)療服務(wù)的主要供給者，且公立醫(yī)院的固定資產(chǎn)一般由政府財政資金投入建設(shè)或購置，公立醫(yī)院一般無需在醫(yī)療費用中分?jǐn)偨ㄖ?、大型醫(yī)療器械等的購置成本。因此，本文認(rèn)為病床使用率仍主要通過市場供需關(guān)系對我國醫(yī)療費用的變動產(chǎn)生影響，即存在如下研究假設(shè)：

H4：病床使用率與醫(yī)療費用呈顯著的正相關(guān)關(guān)系。

2.5 政府補(bǔ)貼與醫(yī)療費用

政府對衛(wèi)生領(lǐng)域的補(bǔ)貼對醫(yī)院的供給成本能產(chǎn)生重大影響。新醫(yī)改以來，我國財政對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域“補(bǔ)供方”和“補(bǔ)需方”兼顧的投入格局已經(jīng)形成。政府補(bǔ)需方的支出降低了個人衛(wèi)生支出比例，提高了個人對醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)能力，而政府補(bǔ)供方的支出則旨在降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)供給成本，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療服務(wù)價格提供支持。實踐中，抑制醫(yī)療費用的過快增長也是政府衛(wèi)生補(bǔ)貼政策的核心目標(biāo)之一。因此，本文認(rèn)為政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例與醫(yī)療費用呈負(fù)相關(guān)，即政府衛(wèi)生支出占財政支出的比例越高，醫(yī)療費用則相應(yīng)越低。

H5：政府衛(wèi)生支出比例與醫(yī)療費用呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。

3 實證分析

3.1 樣本選擇與數(shù)據(jù)來源

始于2009年的新醫(yī)改是我國改革開放以來政府衛(wèi)生政策的重要分水嶺。因此，本文選取我國2009年以來的醫(yī)療服務(wù)供需量、醫(yī)療費用、政府衛(wèi)生投入等的分省面板統(tǒng)計數(shù)據(jù)為研究樣本。所用數(shù)據(jù)均來源于2009—2016年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。同時，為消除不同類型數(shù)據(jù)取值類型及大小對分析結(jié)果的影響，對所有樣本數(shù)據(jù)取對數(shù)處理。

3.2 模型構(gòu)建與變量說明

醫(yī)療費用區(qū)分為住院次均費用和門診費用，兩種費用具有獨立性，需要分別進(jìn)行建模分析?；谇拔牡睦碚摲治?，本文將物價、醫(yī)療服務(wù)供給、醫(yī)療服務(wù)需求、醫(yī)療服務(wù)供需對比、政府衛(wèi)生投入政策等因素納入分析模型。但這些因素中，供給因素、需求因素、供需對比因素及政府投入政策因素均有多個變量與之對應(yīng)。其中供給因素可用醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、醫(yī)院人員數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)等不同變量來表達(dá)；供需對比關(guān)系可分別用公立和民營醫(yī)院的病床使用率進(jìn)行衡量。由于同一類因素的不同變量對醫(yī)療費用都有影響，但哪一個變量的影響作用更顯著并不明確，因此需要建立多個對照模型進(jìn)行比較分析。

基于前文的理論分析和研究假設(shè)，本文針對住院次均費用構(gòu)建了如下模型：

上述模型均基于研究假設(shè)H1至H5構(gòu)建，模型1和模型2分別對民營醫(yī)院床位使用率

（MYSYL）和公立醫(yī)院床位使用率（GLSYL）進(jìn)行比較分析，模型3和模型4則用衛(wèi)生人員數(shù)（WSRYS）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)（CWS）替換醫(yī)院人員數(shù)（YYRYS）并分別結(jié)合民營和公立醫(yī)院床位數(shù)進(jìn)行交叉分析。

將模型中的ZYFY替換為MZFY時，上述模型則可轉(zhuǎn)化為門診次均費用的分析模型。模型中相關(guān)變量的說明見表1。

表1 變量設(shè)置與說明

3.3 變量相關(guān)系數(shù)

在建立實證分析模型之前，本文將理論假設(shè)中的相關(guān)解釋變量與代表醫(yī)療費用水平的被解釋變量進(jìn)行了相關(guān)系數(shù)檢驗，檢驗結(jié)果見表2。值得注意的是，當(dāng)選擇門診費用（MZFY）作為被解釋變量反映醫(yī)療費用支出水平時，與其他解釋變量之間的相關(guān)系數(shù)跟選擇住院費用（ZYFY）作為被解釋變量時的相關(guān)系數(shù)在方向上基本保持一致，但相關(guān)系數(shù)值卻普遍偏小。主要原因可能是門診費用相對于住院費用的平均金額較低，且政府的醫(yī)保補(bǔ)貼一般只對住院病人支付，門診費用一般不包含在居民醫(yī)保報銷的范圍之內(nèi)。因而，選擇住院費用（ZYFY）反映居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)水平，并研究其與政府醫(yī)療投入等政策變量的相關(guān)關(guān)系更加切合實際。從相關(guān)系數(shù)結(jié)果看，物價因素變量（CPI）、需求因素變量（人均GDP）、供給因素變量（WSRYS）、供需對比因素（GLSYL）變量與被解釋變量存在顯著的正相關(guān)；而供給因素變量（CWS）、供需對比因素（GZCBL）與被解釋變量存在顯著的負(fù)相關(guān)。有鑒于此，本文將依據(jù)表2中的相關(guān)系數(shù)矩陣結(jié)果建立相關(guān)的實證回歸模型。

表2 變量相關(guān)系數(shù)

3.4 回歸分析

本文運用EVIEWS8.0檢驗物價指數(shù)、醫(yī)療服務(wù)供給成本、居民支付能力、醫(yī)療服務(wù)供需對比關(guān)系、政府衛(wèi)生投入政策等與醫(yī)療費用之間的關(guān)系，以分析不同類型變量對醫(yī)療費用的影響機(jī)制與作用。根據(jù)式（1）至式（4）列示的模型進(jìn)行回歸，統(tǒng)計軟件報告的結(jié)果如表3所示。

表3 不同回歸模型的回歸分析結(jié)果

根據(jù)統(tǒng)計軟件報告的各模型的回歸結(jié)果，可以接受原假設(shè)H1、H2、H5，對于研究假設(shè)H3，只有在選擇用衛(wèi)生人員數(shù)（WSRYS）表達(dá)醫(yī)療服務(wù)供給成本因素時才能接受原假設(shè)，而用醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)（CWS）變量表達(dá)的醫(yī)療服務(wù)供給規(guī)模則與住院次均費用呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，原假設(shè)被拒絕。對于研究假設(shè)H4，則只有在選擇公立醫(yī)院病床使用率（GLSYL）表達(dá)醫(yī)療服務(wù)供需對比狀況時才能通過驗證。另外由表3可知，模型4中各變量的顯著性均在5%以內(nèi)，且AIC和SI準(zhǔn)則反映出的模型擬合效果最為理想。因此，本文擬采納模型4的結(jié)果進(jìn)行分析。

由式（5）可知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)（CWS）、政府衛(wèi)生支出比例與住院次均費用呈顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，CPI、人均GDP、衛(wèi)生人員數(shù)、公立醫(yī)院病床使用率則與住院次均費用正相關(guān)。其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)兩個供給因素變量對住院次均費用產(chǎn)生了方向相反的影響效果：醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)每增加1%，住院次均費用將下降0.38%，而當(dāng)衛(wèi)生人員數(shù)增加時，住院次均費用則趨于上升。此外，模型回歸結(jié)果也顯示，政府衛(wèi)生支出比例每增加1%，住院次均費用將下降0.21%，這在一定程度上證明了政府衛(wèi)生投入政策在控制醫(yī)療費用方面的有效性。

4 結(jié)論

本文利用我國2009—2016年的衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，運用計量分析模型，實證分析了物價指數(shù)、醫(yī)療服務(wù)供養(yǎng)、政府衛(wèi)生補(bǔ)貼政策等變量對我國住院次均費用的影響。得出如下結(jié)論：

（1）人均GDP對住院費用變化的回歸系數(shù)最大，且顯著性水平最高，說明由人均GDP所決定的支付能力是決定不同地區(qū)和時點上的住院費用變化最主要的因素。

（2）相對于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院病床使用率對住院費用變化的解釋力更弱，這可能說明由于民營醫(yī)院的市場份額較小，其對整體住院費用的影響力仍很弱，或者，受市場份額的約束，民營醫(yī)院的市場競爭力在促進(jìn)住院醫(yī)療費用降低方面的作用尚沒有得到充分發(fā)揮。

（3）在供給因素方面，醫(yī)院的床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)的變化對住院費用的變化產(chǎn)生了分化，前者的系數(shù)為負(fù)而后者為正。這說明：醫(yī)院床位數(shù)的增長，能夠促進(jìn)住院次均費用的下降。但是，隨著衛(wèi)生人員數(shù)的增長，住院次均費用會呈上升趨勢。這可能說明，人力成本是醫(yī)療服務(wù)供給成本的重要組成部分，人力成本的增加，在一定程度上助推了住院次均費用的上升。其政策含義是：相對于衛(wèi)生人員數(shù)量，床位數(shù)指標(biāo)能更好地表達(dá)醫(yī)療服務(wù)的市場供給的充足程度，政府要改善住院醫(yī)療服務(wù)的供需狀況，應(yīng)首先著眼于床位數(shù)增加而不是衛(wèi)技人員數(shù)的增加。

（4）政府財政補(bǔ)貼控制住院次均費用過快增長的效果已經(jīng)得到體現(xiàn)。回歸結(jié)果顯示政府衛(wèi)生支出占比的回歸系數(shù)為負(fù)數(shù)，說明政府對衛(wèi)生領(lǐng)域補(bǔ)貼的財力越多，越有利于降低住院次均費用。但是，總體來看，這一系數(shù)的絕對值并不大，說明政府衛(wèi)生財政支出比例抑制住院次均費用過快增長的政策績效仍有提升空間。

（5）物價水平對住院次均費用的影響作用較為顯著，這說明，住院次均費用雖然是一個多因素綜合作用的結(jié)果，但是控制醫(yī)療器械、藥品、耗材等價格的上漲幅度，仍有利于實現(xiàn)醫(yī)療費用的控費目標(biāo)。