郭 爽 王 剛 楊 坤 梅求安 林曉波 蘇道靜 瞿億明 黃鈺瀅 劉 寬
(湖北省十堰市太和醫(yī)院,湖北 十堰 442000)
混合型腰腿痛[1]是指兼有腰椎管內(nèi)外損害,表現(xiàn)為既有椎間盤的損傷、破裂、突出或退變病變刺激壓迫神經(jīng)根,出現(xiàn)神經(jīng)根的無菌性炎性反應(yīng)的椎管內(nèi)病變,同時兼有椎管外軟組織損害特點,這種情況在腰椎間盤突出癥中有較高的發(fā)生率[2]。目前微創(chuàng)介入治療正成為治療椎間盤突出的重要手段與趨勢,如椎間盤內(nèi)臭氧融合術(shù)、膠原酶融核術(shù)、椎間盤孔鏡、等離子射頻、靶點射頻等[3],其中,射頻熱凝術(shù)具有對人體損傷小、術(shù)后康復(fù)時間相對較短、安全性高等優(yōu)點。同時內(nèi)熱式針灸具有溫度準(zhǔn)確、穩(wěn)定、安全、針身溫度分布均勻的優(yōu)點,目前已廣泛運用于臨床治療頸肩、腰、膝等部位慢性軟組織損傷[4]。由于混合性腰腿痛的臨床表現(xiàn)復(fù)雜,單一椎管內(nèi)或椎管外的治療方法均有其局限性,為了獲得更好的療效,本研究通過采用靶點射頻熱凝術(shù)聯(lián)合內(nèi)熱式針灸治療混合型腰腿痛,觀察臨床治療效果?,F(xiàn)報告如下。
1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)[1,5]:腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經(jīng)根分部區(qū)域的疼痛;神經(jīng)根張力實驗為陽性;影像學(xué)檢查包括X線片、CT、MRI或特殊造影征象與臨床表現(xiàn)一致;體檢出現(xiàn)腰脊柱“三種實驗”檢查的共同陽性體征伴有腰臀部規(guī)律的壓痛點;經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),簽署患者知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):伴其他影響療效評價的疾病如下肢血管性疾病、有癥狀的骨性關(guān)節(jié)炎、糖尿病性神經(jīng)痛等;出現(xiàn)肌力進行性減退、膀胱功能障礙,鞍區(qū)麻木等具有開放性手術(shù)指針患者;影像學(xué)提示椎間盤纖維環(huán)有鈣化;腰椎管狹窄;黃韌帶肥厚;腰椎滑脫;椎間隙低于正常椎間隙的70%。
1.2 臨床資料 選取本院2016年8月至2017年6月混合型腰腿痛患者80例,按照隨機數(shù)字表法分為靶點射頻熱凝組(對照組)、靶點射頻聯(lián)合內(nèi)熱式針灸組(觀察組)各40例。觀察組男性27例,女性13例;年齡26~66 歲,平均(44.90±11.23)歲;病程 2~25 個月,平均(12.9±9.95)個月;腰 4~5 椎間盤 12 例,腰 5~骶 1 椎間盤 28 例;術(shù)前 JOA 評分 6~24分,平均(13.28±3.87)分。對照組男性25例,女性15例;年齡29~65歲,平均(46.40±9.95)歲;病程 3~29 個月,平均(13.14±7.01)個月;腰4~5椎間盤17例,腰5~骶1椎間盤23例;術(shù)前JOA 評分 6~25 分,平均(14.14±5.09)分。 兩組資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.3 治療方法 完善術(shù)前血液分析、尿液分析、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查,排除手術(shù)禁忌證,簽署治療同意書。對照組治療方法如下,1)術(shù)前根據(jù)患者癥狀、體征、影像學(xué)檢查及椎板間隙高度,確定責(zé)任椎間盤、靶點的位置、穿刺途徑;術(shù)前30 min口服泰勒寧330 mg或肌注曲馬多0.1 g鎮(zhèn)痛治療。2)患者入介入手術(shù)室,行持續(xù)心電監(jiān)護,給予低流量氧氣吸入,建立靜脈通道,俯臥于介入治療床上,腰部墊枕,暴露腰背部,將彌散電極固定于進針側(cè)臀部。3)進針入路[6]調(diào)整C型臂X線儀正位片使病變椎間隙上位椎體前后重疊呈線狀,用克氏針標(biāo)記。L4~5椎間隙:安全三角入路,調(diào)整C型臂至顯示接受治療椎間隙的下位椎骨關(guān)節(jié)突的前緣位于同位椎體的前后連線的1/3處,用克氏針標(biāo)記,兩者的交點即為體表穿刺點。L5~S1椎間隙:關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)入路,調(diào)整C臂斜位片顯示一個由L5下終板S1上關(guān)節(jié)突和髂棘緣共同圍成的小倒三角形區(qū)域,此區(qū)域即為穿刺點。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路:腰椎正位片顯示棘突間隙,患側(cè)旁開1 cm即為穿刺點。4)穿刺。常規(guī)消毒、鋪無菌手術(shù)單,沿穿刺路徑皮膚、皮下及淺層肌肉注射5 mL 2%利多卡因進行局部浸潤麻醉。選用 22 G/97 mm/0.71 mm/0.2 mm/5 mm (針號/長度/外徑/內(nèi)徑/工作端)的射頻針導(dǎo)管經(jīng)穿刺點垂直進針,透皮后,運用球管進針法,調(diào)整穿刺針至在正側(cè)位上的位置及穿刺深度與術(shù)前的設(shè)計靶點正側(cè)位置相同。穿刺過程中詢問患者是否出現(xiàn)腰部或下肢麻痛,若出現(xiàn),及時調(diào)整穿刺方向。5)射頻治療。穿刺成功后,拔除導(dǎo)管針內(nèi)芯,插入射頻電極針,接好導(dǎo)線,按射頻儀的操作規(guī)程開機操作,進行電阻抗監(jiān)測,顯示測試電阻在200~300 Ω 之間;用 0.8~1.5 V,100 Hz高頻電流刺激,患者無腰部及下肢不適,用1.0~1.5 V,2 Hz電流刺激,無肌肉跳動及劇烈疼痛現(xiàn)象,依次從70℃、80℃、90℃逐漸升溫,測試患者是否能夠耐受,隨后使用70°(60 s)、75°(60 s)、80°(60 s)、85°(60 s)、90°(60 s+180 s)行射頻治療。6)術(shù)后處理:術(shù)后囑患者絕對臥床24 h,小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路者去枕平臥6 h,常規(guī)使用神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)、甘露醇脫水、氯諾昔康止痛治療。觀察組靶點聯(lián)合內(nèi)熱式針灸治療方法:射頻治療同對照組,內(nèi)熱式針灸治療如下[7]。 (1)體位?;颊呷胛?chuàng)治療室,囑患者俯臥于治療床行持續(xù)心電監(jiān)護,予低流量氧氣吸入,建立靜脈通道,暴露腰臀部。(2)標(biāo)記及麻醉。于患者腰臀部棘突及棘旁、橫突、髂嵴邊緣、骶骨背面、臀中肌、臀大肌、梨狀肌、闊筋膜張肌、股方肌肌肉及肌筋膜附著點等區(qū)域?qū)ふ覊和疵黠@的區(qū)域并用記號筆依次標(biāo)記;肌注咪達(dá)唑侖5 mg,5 mL行鎮(zhèn)靜治療約15 min,患者開始嗜睡時,靜脈滴注藥物哌替啶針0.75~0.1 g,1.5~2.0 mL行鎮(zhèn)痛處理后,監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度、呼吸等生命體征穩(wěn)定、正常。(3)進針。常規(guī)消毒鋪巾;術(shù)者戴無菌手套,在上述標(biāo)記區(qū)域進行內(nèi)熱針治療,針尖間距約1~2 cm,每針盡量抵達(dá)骨面。(4)針刺操作完畢,將內(nèi)熱針與K型內(nèi)熱式針灸治療儀端口接入,控制溫度在42℃左右,隨后緩慢靜滴納洛酮2 mg促醒,留針加熱20 min,以患者能耐受為度,以免局部燙傷。(5)出針。治療時間結(jié)束后,內(nèi)熱針與K型內(nèi)熱式針灸治療儀端口分離,將拔出內(nèi)熱針,以無菌棉紗塊壓迫針孔片刻,待血止后予以碘伏紗布塊消毒,并行局部冰敷10~15 min。囑患者臥床休息30 min,觀察雙下肢運動、感覺功能良好,各項生命體征穩(wěn)定,無特殊不適反應(yīng),送回病房休息。(6)術(shù)后處理。囑患者3 d內(nèi)保持治療部位清潔、衛(wèi)生,防止沾水,配合行脈沖激光、紫外線治療,促進針眼愈合及預(yù)防感染,常規(guī)治療2~3 d。
1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 全部入組患者通過電話或門診隨訪,采用改良日本骨科協(xié)會下腰痛評定量表(JOA)及Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)進行療效評價,分別記錄術(shù)前、術(shù)后2周和術(shù)后3個月、6個月的JOA評分、臨床優(yōu)良率及ODI。JOA評定量表優(yōu)良率=[(治療后評分-治療前評分)/(正常評分-治療前評分)]×100%。其中優(yōu):≥75%。良:≥50%,<75%。中:≥25%,<50%。差:<25%。ODI評分=實際得分/50(最高得分)×100%,假如有一個問題沒有回答,則記錄方法是:實際得分/45(最高可能得分)×100%。
1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料滿足正態(tài)分布時以(±s)表示,采用t檢驗;不滿足正態(tài)分布時,采用四分位數(shù)來表示,運用秩和檢驗。對計數(shù)資料,采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組治療前后JOA及ODI評分比較 見表1、表2。組內(nèi)比較:兩組術(shù)后2周、3個月、6個月JOA評分及ODI與術(shù)前相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后3個月及6個月的JOA評分及ODI與術(shù)后2周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后6個月與術(shù)后3個月的JOA評分及ODI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
表1 兩組治療前后JOA評分比較P50(P25~P75)
表2 兩組治療前后ODI評分比較(分,x±s)
2.2 兩組治療各階段臨床療效比較 見表3。觀察組術(shù)后2周、3個月、6個月的JOA評分及ODI與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);觀察組術(shù)后2周、3個月、6個月的優(yōu)良率與對照組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
表3 兩組治療各階段JOA療效比較(n)
2.3 兩組不良反應(yīng)比較 本研究行靶點射頻熱凝治療的患者中,出現(xiàn)腦脊液漏患者8例,其中6例采取的小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路,2例為采取安全三角入路,均在1~3 d內(nèi)癥狀基本消失;1例患者出現(xiàn)術(shù)中頭暈、心慌、出冷汗等不適,詢問患者既往有暈針現(xiàn)象,予補液、休息后癥狀緩解;本研究所有患者均未出現(xiàn)椎間隙感染、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、終板損傷、尿潴留等嚴(yán)重并發(fā)癥。行內(nèi)熱式針灸治療的患者中,1例患者出現(xiàn)術(shù)中嘔吐,考慮為靜推哌替啶后的不良反應(yīng),術(shù)后無明顯不適;術(shù)后均無局部感染、局部血腫形成發(fā)生;同時未出現(xiàn)燙傷、腦脊液漏等并發(fā)癥。
混合型腰腿痛兼有椎管內(nèi)外病變,椎管內(nèi)由于椎間盤的退變,髓核組織刺激產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和其他炎性介質(zhì)及自身免疫成分,導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)對壓力的高度敏感性。同時,因急性損傷后遺或慢性勞損,使椎管外軟組織出現(xiàn)無菌性炎癥反應(yīng),形成原發(fā)軟組織疼痛區(qū)域而引發(fā)疼痛,體檢壓痛點常見于肌肉在骨膜的附著處、筋膜在某些應(yīng)力或者牽拉力比較密集的部位。其腰脊柱“三種試驗”檢查為鑒別椎管內(nèi)軟組織損害類型的重要依據(jù)。1)胸腹墊枕試驗。如果在胸部墊枕體位上的麻痛在腹部墊枕位時,感覺原有壓痛減輕或消失,為陽性結(jié)果,提示椎管內(nèi)病變;若稍減輕,提示混合型病變,為陽性結(jié)果;若較前加重或無明顯變化,提示椎管外病變。2)腰脊柱側(cè)彎試驗。如果患者向患側(cè)彎曲時,出現(xiàn)腰骶部疼痛加重,及出現(xiàn)下肢、臀部的麻痛;或者向健側(cè)彎曲癥狀減輕,為本試驗陽性結(jié)果,提示椎管內(nèi)病變;當(dāng)向健側(cè)彎曲時出現(xiàn)疼痛,考慮椎管外軟組織因素;此外,向兩側(cè)都引起疼痛癥狀,提示混合型病變。3)脛神經(jīng)彈撥試驗。當(dāng)患者告知出現(xiàn)傳導(dǎo)性的小腿酸痛或麻木或局部壓痛明顯,屬陽性體征,提示考慮椎管內(nèi)病變。符合腰脊柱3種實驗陽性且存在腰臀部規(guī)律壓痛點的病例方納入本研究中。
有研究表明[8],簡單的對椎間盤組織進行射頻熱凝,并不能起到明顯的效果;而僅針對突出的部分髓核進行射頻治療,成為解決脊髓和神經(jīng)根的刺激的直接而有效的方法[9]。靶點射頻熱凝術(shù)主要是通過射頻針在椎間盤內(nèi)形成高頻電場,在工作端一定范圍內(nèi)發(fā)揮作用。射頻電磁場使射頻針周圍組織產(chǎn)生的局部高溫,使髓核內(nèi)膠原纖維三維結(jié)構(gòu)的共價鍵斷裂,膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的支持作用被破壞,從而使膠原纖維固縮,體積減?。?0],突出物回縮;高頻的電磁場及它所產(chǎn)生的局部熱量,能夠使射頻針周圍存在的無菌性炎性反應(yīng)得以改善[11],同時可對因纖維環(huán)破裂后沿裂隙長入纖維環(huán)內(nèi)的神經(jīng)末梢及電極周圍的部分竇椎神經(jīng)末梢進行滅活,局部椎間盤回縮后可阻止神經(jīng)再次長入[12]。其保留了椎間盤的完整性、高度及生理功能;同時射頻電場刺激及熱效應(yīng)還能改善椎管內(nèi)局部血液循環(huán),減少局部炎癥介質(zhì)以治療椎管內(nèi)軟組織無菌性炎癥反應(yīng)。本研究中對照組患者采用靶點射頻消融術(shù),術(shù)后3個月隨訪治療優(yōu)良率為72.5%,與張朋、宮衛(wèi)東等[13-14]報道相接近。
內(nèi)熱針內(nèi)側(cè)為絕緣層,最內(nèi)層為熱電偶與發(fā)熱絲,其中熱電偶能感知周圍的溫度,發(fā)熱絲使針身溫度升高,其工作時加熱與溫度測定是分開的。內(nèi)熱針療法以病變軟組織的壓痛點分布規(guī)律為依據(jù)進行密集型針刺,并利用內(nèi)熱針對熱的傳導(dǎo)性將熱量導(dǎo)入組織深部,促進其恢復(fù)。其在臨床治療腰部軟組織損傷取得了優(yōu)良的療效[15]。已有實驗研究表明使用銀質(zhì)針對病變局部行進行治療,可以消除炎癥反應(yīng),改善局部血液循環(huán),松解肌肉痙攣[16-17],進而達(dá)到以松治痛、松則不痛的目的。而內(nèi)熱式針灸實在銀質(zhì)針的基礎(chǔ)上改良而來,具有溫度準(zhǔn)確、穩(wěn)定、安全、針身溫度分布均勻的優(yōu)點。臨床內(nèi)熱針的溫度多控制在42℃,有研究表明溫度對組織的影響:各種熱效應(yīng)的臨界溫度為:正常37℃,體溫不得超過42℃,50℃酶活性減弱、細(xì)胞固定,60℃蛋白質(zhì)和膠原蛋白變性、凝結(jié),80℃生物組織膜穿透,100 ℃汽化、熱分解,150 ℃碳化,葉剛[18]對大鼠進行試驗得出38~45℃為相對安全溫度,而42~45℃為安全且有效的最佳加熱溫度范圍。本研究中溫度多控制在42℃,如患者不能耐受時需適當(dāng)降低儀器溫度。
本研究中,兩者聯(lián)合應(yīng)用,可兼顧椎管內(nèi)外病變。既利用靶點射頻熱凝術(shù)減輕突出物對神經(jīng)根的壓迫而降低神經(jīng)根的張力,同時其溫?zé)嶙饔每删徑庾倒軆?nèi)神經(jīng)根及其周圍軟組織的無菌性炎癥的優(yōu)勢;又利用內(nèi)熱式針灸緩解椎管外軟組織炎癥,降低肌張力的特點。結(jié)果提示聯(lián)合組治療2周、3個月、6個月后的JOA評分較單純靶點射頻組明顯改善,且臨床優(yōu)良率有顯著性差異。同時兩組治療6個月時的JOA評分及臨床優(yōu)良率較治療3個月后比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示兩者遠(yuǎn)期療效可,且靶點射頻聯(lián)合內(nèi)熱式針灸組優(yōu)于靶點射頻組。
總之,靶點射頻熱凝術(shù)聯(lián)合內(nèi)熱式針灸治療混合型腰腿痛,是兼顧椎管內(nèi)外病變的一種安全有效的治療方法,值得在臨床工作中引起重視。但由于本研究觀察病例較少,隨訪時間較短,其遠(yuǎn)期療效還有待于中進一步研究。