腕管綜合征痰瘀互結(jié)證與影響因素的關(guān)系探討*

詹曉歡 高峻青 黃昭華 羅樺杰 張家盛 曾 燾

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

腕管綜合征（CTS）是腕管內(nèi)各種原因?qū)е抡猩窠?jīng)受壓而產(chǎn)生的一系列手部癥狀和功能障礙，是臨床上最為常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾?。?］。CTS在臨床上較為常見，國外一般人群CTS的發(fā)病率為1%～5%，且發(fā)病率有一定上升趨勢(shì)［2］?；颊咭詷飩?cè)3個(gè)或4個(gè)手指麻木、疼痛，夜間或清晨較為明顯。疼痛有時(shí)放射至肘部，甩手、按摩、擠壓手及腕可使癥狀減輕。有時(shí)拇指外展無力，活動(dòng)不靈活，正中神經(jīng)皮膚分布區(qū)感覺遲鈍，嚴(yán)重者可有大魚際肌萎縮［3］。從中醫(yī)學(xué)角度來看，CTS屬于“痹證”“筋傷病”范疇，表現(xiàn)為“不通則痛”“不榮則痛”兩方面。痰濁、瘀血是導(dǎo)致“不通則痛”的主要病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)脈，腕部閉塞不通發(fā)為疼痛；脈絡(luò)受阻，手部氣血運(yùn)行不暢，氣血失養(yǎng)則發(fā)為麻木。目前，CTS痰瘀互結(jié)證與影響因素之間的關(guān)系的研究仍未引起重視，一定程度上不利于CTS辨病與辨證有效結(jié)合，影響了CTS中西醫(yī)治療的開展。因此，本研究擬通過探討CTS痰瘀互結(jié)證與影響因素之間的關(guān)系，為CTS痰瘀互結(jié)證中醫(yī)藥臨床防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《手外科學(xué)》［3］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)筋傷學(xué)》［4］和《中醫(yī)診斷學(xué)》［5］。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《手外科學(xué)》［3］和《中醫(yī)筋傷學(xué)》［4］CTS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；符合中醫(yī)痰瘀互結(jié)證和非痰瘀互結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；年齡為18～80歲的患者；自愿參與本臨床研究調(diào)查。均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，且患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：由于各種外傷直接作用導(dǎo)致的正中神經(jīng)損傷患者；年齡＜18歲或＞80歲的患者；精神病患者。

1.2 臨床資料 選取2013年1月至2017年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院收治的CTS住院患者160例為研究對(duì)象。入院時(shí)由兩名具有手外科?？票尘暗母敝魅沃嗅t(yī)師對(duì)CTS患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，根據(jù)分型結(jié)果將患者分為痰瘀互結(jié)證組80例和非痰瘀互結(jié)證組80例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 觀察指標(biāo) 采用本院自制的CTS調(diào)查問卷采集患者信息，包括姓名、性別、年齡、居住地、民族、文化程度、職業(yè)等基本情況；高血壓病、糖尿病病、高脂血癥、頸椎病、肘管綜合征等既往疾病史；是否處于妊娠期、哺乳期、更年期及其時(shí)間（限女性患者）；CTS患病時(shí)間及肌電圖檢查結(jié)果。根據(jù)顧玉東［6］分型，分為輕、中、重度；手外科?？茩z查結(jié)果：屈腕試驗(yàn)陽性、腕掌部叩擊試驗(yàn)、大魚際肌萎縮或拇指外展受限及治療方式選擇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用EpiData3.0建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；兩組患者性別、既往病史、手外科?？茩z查結(jié)果、治療方式選擇等計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；兩組患者肌電圖檢查結(jié)果比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較 見表1。痰瘀互結(jié)證組病程明顯短于非痰瘀互結(jié)證組，而BMI水平則高于非痰瘀互結(jié)證組（P＜0.05）；兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組既往病史比較 見表2。痰瘀互結(jié)證組頸椎病、高血壓、高脂血癥的發(fā)病率明顯高于非痰瘀互結(jié)證組（P＜0.05）；糖尿病、肘管綜合征的發(fā)病率兩組比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組既往病史比較（n）

2.3 兩組肌電圖檢查正中神經(jīng)損傷情況比較 見表3。痰瘀互結(jié)證肌電圖正中神經(jīng)損傷程度明顯低于非痰瘀互結(jié)證組（Z=-3.094，P=0.002）。

表3 兩組肌電圖檢查正中神經(jīng)損傷情況比較（n）

2.4 兩組手外科專科檢查結(jié)果比較 見表4。痰瘀互結(jié)證屈腕試驗(yàn)陽性率明顯高于非痰瘀互結(jié)證組（P＜0.05），而大魚際肌萎縮或拇指外展受限發(fā)生率明顯低于非痰瘀互結(jié)證組（P＜0.05）。

表4 兩組手外科專科檢查結(jié)果比較（n）

2.5 兩組治療方式情況比較 見表5。痰瘀互結(jié)證組手術(shù)治療率35.00%明顯低于非痰瘀互結(jié)證組56.25%（P＜0.05）。

表5 兩組治療方式情況比較（n）

3 討 論

CTS在臨床上較為常見，任何增加腕管內(nèi)壓的因素，均可使正中神經(jīng)受壓迫而引起以手指麻木為主的感覺、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)功能的紊亂?！吨嗅t(yī)筋傷學(xué)》［4］僅將CTS分為氣滯血瘀型和陽虛寒凝型，并分予舒筋活血湯及當(dāng)歸四逆湯加減治療。臨床對(duì)CTS患者辨證分型發(fā)現(xiàn)，其主要表現(xiàn)為“不通則痛”“不榮則痛”兩方面，“不通則通”以腕部腫脹、壓痛，活動(dòng)不利，無明顯大魚際肌萎縮或輕度萎縮為主要癥狀。本病包括氣滯血瘀證、濕熱阻絡(luò)證、寒濕蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證4型，CTS患者多有腕部勞損病史或外傷史，局部氣血運(yùn)行不暢化而成瘀，加之嶺南濕濁較重，積化為痰，痰瘀絞結(jié)難化，故嶺南地區(qū)CTS患者以痰瘀互結(jié)證最為常見?！安粯s則痛”以腕部疼痛、麻木，指端活動(dòng)不便，或伴有大魚際肌萎縮為主要癥狀，包括氣虛血瘀、脾虛濕滯、陽虛寒凝3型。

國內(nèi)外研究表明CTS的發(fā)病率與性別和年齡關(guān)系密切，如李建峰等［7］統(tǒng)計(jì)245例CTS患者結(jié)果顯示男女比例為 1∶4.976，且發(fā)病率最高的為 41～50 歲、51～60歲兩個(gè)年齡段。女性的腕管容積比男性小，是女性CTS發(fā)病率高的解剖學(xué)證據(jù)［8］。此外，婦女更年期后雌激素水平下降，腕骨關(guān)節(jié)退變、骨贅增生，導(dǎo)致腕橫韌帶增生、鈣化，彈性減低，減少腕管容量，加之腕關(guān)節(jié)滑膜增生，導(dǎo)致CTS的發(fā)生。兩組患者在性別和年齡上無明顯差異，整體結(jié)果與上述研究結(jié)果相近。

CTS患者早期多表現(xiàn)為“不通則痛”，嶺南地區(qū)以痰瘀互結(jié)證為主，痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)脈，腕部閉塞不通發(fā)為疼痛；脈絡(luò)受阻，手部氣血失養(yǎng)則發(fā)為麻木。CTS患者隨病程延長(zhǎng)，多轉(zhuǎn)為本虛標(biāo)實(shí)之證，本研究非痰瘀互結(jié)證組患者多為本虛標(biāo)實(shí)之證，另外，肥胖是CTS發(fā)病因素之一，易導(dǎo)致肌腱滑膜增厚或脂肪嵌入腕管中，增加腕管內(nèi)容物進(jìn)而使腕管壓力增高，腕管長(zhǎng)時(shí)間受壓迫致使CTS形成［9］。痰瘀阻滯脾胃，運(yùn)化失司，積聚不化，患者形體多為肥胖，痰瘀互結(jié)證組BMI均數(shù)為25.15。脾虛無以化生氣血，氣血陰陽虧虛，肢體失養(yǎng)，手部肌肉萎縮，活動(dòng)不利，BMI均數(shù)為23.38，其患者痰瘀互結(jié)證組瘦弱。

頸椎病在CTS患者的既往病史中發(fā)生率最高，CTS合并神經(jīng)根型頸椎病是臨床最常見的神經(jīng)雙卡壓綜合征類型（DCS）。DCS除了CTS常見癥狀外，部分患者還有肩頸疼痛或伴上肢感覺異常［10］。DCS合并肘管綜合征稱“三卡”，臨床上較少見。由于高血壓、糖尿病、高脂血癥與年齡密切相關(guān)，故三者也是較為常見的CTS并發(fā)癥，但目前仍沒有足夠的證據(jù)表明上述疾病和CTS之間存在必然或者直接的聯(lián)系。本研究痰瘀互結(jié)證組頸椎病、高血壓、高脂血癥的發(fā)病率明顯高于非痰瘀互結(jié)證組。

痰瘀互結(jié)證組正中神經(jīng)損傷程度較非痰瘀互結(jié)證組輕，痰瘀互結(jié)證組輕、中度正中神經(jīng)損傷患者占68.75%，非痰瘀互結(jié)證組僅占45.00%。對(duì)于癥狀不顯而懷疑有CTS的患者，肌電圖是重要且有效的檢查方式。屈腕試驗(yàn)陽性、腕掌部叩擊試驗(yàn)陽性是CTS較為敏感的手外科專科體格檢查［7］。本研究，痰瘀互結(jié)證組屈腕試驗(yàn)陽性率明顯高于非痰瘀互結(jié)證組，而腕掌部叩擊試驗(yàn)陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重度CTS或可出現(xiàn)拇指外展受限或大魚際肌萎縮、皮膚發(fā)亮、指甲增厚等神經(jīng)營養(yǎng)障礙的癥狀，嚴(yán)重影響患者日常工作生活［11］。痰瘀互結(jié)證組大魚際肌萎縮或拇指外展受限發(fā)生率明顯低于非痰瘀互結(jié)證組。

CTS患者治療方式主要分為手術(shù)治療與非手術(shù)治療，手術(shù)治療主要包括傳統(tǒng)腕部切口切開或內(nèi)鏡監(jiān)視下行腕橫韌帶切開松解減壓術(shù)，非手術(shù)治療主要包括中藥熏洗、針灸、神經(jīng)營養(yǎng)、封閉注射及制動(dòng)治療［12-15］。痰瘀互結(jié)證組患者手術(shù)選擇率明顯低于非痰瘀互結(jié)證組患者，痰瘀互結(jié)證患者以腕部腫脹，壓痛、刺痛拒按，腕部活動(dòng)不利為主，無明顯大魚際肌萎縮或輕度萎縮，手術(shù)指征不甚明顯；指端麻木加重，且拇指外展受限或大魚際肌萎縮發(fā)生率較高。CTS輕、中度患者采取非手術(shù)療法，特別是中藥熏洗、針灸、神經(jīng)營養(yǎng)治療，可取得較滿意的效果。張翠彥等［15］研究表明，在采用西醫(yī)一般治療的同時(shí)，加用傳統(tǒng)中醫(yī)針刺和中藥熏洗，可進(jìn)一步改善無魚際肌萎縮腕管綜合征患者的臨床疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量。而針刺結(jié)合艾灸則能改善局部血液循環(huán)，有助于放松韌帶，治療肌腱滑膜和慢性神經(jīng)損傷，使腕管內(nèi)環(huán)境“寬松”，正中神經(jīng)不受擠壓［16］。

綜上所述，在對(duì)CTS患者進(jìn)行診治時(shí)，要臨床資料、肌電圖檢查、手外科?？茩z查與辨證資料相結(jié)合，辨病與辨證相統(tǒng)一可使中醫(yī)藥療法在CTS患者治療中更有針對(duì)性及方向性，以期提高中醫(yī)藥治療在CTS中的療效。