FMR方案治療CLL并發(fā)自身免疫性血細(xì)胞減少癥療效和安全性

徐志陽(yáng)，許 偉，張 靜，顏麗華，丁現(xiàn)超（鄭州頤和醫(yī)院血液內(nèi)科，河南鄭州450000）

慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）是形態(tài)成熟的淋巴細(xì)胞在外周血、骨髓、淋巴結(jié)和脾臟等淋巴組織中克隆性增殖的腫瘤性疾病，該病患者常出現(xiàn)免疫平衡失調(diào)，因此并發(fā)自身免疫性血細(xì)胞減少癥的風(fēng)險(xiǎn)很高[1]。自身免疫性血細(xì)胞減少癥主要包括自身免疫性溶血性貧血（AIHA）、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）、免疫性血小板減少癥（ITP）及自身免疫性粒細(xì)胞減少癥等[2]。因CLL并發(fā)自身免疫性血細(xì)胞減少癥系惡性B?CLL細(xì)胞、異常的T細(xì)胞、微環(huán)境及免疫失衡等復(fù)雜因素相互作用所致，故其診斷和治療均較棘手。目前，對(duì)CLL并發(fā)自身免疫性血細(xì)胞減少癥的治療尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，本文回顧性分析本院FMR方案治療CLL并發(fā)自身免疫性血細(xì)胞減少癥8例患者的臨床資料，并進(jìn)行療效、生存期和安全性評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例患者為2014年7月至2017年2月在本院血液內(nèi)科接受FMR方案治療的CLL并發(fā)自身免疫性血細(xì)胞減少癥患者，其中男3例，女5例；年齡53～79歲，中位年齡65歲。CLL診斷標(biāo)準(zhǔn)治療指征均參照《中國(guó)慢性淋巴細(xì)胞白血病∕小淋巴細(xì)胞淋巴瘤的診斷與治療指南（2015年版）》[3]，根據(jù)外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)（FCM）免疫表型檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷。AIHA、ITP、EVANS綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。其中4例患者為初治，4例患者曾接受激素（地塞米松、潑尼松）治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 FMR方案 第1天靜脈滴注利妥昔單抗（上海羅氏制藥有限公司，批號(hào)：SH117）375 mg∕m2（應(yīng)用利妥昔單抗前30 min，肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25 mg預(yù)防過敏），開始速度為50 mg∕h，如無(wú)不良反應(yīng)，每30分鐘遞增 50 mg∕h，最大可達(dá) 400 mg∕h，同時(shí)給予床邊心電監(jiān)測(cè)。第2～4天靜脈滴注氟達(dá)拉濱（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：17013111）15 mg∕m2；甲強(qiáng)龍（輝瑞制藥比利時(shí)公司，批號(hào)：N9550）第 2～4 天靜脈滴注 1 g∕d?；熯^程中給予水化、堿化、利尿、保肝等輔助措施，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)的變化。每28天為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程。骨髓抑制期若血紅蛋白（Hb）＜70 g∕L或血小板計(jì)數(shù)（Plt）＜20×109L?1，給予輸注輻照后的紅細(xì)胞懸液或單采血小板懸液；若出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏（＜0.5×109L?1）給予粒細(xì)胞集落刺激因子（G?CSF）皮下注射；若出現(xiàn)發(fā)熱等感染表現(xiàn)給予相應(yīng)抗感染治療?；颊咧委熐昂髾z測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、B超（淺表淋巴結(jié)、肝和脾）、β2?微球蛋白（β2?MG）、ZAP?70 表達(dá)、CD38表達(dá)、免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（IgVH）突變、染色體核型、特異性細(xì)胞遺傳學(xué)異常（ATM缺失和p53缺失）和微小殘留白血?。∕RD）等指標(biāo)。

1.2.1.2FCM 監(jiān)測(cè) MRD 病灶 CD5、CD10、CD19、CD20、CD22、CD23、CD34、CD45、FMC?7、sIg?Kappa、sIg?Lambda、CD79b、CD38、ZAP?70 單抗均為美國(guó) BD 公司產(chǎn)品。采用美國(guó)BD公司的FACSCalibur流式細(xì)胞儀和Cell Quest分析軟件進(jìn)行分析。CD5+CD19+細(xì)胞比例小于1％為MRD陰性，＞l％為MRD陽(yáng)性。CD38陽(yáng)性細(xì)胞率大于30％為陽(yáng)性，ZAP?70陽(yáng)性細(xì)胞率大于20％為陽(yáng)性。

1.2.1.3 PCR檢測(cè)IgVH基因突變檢測(cè) 采用IgVH基因引物和IGH Somatic Hypermutation Assay V2.0試劑盒，所得序列與IgH序列同源性小于98％定義為體細(xì)胞突變。

表1 8例患者臨床特征

1.2.1.4 熒光原位雜交（Fish）技術(shù)檢測(cè)p53、ATM 取出儲(chǔ)存于-20℃的染色體標(biāo)本，采用17p13的p53基因探針和1lq22．3的ATM基因探針（美國(guó)Vysis公司產(chǎn)品），運(yùn)用間期Fish技術(shù)分別檢測(cè)p53和ATM基因缺失，p53和ATM基因缺失的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)分別為大于5％、7.5％。

1.2.2 療效和不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)指南療效標(biāo)準(zhǔn)。（1）完全緩解（CR）：①癥狀消失；②無(wú)淋巴結(jié)、肝、脾等臟器腫大；③血常規(guī)：中性粒細(xì)胞大于1.5×109L?1、淋巴細(xì)胞小于 4×109L?1、Hb＞110 g∕L、Plt＞100×109L?1，骨髓象淋巴細(xì)胞小于 0.300。（2）部分緩解（PR）：①腫大的淋巴結(jié)、肝、脾縮小大于或等于50％；②下列幾項(xiàng)中至少滿足 l項(xiàng)：中性粒細(xì)胞大于 1.5×109L?1；Hb＞110 g∕L、Plt＞100×109L?1；無(wú)輸血情況下，中性粒細(xì)胞、Hb、Plt較治療前上升 50％。（3）疾病穩(wěn)定（SD）：疾病無(wú)進(jìn)展同時(shí)不能達(dá)到PR；（4）復(fù)發(fā)：患者達(dá)到CR或PR≥6個(gè)月后疾病進(jìn)展（PD）；（5）難治：治療失敗（未獲CR或PR）或最后1次化療后小于6個(gè)月PD；（6）MRD陰性：多色流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)殘存白血病細(xì)胞小于1×10?4。藥物不良反應(yīng)按照WHO分度標(biāo)準(zhǔn)分為0～4級(jí)。

1.2.3 隨訪 隨訪截至2017年9月30日，隨訪方式包括電話隨訪、門診復(fù)查、查閱病歷。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 IgVH基因突變陽(yáng)性5例（62.5％），CD38陽(yáng)性 3例（37.5％），ZAP?70陽(yáng)性 4例（50.0％）；8例患者染色體核型均正常，1例患者伴高危的細(xì)胞遺傳學(xué)p53。見表1。

2.2 療效分析 6例（75.0％）患者獲得CR，1例（12.5％）患者獲得 PR，客觀緩解（CR+PR）7例（87.5％），1例（12.5％）患者治療無(wú)效。隨訪至2017年10月，隨訪時(shí)間7～30個(gè)月，中位隨訪時(shí)間12個(gè)月，6例患者持續(xù)緩解，1例患者雖達(dá)PR，但已擺脫輸血依賴，1例未緩解患者需要間斷輸血治療。

2.3 FMR方案治療前后患者M(jìn)RD及β2?MG水平變化 8例患者治療前MRD平均水平（19.11±2.63）％，隨著治療MRD水平逐漸減低，治療后MRD水平變化見圖 1A。8 例患者治療前 β2?MG 水平（4.20±1.03）mg∕L，高于正常值上限，治療后β2?MG水平變化見圖1B。

圖1 FMR方案治療前后患者M(jìn)RD及β2?MG水平變化

2.4 治療相關(guān)不良反應(yīng) 8例患者均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制（粒細(xì)胞減少、貧血及血小板減少），持續(xù)給予重組人G?CSF、重組人血小板生成素及輸血支持治療，均安全度過骨髓抑制期；2例患者出現(xiàn)肺部感染，1例患者出現(xiàn)帶狀皰疹病毒感染。1例患者首次輸注利妥昔單抗時(shí)出現(xiàn)皮疹伴瘙癢，停止輸注并給予抗過敏處理，再次輸注未再出現(xiàn)不良反應(yīng)。2例患者治療期間出現(xiàn)血糖、血壓輕度升高，治療停止后血糖、血壓逐漸恢復(fù)正常。

3 討 論

CLL伴自身免疫性血細(xì)胞減少癥發(fā)生率為4.3％～9.7％，其中以AIHA（7.0％）最為常見，其次分別為ITP（2.0％～5.0％）、PRCA及自身免疫性粒細(xì)胞減少癥（＜1.0％）[5]。雖然CLL伴發(fā)自身免疫性血細(xì)胞減少癥發(fā)生率低，但部分患者往往以自身免疫性溶血、免疫性血小板減少等為首發(fā)表現(xiàn)，CLL臨床特征不突出，易導(dǎo)致誤診。本研究病例中2例患者先診斷為溶血性貧血、2例患者診斷為免疫性血小板減少癥，療效欠佳，最終確診為CLL。

研究表明，CLL患者易并發(fā)ITP發(fā)病機(jī)制：CLL患者體內(nèi)非惡性B淋巴細(xì)胞分泌的具有高親和力的多克隆IgG自身抗體導(dǎo)致，異常分泌的IgG可靶向作用于紅細(xì)胞表面和血小板表面的RhD、RhCcEe、B3及糖蛋白（Gp）Ⅱb∕Ⅲa等抗原表位，繼而通過抗體依賴細(xì)胞毒性作用誘發(fā)或加重血細(xì)胞破壞[6]。

細(xì)胞遺傳學(xué)異常是CLL最重要的預(yù)后因素，已明確的預(yù)后不良的遺傳學(xué)異常有p53和ATM缺失。ZENZ等[7]研究顯示，p53缺失患者CR率僅為5％，中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）時(shí)間僅為11.2個(gè)月，而無(wú)該缺失的患者CR率為50％，中位PFS時(shí)間為51.8個(gè)月，p53缺失患者3年總生存率僅為38.1％。本研究中1例患者存在p53（+），療效較差。

CLL并發(fā)自身免疫性血細(xì)胞減少癥的治療方案尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范[8]，其主要為根據(jù)對(duì)病例的回顧性分析和專家經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用傳統(tǒng)方法。CLL疾病本身無(wú)治療指征的自身免疫性血細(xì)胞減少癥患者不需要針對(duì)CLL進(jìn)行治療，而只需針對(duì)自身免疫性血細(xì)胞減少癥進(jìn)行治療，而對(duì)于具有治療指征的CLL伴自身免疫性血細(xì)胞減少癥則建議采用較為積極的聯(lián)合治療策略。氟達(dá)拉濱其代謝產(chǎn)物能抑制DNA和蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致廣泛的DNA斷裂和細(xì)胞凋亡。利妥昔單抗能特異性靶向B淋巴細(xì)胞表面的GpCD20，通過抗體依賴的細(xì)胞毒作用（ADCC）和補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒（CDC）作用發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，還能直接誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[9]。但CLL細(xì)胞CD20的表達(dá)較其他B細(xì)胞淋巴瘤低，利妥昔單抗在體內(nèi)的半衰期短，因而其單藥治療CLL臨床活性有限。氟達(dá)拉濱能下調(diào)CLL細(xì)胞膜表面補(bǔ)體抑制蛋白CD46、CD55和CD59的表達(dá)水平，使CLL細(xì)胞對(duì)利妥昔單抗誘導(dǎo)的CDC作用更加敏感。反之，利妥昔單抗能下調(diào)IL?10和Bcl?2，使CLL細(xì)胞對(duì)氟達(dá)拉濱誘導(dǎo)的凋亡更加敏感[10]。而糖皮質(zhì)激素是治療自身免疫性血細(xì)胞減少癥的一線藥物。故本研究采用FMR方案治療CLL合并自身免疫性血細(xì)胞減少癥?？紤]到CLL患者多為老年、基礎(chǔ)疾病多、器官功能下降、化療藥物耐受性差及抵抗力下降等因素，故本研究中將氟達(dá)拉濱劑量減量，應(yīng)用后未出現(xiàn)嚴(yán)重化療相關(guān)不良反應(yīng)。

近年來(lái)，隨著對(duì)CLL發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，尤其是對(duì)B細(xì)胞受體信號(hào)通路的研究，許多小分子抑制劑及新的單克隆抗體不斷開發(fā)應(yīng)用，如伊布替尼、艾代拉利司和Venetoclax等，對(duì)伴p53基因異常的CLL有較好療效，并且患者耐受性良好[11]。新藥聯(lián)合嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法（CAR?T）對(duì)于CLL患者也具有很好的治療前景。

總之，本研究采用FMR方案治療CLL并發(fā)自身免疫性血細(xì)胞減少癥的患者，初步結(jié)果表明該方案的療效肯定且安全可靠，為CLL并發(fā)自身免疫性血細(xì)胞減少癥患者提供了治療選擇。但本組病例為回顧性研究，病例數(shù)尚少，隨訪時(shí)間尚短，今后還需更大樣本研究結(jié)果來(lái)證實(shí)。