形成性評(píng)價(jià)在?？票O(jiān)護(hù)室研究生培養(yǎng)中的探索*

金 鑫，吳 春，潘征夏，潘 益，盧思為，何 瑩，李勇剛（重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院∕重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童胸心外科∕國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)示范基地∕兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室∕兒童發(fā)育重大疾病國(guó)家國(guó)際科技合作基地∕兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400014）

形成性評(píng)價(jià)又稱過(guò)程性評(píng)價(jià)，是由美國(guó)Scriven教授最早提出，并逐漸適用于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的教學(xué)方法[1?2]。該方法是發(fā)起于教學(xué)過(guò)程中的評(píng)價(jià)，目的在于調(diào)動(dòng)學(xué)生能動(dòng)性，以評(píng)促學(xué)[3?4]。19世紀(jì)西方國(guó)家提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培），20世紀(jì)末期我國(guó)開始試點(diǎn)臨床醫(yī)師培養(yǎng)。心臟外科監(jiān)護(hù)室（CCU）教育涉及危重、疑難、圍手術(shù)期的理論培訓(xùn)和能力培養(yǎng)[5?6]。如何能在1～2個(gè)月內(nèi)讓?？票O(jiān)護(hù)室培養(yǎng)出合格的住培醫(yī)師這一命題受到醫(yī)學(xué)教育界的日益重視[7]。

本前瞻性研究以繼續(xù)教育辦公室（繼教辦）及外科教研室為平臺(tái)，連續(xù)3年開展前瞻對(duì)照性形成性評(píng)價(jià)考核工作，并分析了住培學(xué)員培訓(xùn)前后CCU能力變化及其他教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 按照科室要求將入科住培學(xué)員隨機(jī)分為2組。學(xué)號(hào)位數(shù)單號(hào)設(shè)為第一組，雙號(hào)為第二組。納入標(biāo)準(zhǔn)：2015年9月至2017年7月畢業(yè)在CCU工作4周及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)范化培訓(xùn)終止；未正規(guī)反饋迷你臨床診療能力評(píng)分表（Mini?CEX）及臨床實(shí)踐技能評(píng)分表（DOPS）。

第一組住培學(xué)員54人，其中博士研究生畢業(yè)4人，碩士研究生畢業(yè)35人，本科畢業(yè)15人；男46人，女8人。第二組住培學(xué)員84人，其中碩士研究生畢業(yè)84人；男62人，女22人。非實(shí)驗(yàn)因素的同質(zhì)分析：（1）學(xué)歷，第一組學(xué)歷修正值均數(shù)2.84，第二組修正值均數(shù)3（博士研究生畢業(yè)賦值為4，碩士研究生畢業(yè)3，本科畢業(yè) 2）；（2）性別比，第一組男女比 5.75∶1，第二組為2.82∶1；（3）住培資格考試成績(jī)。2 組上述因素比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可認(rèn)為2組干預(yù)前同質(zhì)。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 研究方法 相同教育方法：2組住培學(xué)員均予以規(guī)范入科教育，每周1次主任醫(yī)師查房，2次主治醫(yī)師查房。每周1次小講座。教研室每月1次引入以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）教學(xué)方法。出科撰寫綜述和讀書匯報(bào)，由住培學(xué)員責(zé)任導(dǎo)師和CCU導(dǎo)師指導(dǎo)、修改。2組住培學(xué)員均進(jìn)行出入科評(píng)價(jià)。

圖1 不同對(duì)象對(duì)住培學(xué)員形成性評(píng)價(jià)表

1.2.2 形成性評(píng)價(jià) 第一組住培學(xué)員每月雙數(shù)周周五下午進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)。在以住培學(xué)員為主體的教學(xué)查房中實(shí)施，平均每次每人45 min（35 min查房操作，10 min評(píng)價(jià)及反饋）。本院CCU住培導(dǎo)師提前2 d確定患兒，指導(dǎo)住培學(xué)員查閱資料，準(zhǔn)備病歷。首先，住培學(xué)員主導(dǎo)20 min查房，過(guò)程涵蓋采集患兒病史再采集查體資料，10 min操作邊說(shuō)邊做（以拔除心包引流管為主，其他包括胸部穿刺、胸腔引流管拔除等），醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)溝通。然后，3 min PPT匯報(bào)患兒病情，提出診療方案。最后，也是最核心的評(píng)價(jià)，由科室秘書協(xié)助住培導(dǎo)師、住院總醫(yī)師、另一個(gè)住培學(xué)員（同伴）、護(hù)士及患兒家屬分別進(jìn)行無(wú)干擾反饋。其中，臨床相關(guān)人員反饋內(nèi)容包括 3張表，即形成性評(píng)價(jià)表（圖 1）、Mini?CEX、DOPS，以及4個(gè)方面評(píng)價(jià)：職業(yè)道德、人際關(guān)系、臨床診療及臨床技能；患兒家屬反饋內(nèi)容包括4個(gè)方面評(píng)價(jià)：人文關(guān)懷、職業(yè)道德、人際關(guān)系交流能力，實(shí)踐能力。反饋后導(dǎo)師及醫(yī)療人員對(duì)學(xué)員予以鼓勵(lì)性評(píng)價(jià)和建議。學(xué)員亦對(duì)教學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)及滿意度打分。

1.2.3 出入科評(píng)價(jià) Mini?CEX評(píng)價(jià)臨床診療有7條評(píng)分項(xiàng)目及雙向滿意度測(cè)評(píng)。DOPS評(píng)價(jià)臨床操作有11條評(píng)分項(xiàng)目及雙向滿意度測(cè)評(píng)。取評(píng)分均數(shù)作為綜合評(píng)分。（1）入科室3 d內(nèi)由主治以上職稱醫(yī)師按照Mini?CEX評(píng)估住培學(xué)員臨床診療，按照DOPS評(píng)估臨床操作。（2）出科由主治以上職稱醫(yī)師進(jìn)行Mini?CEX及DOPS評(píng)價(jià)。（3）依托繼續(xù)教辦查詢畢業(yè)時(shí)結(jié)業(yè)考試成績(jī)。

1.2.4 方案實(shí)施及教學(xué)同質(zhì) 本形成性評(píng)價(jià)的實(shí)施包括以下環(huán)節(jié)：（1）計(jì)劃（P）。醫(yī)院責(zé)任導(dǎo)師及科室秘書在學(xué)期開始前組織學(xué)習(xí)及集體備課，分析本教學(xué)方案并校訂考核標(biāo)準(zhǔn)。各個(gè)科室按照專業(yè)的特點(diǎn)選擇病種及操作類別。醫(yī)院對(duì)住培學(xué)員入學(xué)集中培訓(xùn)告知形成性評(píng)價(jià)的方法及目的。當(dāng)天查房前做好相應(yīng)準(zhǔn)備及應(yīng)急預(yù)案。（2）執(zhí)行（D）。住培學(xué)員進(jìn)入CCU后，繼教辦提供政策性文件，教研室提供場(chǎng)地及發(fā)布通知。住培導(dǎo)師、科室導(dǎo)師、帶教教師、住院總醫(yī)師、護(hù)士分工負(fù)責(zé)組織相應(yīng)的培訓(xùn)及 Mini?CEX、DOPS 考核。（3）檢查（C）。繼教辦定期指導(dǎo)性檢查，教研室定期將資料匯總分析。行政部門反饋科室負(fù)責(zé)人，提出教學(xué)上存在的問(wèn)題及需要改進(jìn)的不足。（4）改進(jìn)（A）。按照住培學(xué)員反饋的建議及臨床指導(dǎo)教師反饋的意見，相關(guān)科室對(duì)教學(xué)方式及考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修正，重大修改經(jīng)3方代表會(huì)議商討。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，Mini?CEX及DOPS收集的教學(xué)查房質(zhì)量評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)負(fù)偏態(tài)，采用中位數(shù)加減四分位間距（M±Q）描述，選擇兩樣本Mann?WhiterU秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。資格及結(jié)業(yè)考試成績(jī)符合正態(tài)分布，采用表示，選擇兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組住培學(xué)員出入科評(píng)價(jià)比較 入科時(shí)，2組住培學(xué)員Mini?CEX量表、DOPS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Mini?CEX 量表顯示第一組出科分?jǐn)?shù)更高，但經(jīng)秩和檢驗(yàn)后2組Mini?CEX量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DOPS評(píng)分顯示第一組高分較多，2組評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組住培學(xué)員入科和出科評(píng)價(jià)比較（±s，分）

表1 2組住培學(xué)員入科和出科評(píng)價(jià)比較（±s，分）

注：與第一組比較，aP=0.02。

組別第一組第二組出科7.2±1.4 5.6±1.9a n 54 84 Mini?CEX量表（診療）入科4.2±1.0 4.1±1.8出科6.4±2.1 5.6±1.7 DOPS評(píng)分（操作）入科3.3±0.6 3.3±1.2

2.2 2組住培學(xué)員出科DOPS評(píng)價(jià)結(jié)果比較 2組學(xué)員出科時(shí)DOPS中6單項(xiàng)（操作準(zhǔn)備相關(guān)3項(xiàng)，整體熟練2項(xiàng)，溝通技巧1項(xiàng)）評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組住培學(xué)員出科DOPS評(píng)價(jià)結(jié)果比較（分）

2.3 2組住培學(xué)員規(guī)培資格考試（入學(xué)）和結(jié)業(yè)考試成績(jī)比較 第一組住培學(xué)員入學(xué)考試（62.4±14.3）分，結(jié)業(yè)考試（68.5±10.8）分，其中小于60分的有2人并予以補(bǔ)考。第二組住培學(xué)員入學(xué)考試（65.2±16.9）分，結(jié)業(yè)考試（72.0±14.2）分，其中小于60分的有3人予以補(bǔ)考。2組住培學(xué)員入學(xué)考試、結(jié)業(yè)考試成績(jī)、且同組結(jié)業(yè)考試成績(jī)與入學(xué)考試成績(jī)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

教學(xué)效果的反饋需要教學(xué)評(píng)價(jià)，其是教學(xué)事件中不可或缺的環(huán)節(jié)。最常使用的評(píng)價(jià)方法包括形成性評(píng)價(jià)、終結(jié)性評(píng)價(jià)和診斷性評(píng)價(jià)。每種評(píng)價(jià)方法目的不同，在學(xué)生的培養(yǎng)中，形成性評(píng)價(jià)具有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)促進(jìn)作用[3?4]。形成性評(píng)價(jià)多采用問(wèn)卷形式主觀打分，多發(fā)生于教學(xué)過(guò)程中，可通過(guò)教學(xué)后提問(wèn)、問(wèn)卷調(diào)查、PBL教學(xué)、小測(cè)驗(yàn)等方式，靈活考驗(yàn)教學(xué)水平[8]。形成性評(píng)價(jià)目的在于調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性，以住培醫(yī)師為主體進(jìn)行教學(xué)，反饋教學(xué)情況并作出針對(duì)不同醫(yī)生特質(zhì)的教學(xué)。終結(jié)性評(píng)價(jià)一般在學(xué)期末或教學(xué)終止時(shí)，目的在于了解醫(yī)生該階段學(xué)習(xí)成果是否達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。診斷性評(píng)價(jià)一般在舊階段結(jié)束時(shí)，評(píng)價(jià)者根據(jù)相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)體系進(jìn)行核驗(yàn)，目的在于判斷醫(yī)生“能”或“不能”，是否可能勝任目標(biāo)工作的分類，也在于發(fā)現(xiàn)醫(yī)生存在的不足[9?11]。除診斷性評(píng)價(jià)外，教學(xué)目的評(píng)價(jià)通常只有 2種[5]。其一為“終結(jié)性評(píng)價(jià)”，醫(yī)藥高校教育常以之為主導(dǎo)，學(xué)生作為授課對(duì)象教學(xué)客體，教師往往通過(guò)學(xué)習(xí)結(jié)束的單次測(cè)試來(lái)評(píng)價(jià)學(xué)生是否達(dá)到預(yù)計(jì)教學(xué)目標(biāo)；其二為“形成性評(píng)價(jià)”，其特點(diǎn)在于以學(xué)生為主體，評(píng)價(jià)發(fā)起于教學(xué)過(guò)程中，目的在于調(diào)動(dòng)學(xué)生能動(dòng)性、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。

本研究主要在于檢測(cè)形成性評(píng)價(jià)對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的效果，在規(guī)范化培訓(xùn)中是否具有促進(jìn)住培學(xué)員能力。形成性評(píng)價(jià)主要是對(duì)教學(xué)過(guò)程的強(qiáng)化，以住培醫(yī)師為主體開展床旁討論式教學(xué)，讓住培醫(yī)師匯報(bào)是對(duì)其臨床思維的鍛煉，也是其發(fā)現(xiàn)自我不足的重要方法。同時(shí)，帶教教師、同伴、護(hù)士等的全面反饋也保證了評(píng)價(jià)質(zhì)量。其中，同伴發(fā)現(xiàn)其對(duì)住培學(xué)員臨床操作能力的培養(yǎng)具有特殊促進(jìn)作用。例如，在拔除1例煩吵明顯男嬰心包引流管時(shí)，住培學(xué)員未做出必要的鎮(zhèn)靜或安撫，拔出時(shí)約10 mL淡血性引流液突然噴涌。住培學(xué)員未及時(shí)覆蓋紗布而是尋找上級(jí)醫(yī)師導(dǎo)致患兒心包少量積氣。如果進(jìn)行過(guò)形成性評(píng)價(jià)或過(guò)程化教育可避免此情況發(fā)生。另外，住培學(xué)員對(duì)帶教教師的評(píng)價(jià)及反饋可以讓教師了解學(xué)員的疑問(wèn)、需要、建議。通過(guò)形成性評(píng)價(jià)可以答疑解惑解決知識(shí)層面的問(wèn)題，可以在下一階段對(duì)學(xué)生希望的內(nèi)容做重點(diǎn)教學(xué)，對(duì)教學(xué)中的問(wèn)題做及時(shí)的更正，促進(jìn)教學(xué)相長(zhǎng)。

本研究DOPS評(píng)分顯示第一組高分較多，2組評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？赡茉蚴切男赝饪频募寄芫哂刑禺愋詮?qiáng)、綜合性高的特點(diǎn)，不僅需要住培學(xué)員被動(dòng)“做事”，更需要住培學(xué)員主動(dòng)“思考”。形成性評(píng)價(jià)恰好能滿足這些，彌補(bǔ)了終結(jié)性評(píng)價(jià)的不足，是為?？萍寄芘嘤?xùn)量身定做的方法。培訓(xùn)前后，2組住培學(xué)員入學(xué)考試成績(jī)與結(jié)業(yè)考試成績(jī)分?jǐn)?shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能和2次規(guī)培考試難度系數(shù)不同有關(guān)。

雖然以住培醫(yī)師為主體的形成性評(píng)價(jià)在CCU的規(guī)范化培訓(xùn)中具有促進(jìn)作用[6，12]，但是形成性評(píng)價(jià)可能對(duì)住培學(xué)員的約束力不足，在某些方面上住培醫(yī)師終結(jié)性評(píng)價(jià)的教學(xué)效果檢驗(yàn)效力更強(qiáng)。在注重形成性評(píng)價(jià)的同時(shí)，需要綜合認(rèn)識(shí)不同評(píng)價(jià)方式的意義，合理運(yùn)用各評(píng)價(jià)方法可促進(jìn)醫(yī)生臨床能力的提高，促進(jìn)醫(yī)生綜合素質(zhì)的提升，使其更好地勝任本職工作，更好地服務(wù)于社會(huì)群眾。