作者簡(jiǎn)介:王曉,漢族,出生年月1979年1月11日,性別男,籍貫,青海樂(lè)都縣, 學(xué)歷:本科,研究方向:胃腸肝膽胰疝及相關(guān)腫瘤外科。
【摘要】目的:探討術(shù)前術(shù)后均使用雙氯芬酸鈉栓在預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)后胰腺炎的應(yīng)用。方法:收集行ERCP+EST+ENBD的患者200例,隨機(jī)分為2組,每組100例,兩組術(shù)后都給予抗炎,補(bǔ)液,抑酸,抑酶等常規(guī)治療,其中干預(yù)組于術(shù)前30min給予雙氯芬酸鈉栓劑50mg肛門(mén)納入,術(shù)后立即給予雙氯芬酸鈉栓劑50mg肛門(mén)納入,空白組術(shù)前未予處理,觀察其術(shù)前及術(shù)后24h血清淀粉酶水平,評(píng)估ERCP術(shù)后PEP及高淀粉酶血癥發(fā)生率及嚴(yán)重程度。結(jié)果:兩組在年齡、性別、ERCP手術(shù)方式及操作時(shí)間等方面差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PEP發(fā)生率空白組為18%(18/100),干預(yù)組為7%(7/100),2組術(shù)后PEP總體發(fā)病率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5531,P=0019)。術(shù)后高淀粉酶血癥總體發(fā)病率差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1143,P=0285)??瞻捉M發(fā)生重癥胰腺炎3例,干預(yù)組未發(fā)生。結(jié)論:術(shù)前術(shù)后均使用雙氯芬酸鈉栓能有效預(yù)防PEP的發(fā)生,能有效減少重癥胰腺炎的發(fā)生。
【中圖分類(lèi)號(hào)】R322.4+91
【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】
B【文章編號(hào)】1005-0019(2018)09-037-01
ERCP+EST(EPBD)+ENBD作為一種微創(chuàng)、高效的方法,在處理膽總管結(jié)石所致的膽道阻塞方面得到了廣泛的認(rèn)可。俞亞紅等[1]對(duì)202 例EST術(shù)后的患者進(jìn)行分析后得出,EST的成功率為9801%,早期并發(fā)癥的發(fā)生率為404%,包括急性胰腺炎的發(fā)生率為354 %,出血的發(fā)病率為05%[2]。何亞龍等[3]等對(duì)76例EPBD術(shù)后的患者進(jìn)行分析得,EPBD的取石成功率961%,并發(fā)癥急性胰腺炎的發(fā)病率為104%,高淀粉酶血癥的發(fā)生率為1096%。目前國(guó)內(nèi)外研究提示ERCP+EST(EPBD)具有相當(dāng)高的成功率,約90%,適應(yīng)證廣泛,即排除全身狀況極差者;食管、幽門(mén)、十二指腸球部狹窄,十二指腸鏡無(wú)法通過(guò)者;患有嚴(yán)重凝血功能障礙及出血性疾病患者,其余均可采用該術(shù)式。但同時(shí)也帶來(lái)一系列術(shù)后并發(fā)癥,包括膽道感染、出血、穿孔、高淀粉酶血癥和急性胰腺炎等,而其中ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis)是最常見(jiàn)也是最為兇險(xiǎn)的并發(fā)癥,其發(fā)生率可達(dá)2%~15%。PEP的發(fā)生不僅增加患者的身心痛苦,同時(shí)大大增加住院時(shí)間及費(fèi)用,少數(shù)急性胰腺炎可發(fā)展為重癥胰腺炎,預(yù)后較差,并發(fā)癥明顯增多,甚至威脅病人生命。ERCP術(shù)后胰腺炎給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、精神上的負(fù)擔(dān),因此預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎成為重點(diǎn)、難點(diǎn)。研究表明非甾體抗炎藥(NSAIDs) 能有效抑制炎性因子進(jìn)而減輕胰腺炎的炎癥反應(yīng)。在歐洲消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)2014 年6 月更新的指南中推薦NSAIDs 作為降低PEP 發(fā)生率的藥物,且只有在直腸給予吲哚美辛或雙氯芬酸才可起效。目前對(duì)吲哚美辛栓的研究較多,包括給藥時(shí)間、劑量等,而雙氯芬酸鈉栓的研究較少,雙氯芬酸鈉栓其鎮(zhèn)痛、抗炎作用比吲哚美辛強(qiáng)2 25倍,本研究旨在探討術(shù)前術(shù)后均使用雙氯芬酸鈉栓預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的效果。
1對(duì)象與方法
11對(duì)象選取青海紅十字醫(yī)院2014年1月-2016年12月行ERCP診療的患者200例,本組全為治療型ERCP,其中男性87例,女性113例,年齡35-81歲,中位年齡53歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前血清淀粉酶正常;(2)術(shù)前影像學(xué)提示胰腺組織正常;(3)膽管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非膽管結(jié)石疾??;(2)近期使用NSAID藥物;(3)術(shù)前血清淀粉酶異常或急慢性胰腺炎;(4)消化性潰瘍(5)腎功能不全;(6)泛影葡胺過(guò)敏者;(7)凝血機(jī)制異常;(8)對(duì)雙氯芬酸鈉過(guò)敏
12方法
121所有患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、凝血六項(xiàng)、血淀粉酶脂肪酶檢查,禁食水8 h。干預(yù)組于術(shù)前30min給予雙氯芬酸鈉栓劑50mg肛門(mén)納入,術(shù)后立即給予雙氯芬酸鈉栓劑50mg肛門(mén)納入,空白組未予處理。造影劑選用稀釋的碘佛醇,電子十二指腸鏡選用Olympus TJF 260 型。ERCP取石均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者按照常規(guī)內(nèi)鏡操作步驟完成,即在膽管造影明確結(jié)石大小、數(shù)量、位置等情況后,通過(guò)取石網(wǎng)籃取石;取石困難時(shí),可選擇球囊擴(kuò)張、十二指腸乳頭單純切開(kāi)或機(jī)械碎石等操作完成取石。術(shù)后常規(guī)留置ENBD引流管,治療上均給予禁食水、抑酸、抑酶、等常規(guī)補(bǔ)液治療。
122觀察指標(biāo)測(cè)定ERCP術(shù)前、術(shù)后24 h血清淀粉酶、脂肪酶等指標(biāo),觀察患者術(shù)后有無(wú)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀,根據(jù)癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),判斷是否出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥,必要時(shí)可參考CT和MRI檢查結(jié)果。診斷標(biāo)準(zhǔn): ERCP術(shù)后新出現(xiàn)或加重的典型上腹部疼痛,伴有術(shù)后24 h 血清淀粉酶和脂肪酶水平至少高于正常上限3 倍,即可診斷為ERCP術(shù)后胰腺炎。術(shù)后24 h 淀粉酶超過(guò)正常上限而無(wú)明顯腹痛癥狀,診斷為高淀粉酶血癥。
123統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS130統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)(Fisher確切概率法)進(jìn)行分析,P<005認(rèn)為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
兩組在年齡、性別、ERCP手術(shù)方式及操作時(shí)間等方面差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
21干預(yù)組中PEP發(fā)生率明顯低于空白組,差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。
3討論
ERCP術(shù)后胰腺炎是最常見(jiàn)的并發(fā)癥,本研究ERCP術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率為125%(25/200),較俞亞紅(354%)和何亞龍(104%)的高,可能與內(nèi)鏡操作醫(yī)生的熟練程度有關(guān),目前ERCP術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎的發(fā)病機(jī)制目前并不明確,考慮和一下因素有關(guān)系PEP的發(fā)生與多種因素有關(guān),其高危因素包含操作相關(guān)因素和患者相關(guān)因素。操作相關(guān)因素包括預(yù)切開(kāi)括約肌、插管困難、胰腺括約肌切開(kāi)、胰腺導(dǎo)絲輔助膽管插管、胰管顯影、膽道球囊擴(kuò)張等;患者相關(guān)因素包括可疑的Oddi括約肌功能障礙、年輕、女性、膽總管直徑基本正常、血清膽紅素基本正常、既往PEP病史及既往胰腺炎病史等[4]。ERCP術(shù)后胰腺炎給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、精神上的負(fù)擔(dān),因此預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎成為重點(diǎn)、難點(diǎn)。掌握熟練的選擇性膽管插管技術(shù),避免盲目插管造成反復(fù)胰管顯影或造影導(dǎo)管多次進(jìn)入胰管是預(yù)防PEP的關(guān)鍵;Sato D等[5]研究表明,膽總管結(jié)石患者在ERCP后使用ENBD可以降低胰腺炎的發(fā)生率。另外,目前有非藥物和藥物兩種方法來(lái)預(yù)防PEP,一、隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,正確使用預(yù)切開(kāi)技術(shù)、預(yù)防性置入胰管支架以及采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下逆行胰膽管造影可有效降低ERCP 術(shù)后胰腺炎的發(fā)生率[6-9]。二、黃坤等[10]研究提示吲哚美辛在預(yù)防PEP及高胰淀粉酶血癥中,療效確切,另外預(yù)防應(yīng)用吲哚美辛后其所發(fā)生PEP的嚴(yán)重程度也較安慰劑/對(duì)照組明顯減輕,并且未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用吲哚美辛預(yù)防PEP可引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥,表明應(yīng)用吲哚美辛預(yù)防PEP安全性較好。
NSAIDs 預(yù)防PEP機(jī)制目前尚未完全明確,
PLA2被認(rèn)為是在PEP 的炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮重要作用,NSAIDs 則是一種強(qiáng)有力的PLA2抑制劑[11]。PLA2抑制劑可以抑制一些炎癥因子的生成,如前列腺素、白三烯和血小板活化因子等[12]。一項(xiàng)研究提示NSAIDs可以通過(guò)促進(jìn)NSAID激活基因(NSAID activated gene,NAG-1)的表達(dá)發(fā)揮抗炎作用[13],亦有研究表明,NAG-1可以降低脂多糖引起的炎癥反應(yīng)[14]。
本研究采用ERCP術(shù)前及術(shù)后給予雙氯芬酸鈉栓,其為異丁芬酸類(lèi)的衍生物, 其鎮(zhèn)痛、抗炎作用比吲哚美辛強(qiáng)2 25倍, 比阿司匹林強(qiáng)26~50 倍, 血藥峰濃度需要30~90min,其生物利用度是10000%,臨床上常用于鎮(zhèn)痛, 抗炎。而且栓劑則可以明顯降低胃腸道的不良反應(yīng), 并且維持較長(zhǎng)的藥用效果, 并且可以不通過(guò)肝臟代謝, 減少對(duì)肝功能的損害[15],具有療效穩(wěn)定, 維持時(shí)間長(zhǎng), 不良反應(yīng)小, 使用方便的有點(diǎn), 所以在臨床上值得推廣應(yīng)用。根據(jù)雙氯芬酸鈉栓的藥代學(xué)特點(diǎn),我們認(rèn)為ERCP術(shù)前應(yīng)用藥物可能更有利于術(shù)中即達(dá)到有效血藥濃度,從而更有效的預(yù)防PEP。本研究采用術(shù)前30分鐘直腸給藥50mg,且在術(shù)后立即追加一次,實(shí)驗(yàn)結(jié)果:干預(yù)組中高淀粉酶血癥發(fā)生10例,PEP發(fā)生7例,無(wú)重癥胰腺炎發(fā)生,空白組中高淀粉酶血癥發(fā)生15例,PEP發(fā)生17例,其中3例重癥胰腺炎,目前研究PEP發(fā)生的主要原因系十二指腸乳頭插管導(dǎo)致乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣,進(jìn)而引起胰液引流不暢而發(fā)生,本研究中干預(yù)組PEP發(fā)生率7%,空白組18%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示ERCP術(shù)前術(shù)后使用雙氯芬酸鈉栓有效地降低PEP的發(fā)生。本研究中空白組出現(xiàn)3例重癥胰腺炎,可能與雙氯芬酸鈉栓劑的使用有關(guān),其阻斷了胰腺炎的炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng),提示術(shù)前及術(shù)后給予雙氯芬酸鈉栓可以有效減輕PEP的嚴(yán)重程度。本研究中干預(yù)組術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率10%,空白組15%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是發(fā)生率明顯降低,其中一種可能:可能與雙氯芬酸鈉栓劑的使用時(shí)間不恰當(dāng)、使用劑量小有關(guān),其阻斷了胰腺炎的炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng),將一些本來(lái)發(fā)展為胰腺炎的患者阻斷在高淀粉酶血癥階段,間接增加干預(yù)組高淀粉酶血癥的發(fā)病率。另一種可能:可能就是與樣本相對(duì)較小,誤差較大有關(guān),而與雙氯芬酸鈉栓劑的使用時(shí)間不恰當(dāng)、使用劑量無(wú)關(guān)。本研究得出雙氯芬酸鈉栓劑在預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎方面,療效確切,且可以明顯減少重癥胰腺炎的發(fā)生,目前存在爭(zhēng)議的是雙氯芬酸鈉栓的使用時(shí)機(jī),使用劑量,本研究采用的是術(shù)前30分,術(shù)后立即給予,且得到良好的效果,但本研究樣本量較小,需多中心、大樣本的數(shù)據(jù)證實(shí)。
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