連續(xù)性腎臟替代治療在膿毒癥中的應(yīng)用進(jìn)展及護(hù)理

韋芳梅

【摘要】伴隨目前醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，連續(xù)性腎臟替代治療借助完善的濾過(guò)技術(shù)、吸附技術(shù)與超濾技術(shù)，成為對(duì)重癥急性腎功能衰竭的重要手段，在非腎病領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，如在膿毒癥治療中應(yīng)用等?，F(xiàn)對(duì)連續(xù)性腎臟替代治療對(duì)膿毒癥的治療進(jìn)展與護(hù)理方法予以探究。

【關(guān)鍵詞】連續(xù)性腎臟替代治療；膿毒癥；應(yīng)用進(jìn)展；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R764

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）09-297-01

連續(xù)性腎臟替代治療借助濾過(guò)等技術(shù)的持續(xù)完善，促使內(nèi)環(huán)境更加穩(wěn)定，對(duì)代謝紊亂有效糾正，將外來(lái)毒物、細(xì)胞因子等充分清除[1]。成為對(duì)重癥急性腎功能衰竭治療的重要手段，在膿毒癥的治療中被廣泛應(yīng)用，已經(jīng)成為多種危重病與多臟器功能障礙綜合征的常用治療方法[2]。最近幾年，雖然不同治療方法得到發(fā)展，但膿毒癥的發(fā)病率與病死率依然較高，怎樣有效治療膿毒癥已經(jīng)成為本領(lǐng)域需要研究的新課題。

1膿毒癥發(fā)病機(jī)制

傳統(tǒng)上認(rèn)為膿毒癥屬于機(jī)體對(duì)細(xì)菌等感染的一種全身炎性反應(yīng)，具有過(guò)渡性與失控性特點(diǎn)，形成較多炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子，最終會(huì)導(dǎo)致器官功能障礙與膿毒性休克的出現(xiàn)[3-4]。伴隨臨床對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制的深入分析，臨床認(rèn)為此病中包含凝血系統(tǒng)激活與炎癥反應(yīng)的互相感染與促進(jìn)等，怎么樣對(duì)機(jī)體促炎性反應(yīng)與抗炎性反應(yīng)平衡有效調(diào)控，防止出現(xiàn)免疫細(xì)胞凋亡，對(duì)膿毒癥與嚴(yán)重膿毒癥的治療非常重要[5]。

2連續(xù)性腎臟替代治療作用

21炎性介質(zhì)與細(xì)胞因子按照現(xiàn)階段膿毒癥的發(fā)病機(jī)制怎樣對(duì)機(jī)體促炎性反應(yīng)與抗炎性反應(yīng)平衡有效調(diào)控，對(duì)治療膿毒癥疾病非常必要。連續(xù)性腎臟替代尤其是高流量血液濾過(guò)，借助對(duì)流等技術(shù)，可將炎癥介質(zhì)充分清除，還可以維持機(jī)體炎性細(xì)胞因子的平衡，將炎癥級(jí)鏈?zhǔn)椒磻?yīng)有效阻斷[6-7]。相關(guān)學(xué)者選擇連續(xù)性靜脈血液透析技術(shù)在系統(tǒng)性炎性反應(yīng)綜合征膿毒癥伴隨急性腎衰竭患者中應(yīng)用，對(duì)其體內(nèi)炎性因子清除效果、持續(xù)性血液凈化對(duì)腎功能、血流動(dòng)力學(xué)的治療效果予以探究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：連續(xù)性腎臟替代可將患者血清中不同炎性細(xì)胞因子充分清除，其血液動(dòng)力學(xué)較平穩(wěn)[8]。也有學(xué)者把膿毒癥患者分為兩組，對(duì)照組46例患者進(jìn)行常規(guī)治療，觀察組46例患者進(jìn)行持續(xù)血液超濾治療，結(jié)果顯示：觀察組患者的治愈率比對(duì)照組高（P<005），兩組患者治療前與治療后白介素-6與C反應(yīng)蛋白水平比觀察組顯著降低（P<005）。

22機(jī)體免疫功能膿毒癥主要是感染因素將機(jī)體單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)與其他炎性反應(yīng)細(xì)胞激活，形成并釋放大量炎性介質(zhì)引發(fā)的。嚴(yán)重膿毒癥后期患者的免疫力降低，尤其是細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重受限，表現(xiàn)為T細(xì)胞功能失調(diào)與炎癥介質(zhì)向抗炎反應(yīng)漂移；還可能產(chǎn)生細(xì)胞凋亡與免疫沒(méi)有反應(yīng)性的特點(diǎn)[9-10]。有學(xué)者認(rèn)為持續(xù)性血液凈化可借助不同方式對(duì)膿毒癥免疫功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，可促使膿毒癥患者預(yù)后質(zhì)量顯著改善。作用機(jī)制如下：首先，借助濾過(guò)與吸附的作用，將血漿中的可溶性炎性介質(zhì)充分清除，使炎癥介質(zhì)對(duì)免疫細(xì)胞功能的直接抑制作用明顯減輕，對(duì)Th1向Th2漂移進(jìn)行阻斷，使淋巴細(xì)胞異常凋亡有效減輕；其次，將血液中其他毒性物質(zhì)與部分致病因子充分清除；再次，對(duì)炎癥系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)的相互作用有效抑制，對(duì)炎癥級(jí)聯(lián)進(jìn)行阻斷；最后，使膿毒癥患者內(nèi)環(huán)境紊亂情況有效糾正，對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)進(jìn)予以重建。相關(guān)學(xué)者表示：連續(xù)性腎臟替代治療應(yīng)用于膿毒癥有關(guān)的腎損傷患者和其在其他危重病導(dǎo)致的腎損傷患者應(yīng)用沒(méi)有顯著區(qū)別，但于膿毒性休克與多器官功能衰竭早期選擇高容量持續(xù)性腎臟替代治療，具有免疫調(diào)節(jié)效果，但還需要大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明[11-12]。

23血液動(dòng)力學(xué)與內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重膿毒癥會(huì)合并感染性休克，會(huì)引發(fā)多臟器功能障礙綜合征的出現(xiàn)，維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，使機(jī)體氧代謝充分改善，已經(jīng)成為嚴(yán)重膿毒癥預(yù)后改善的重要因素[13]。相關(guān)學(xué)者對(duì)感染性休克患者25例采用連續(xù)性腎臟替代治療與接受脈搏指示持續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)3天，治療前與治療后各時(shí)段的持續(xù)心排量指數(shù)進(jìn)行測(cè)量，并對(duì)患者的動(dòng)脈血?dú)夥治黾夹g(shù)氧合指數(shù)與心率等指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)與記錄，結(jié)果表明：連續(xù)性腎臟替代治療可使感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與氧合指數(shù)充分改善。連續(xù)性腎臟替代治療可將水與溶質(zhì)緩慢、等滲的清除，連續(xù)性腎臟替代治療能夠使循環(huán)中的細(xì)胞因子充分清除，可使酸堿失衡及時(shí)糾正，使血管對(duì)血管活性藥物作用反應(yīng)有效恢復(fù)，改善供氧，認(rèn)為和大量清除血管外肺間質(zhì)水腫癥狀與肺順應(yīng)性改善具有相關(guān)性[15]。

24抗凝開展持續(xù)性腎臟替代治療中，為了確保管路的順利運(yùn)轉(zhuǎn)，應(yīng)合理選擇抗凝劑?，F(xiàn)階段，常用的包括肝素、低分子肝素、枸櫞酸鈉等，其各自存在自身優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)。通常選擇小劑量肝素化，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)20～50%，平衡濾器凝血與高?；颊叩某鲅闆r，雖然如此，選擇肝素依然存在較大的出血風(fēng)險(xiǎn)幾率。

枸櫞酸也叫做檸檬酸是一種抗凝劑，能夠作為置換液的堿基，其為機(jī)體的代謝中間產(chǎn)物。枸櫞酸由體外循環(huán)動(dòng)脈端輸入后可產(chǎn)生枸櫞酸根離子，和血清離子鈣合成復(fù)合物枸櫞酸鈣，其具有可溶性的特點(diǎn)，對(duì)凝血酶原轉(zhuǎn)化凝血酶有阻斷作用，進(jìn)而產(chǎn)生抗凝效果。并且多數(shù)枸櫞酸鈣治療時(shí)被清除，確保體外循環(huán)的抗凝效果。枸櫞酸鈉對(duì)補(bǔ)體的激活具有抑制效果，促使透析膜的生物相容性充分改善。另外，枸櫞酸借助對(duì)炎性介質(zhì)與氧自由基的抑制作用，可使膿毒癥患者的微循環(huán)功能顯著改善。

3護(hù)理方法

31維護(hù)血管通路維持血路順暢是成功搶救的基礎(chǔ)。臨床上通常以頸內(nèi)靜脈或股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管為主，因此，需使患者選擇適當(dāng)且舒適的體位，對(duì)血路導(dǎo)管有效固定，避免由于連接管路脫落與扭曲，引發(fā)不必要的大出血或者凝血[16-17]。

32容量控制如果患者存在嚴(yán)重低血壓癥狀，在開展持續(xù)性腎臟替代治療過(guò)程中，需進(jìn)行擴(kuò)容處理，采用血管活性藥物，這樣才可以確保患者血液動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)較穩(wěn)定的狀態(tài)[18]。因而在持續(xù)性腎臟替代治療中，應(yīng)對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)與體液情況密切監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)患者中心靜脈壓的變化認(rèn)真觀察，把總純超量分解為每小時(shí)純超量，使液體平衡；按照血壓變化等心血管反應(yīng)性指標(biāo)對(duì)參數(shù)進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，防止超濾太快或者不足，導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)，導(dǎo)致成功率明顯降低[19]。

33抗凝血護(hù)理老年膿毒癥患者一般會(huì)伴隨凝血功能障礙，存在潛在出血情況，因此，采用低分子肝素抗凝過(guò)程中，應(yīng)對(duì)血慮器顏色、是否出現(xiàn)血凝塊以及血路管道張力進(jìn)行認(rèn)真觀察，按照實(shí)際情況對(duì)抗凝劑的維持量進(jìn)行調(diào)整。如果產(chǎn)生凝血功能障礙合并血小板減少的情況，可選擇無(wú)肝素鹽水沖洗，借助血流量加大等手段使凝血明顯減少[20]。

4結(jié)語(yǔ)

連續(xù)性腎臟替代治療膿毒癥的臨床效果得到了多數(shù)醫(yī)師的認(rèn)可，為膿毒癥或者是膿毒性休克的治療提供有效途徑。但還有較多急需解決的問(wèn)題，如治療方法的選擇、判定治療效果以及護(hù)理方法等，都需要深入研究。

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