腹腔鏡下輸卵管傘端不同造口方式對(duì)輸卵管積液患者的妊娠結(jié)局影響

袁 薇，干曉琴，何玉萍，劉曉群，范 黎，王瑞英，楊夢(mèng)茜

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院婦科，四川 成都 610091)

近年來(lái)，越來(lái)越多的年輕女性因反復(fù)人流或不潔性交造成輸卵管積液，輸卵管性不孕約占女性不孕46.00%，其中輸卵管積液約占10%～30%[1]。目前臨床上對(duì)于輸卵管積液的不孕患者，有多種治療方式，大多采取腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)，也有部分患者直接選擇IVF-ET方式。腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)中傘端外翻程度直接影響到患者術(shù)后妊娠結(jié)局。本研究擬對(duì)比不同傘端造口方式對(duì)妊娠結(jié)局的影響，尋求更佳的手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取成都市婦女兒童中心醫(yī)院2013年1月至2015年4月因輸卵管積液(經(jīng)輸卵管碘油造影確定)致不孕擬入院行腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)輸卵管碘油造影診斷為輸卵管積水(輸卵管積水直徑<3 cm)不孕患者；內(nèi)分泌正常(術(shù)前女性激素正常)；月經(jīng)規(guī)律；男性精液常規(guī)檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管遠(yuǎn)端合并近端阻塞者；有其他婦科疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾??；有重大卵巢手術(shù)史(一側(cè)卵巢切除術(shù)或雙卵巢囊腫剝除術(shù))影響卵巢功能；近期有服用女性激素類(lèi)藥物者；男方有不育史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為縫合組和電凝組各34例，兩組患者年齡、妊娠史、不孕年限、腹部手術(shù)史、輸卵管積液情況(單雙側(cè)積液)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均未發(fā)現(xiàn)其他不孕因素，且無(wú)手術(shù)禁忌證。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2手術(shù)方法兩組患者均行腹腔鏡手術(shù)，由我院住院部經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師采用統(tǒng)一手術(shù)器械操作，避免因手術(shù)操作技術(shù)不均影響研究結(jié)果?；颊呷〗厥?，施行全麻后，常規(guī)消毒、鋪巾，安置尿管和舉宮器，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持13～14 mmHg，置入腹腔鏡，于左、右下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置各取長(zhǎng)約0.5 cm、1.0 cm切口的操作孔，穿刺入腹，探查盆腹腔，如有盆腔粘連，則分離盆腔粘連，恢復(fù)輸卵管正常解剖走形，然后經(jīng)宮腔注入美藍(lán)使輸卵管充盈，在輸卵管末端薄弱處用剪刀十字剪開(kāi)，通美蘭確認(rèn)此口與輸卵管管腔相通。兩組患者采用不同傘端成型方式?？p合組：采用5-0可吸收絲線將其傘瓣外翻縫合固定于輸卵管漿膜層上；電凝組：采用雙極電凝傘瓣外側(cè)漿膜層一周，使傘端因攣縮翻轉(zhuǎn)成型。成型后兩組均行通液術(shù)檢測(cè)輸卵管通暢情況。圍手術(shù)期予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后住院2天出院，所有患者術(shù)后第二個(gè)月起開(kāi)始試孕，如試孕一年未孕者，建議其行IVF-ET助孕，術(shù)后電話隨訪3年，記錄妊娠方式、妊娠時(shí)間、妊娠結(jié)局，積液有無(wú)復(fù)發(fā)。

1.3觀察指標(biāo)①兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后輸卵管情況。輸卵管分級(jí)參照美國(guó)生殖學(xué)會(huì)[2]及Hull&Rutherford[3]對(duì)輸卵管病變程度進(jìn)行分級(jí)。I級(jí)：一側(cè)輸卵管積水，盆腔膜狀粘連，但傘端黏膜皺襞存在；II級(jí)：雙側(cè)輸卵管積水，盆腔膜狀粘連，但傘端黏膜皺襞存在；III級(jí)：雙側(cè)輸卵管積水，傘端粘膜消失。②兩組術(shù)后妊娠及積水復(fù)發(fā)情況。輸卵管積液復(fù)發(fā)率=術(shù)后再次發(fā)生輸卵管積液例數(shù)/接受相應(yīng)手術(shù)例數(shù)×100%；術(shù)后自然妊娠率=術(shù)后自然妊娠例數(shù)/接受相應(yīng)手術(shù)例數(shù)×100%；異位妊娠率=術(shù)后發(fā)生異位妊娠例數(shù)/接受相應(yīng)手術(shù)例數(shù)×100%；自然流產(chǎn)率=流產(chǎn)例數(shù)/接受相應(yīng)手術(shù)例數(shù)×100%；足月分娩率=足月分娩例數(shù)/接受相應(yīng)手術(shù)例數(shù)×100%。自然妊娠以HCG陽(yáng)性為診斷標(biāo)準(zhǔn)；自然流產(chǎn)統(tǒng)計(jì)排除先兆流產(chǎn)，保胎成功者；包括生化妊娠者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較術(shù)中探查子宮及雙側(cè)卵巢外觀均無(wú)明顯異常。兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后輸卵管情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。分粘后行通液術(shù)，均有美蘭液流出。所有患者均順利出院，未發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2兩組患者術(shù)后妊娠及積水復(fù)發(fā)情況比較縫合組自然妊娠率明顯高于電凝組(P< 0.05)；輸卵管積液復(fù)發(fā)率明顯低于電凝組(P< 0.05)；兩組異位妊娠率、流產(chǎn)率及足月分娩率與電凝組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。且兩組自然受孕患者85%妊娠時(shí)間在0.5～1年。兩組隨訪未發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)者。兩組復(fù)發(fā)率較低，可能與入選患者輸卵管分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)例數(shù)較多有關(guān)。見(jiàn)表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較 [n(%)]

3 討論

3.1輸卵管積水及致不孕原因目前輸卵管積液常見(jiàn)的原因是輸卵管慢性炎癥所致或輸卵管積膿轉(zhuǎn)變而成。其主要通過(guò)阻止精卵結(jié)合；胚胎毒性及降低子宮內(nèi)膜的容受性而使患者受孕困難。故積極處理輸卵管積液對(duì)不孕患者非常必要。

3.2臨床對(duì)輸卵管積水處理方法及利弊對(duì)于輸卵管積水致不孕患者，可行輸卵管切除，近端離斷后遠(yuǎn)端切除，超聲監(jiān)測(cè)下抽吸術(shù)。采取前兩種處理方式后只能選擇IVF-ET助孕，無(wú)自然受孕可能，且有學(xué)者認(rèn)為切除輸卵管存在發(fā)生卵巢血供不足、竇卵泡數(shù)減少下降等風(fēng)險(xiǎn)可能，對(duì)女性生育功能極為不利[4]。另有報(bào)道顯示超聲監(jiān)測(cè)下抽吸術(shù)后感染及復(fù)發(fā)率均較高[5]，且自然妊娠率也極低。故對(duì)于希望嘗試自然受孕的患者臨床上推薦行腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)，釋放積液，對(duì)卵巢血供影響小，可增加術(shù)后自然受孕率。

3.3輸卵管造口縫合成型與雙極電凝成型比較有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后輸卵管傘端的成型效果及粘膜外翻程度與術(shù)后自然妊娠率密切相關(guān)[6]。故造口后采取何種成型方式能降低對(duì)輸卵管的損傷，使傘端成型好，提高術(shù)后自然妊娠率是臨床需要研究的問(wèn)題。目前臨床輸卵管傘端成型時(shí)，有多種處理方式，臨床常用為雙極電凝成型，縫合成型。故被設(shè)為本研究?jī)煞N對(duì)比術(shù)式，電凝成型是通過(guò)電凝輸卵管漿膜層使其攣縮致翻轉(zhuǎn)，該法操作簡(jiǎn)單，止血快。但有學(xué)者認(rèn)為雙極電凝后組織易攣縮變形，且易造成傘粘膜及卵巢損傷，影響傘端成型效果及卵巢血供，從而影響患者術(shù)后自然妊娠率[7]。縫合成型是將輸卵管傘端外翻縫合固定于漿膜，縫合無(wú)電輻射，僅用機(jī)械辦法將游離傘瓣固定，能有效解決輸卵管粘膜外翻不足問(wèn)題，防止傘瓣因下墜形成再次粘連，且能最大可能保留傘粘膜，使之成型效果及功能恢復(fù)更佳。郭艷及夏恩蘭等[8]研究結(jié)果顯示輸卵管積液患者行輸卵管造口縫合固定成型術(shù)后自然妊娠率明顯提高。本研究術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)縫合組術(shù)后自然妊娠率優(yōu)于雙極電凝組，積水復(fù)發(fā)率低于電凝組，與關(guān)菁[9]等學(xué)者報(bào)道結(jié)果相符。研究統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后妊娠時(shí)間80%為術(shù)后0.5～1年內(nèi)，此時(shí)間與白銀張利群[10]研究結(jié)果基本一致。兩組患者術(shù)后在異位妊娠率、流產(chǎn)率及足月分娩率無(wú)明顯差別。Owen等[11]研究結(jié)果顯示，對(duì)于腹腔鏡復(fù)通術(shù)后積極助孕1年以上未孕者建議行IVF-ET助孕。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管造口縫合成型術(shù)較雙極電凝成型術(shù)后自然受孕率高，輸卵管積液復(fù)發(fā)率低，尤其對(duì)于輸卵管I～I(xiàn)I級(jí)不孕患者，符合生殖外科盡可能恢復(fù)正常解剖功能位置，減少損傷的概念，且該法簡(jiǎn)便易行，值得推廣。但對(duì)于輸卵管重度損害的患者不管采用哪種造口成形方法，自然受孕率都是較低的，輸卵管傘端造口術(shù)雖然可以恢復(fù)輸卵管的解剖走形，但其實(shí)輸卵管粘膜部分因?yàn)檠装Y的原因已經(jīng)受到功能損害，仍然不能獲得滿意的自然受孕能力，因此，建議患者術(shù)后試孕0.5～1年，如一年內(nèi)仍未自然受孕，應(yīng)積極考慮IVF-ET。