陳小建,陳玲玲,吳健,朱紅艷,吳磊,蔡美紅
南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院皮膚性病科,江蘇南京 215002
皮膚斑貼試驗(yàn)是通過(guò)應(yīng)用相應(yīng)變應(yīng)原在皮膚局部誘導(dǎo)致敏機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng),在確定由遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))引起皮炎濕疹類皮膚病的外源性致病原因方面有非常重要的意義。通過(guò)臨床常規(guī)研究結(jié)果得知,進(jìn)行檢驗(yàn)的人員在檢驗(yàn)前14 d以及在進(jìn)行試驗(yàn)的期間不進(jìn)行糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,在進(jìn)行檢驗(yàn)前3 d停止應(yīng)用H1受體拮抗劑。斑貼試驗(yàn)前是否需停止治療目前仍存在爭(zhēng)議[1]。鹽酸西替利嗪是一種第二代H1受體拮抗劑。除了有效的抗組胺作用外,鹽酸西替利嗪還被認(rèn)為具有抗炎作用。在由某種變應(yīng)原導(dǎo)致的特應(yīng)性皮炎患者中,10 mg西替利嗪可以明顯緩解瘙癢、紅斑、抓痕、苔蘚樣變等臨床表現(xiàn)[2]。在體外實(shí)驗(yàn)中,西替利嗪可以限制嗜酸性粒細(xì)胞的遷移。在由變應(yīng)原激發(fā)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)過(guò)程中,西替利嗪可以限制中性粒細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的遷移[3]。還有研究發(fā)現(xiàn)西替利嗪可以干擾粘附分子的表達(dá)??菇M胺藥對(duì)速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)治療有效,如蕁麻疹。雖然目前沒有明確的證據(jù)證明抗組胺藥對(duì)遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)也有效,但在接觸性皮炎或特應(yīng)性皮炎患者中,常將抗組胺藥用作局部激素治療同時(shí)的輔助治療??菇M胺藥對(duì)急性濕疹治療有效,可能為它的抗炎作用提供一個(gè)證據(jù)。接觸性皮炎作為一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng),可能證明這種假設(shè)。該實(shí)驗(yàn)將斑貼試驗(yàn)作為遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的一個(gè)模型,通過(guò)評(píng)估西替利嗪對(duì)斑貼試驗(yàn)的影響來(lái)看西替利嗪是否具有抗炎作用。通過(guò)對(duì)該院2015年3月—2016年3月期間前來(lái)參加實(shí)驗(yàn)的人員共31例,采用回顧性分析的形式進(jìn)行臨床研究,現(xiàn)報(bào)道如下。
患者南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院皮膚科門診就診的皮炎濕疹類疾病患者。每例患者均以標(biāo)準(zhǔn)方法將20種標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原貼在背部脊柱兩側(cè),通過(guò)《國(guó)際接觸性皮炎研究組指南》中的判定依據(jù)進(jìn)行分級(jí)[4]。參與研究的人員需測(cè)定變應(yīng)原反應(yīng)程度分級(jí)過(guò)程中,需要至少有一種分級(jí)為雙+,對(duì)+以及3+的患者予以排除,對(duì)+患者予以排除的原因是由于在判讀的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)失誤,對(duì)3+患者排除的原因是由于測(cè)定局部反應(yīng)較為敏感[5-6],患者不能接受同時(shí)不符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。排除依據(jù)為:①特應(yīng)性體質(zhì)(特應(yīng)性體質(zhì)患者參與研究可能會(huì)造成哮喘、過(guò)敏性鼻炎或者皮炎等病癥的加重和發(fā)生);②經(jīng)過(guò)測(cè)試,其位置出現(xiàn)紅斑、丘疹以及皮損等;③肝腎功能不全以及心臟病癥;④服用鹽酸西替利嗪或者其他類H1受體拮抗劑過(guò)敏患者;⑤受檢前30 d存進(jìn)行局部糖皮質(zhì)激素治療以及應(yīng)用過(guò)H1受體拮抗劑,60 d內(nèi)系統(tǒng)性的行糖皮質(zhì)激素治療。⑥7 d內(nèi)有免疫調(diào)節(jié)史患者;⑦1個(gè)月內(nèi)背部受過(guò)陽(yáng)光暴曬。對(duì)滿足該研究實(shí)驗(yàn)要求的的患者,向其下發(fā)知情同意書,要求其了解后自愿參與,最后共31位患者入選該研究,其中男性10例,女性21例,年齡最小18歲,最大60歲,平均年齡33歲。
該次研究相關(guān)流程已經(jīng)征得蘇州市立醫(yī)院本部倫理委員會(huì)批準(zhǔn),在進(jìn)行檢測(cè)前研究人員需要和受檢人員說(shuō)明該次研究的目的,方法可能取得的結(jié)果,以及通過(guò)皮膚斑貼試驗(yàn)相關(guān)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及處理方法等等。
斑貼試驗(yàn)選擇瑞典化學(xué)診斷AB公司試驗(yàn)用變應(yīng)原,其中共計(jì)包括20組變應(yīng)原,見表1。測(cè)試板選擇惰性聚乙烯材料。
第二次斑貼試驗(yàn)時(shí)所用藥為鹽酸西替利嗪片(批號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字 H20000267),10 mg/片。
1.4.1 斑貼試驗(yàn)的方法 每例患者均以標(biāo)準(zhǔn)方法將接觸性變應(yīng)原貼在背部脊柱兩側(cè),根據(jù)ICDRG指南判讀結(jié)果,2 d后拿下,在3 d內(nèi)對(duì)皮膚反應(yīng)進(jìn)行評(píng)定。其中-屬于陰性反應(yīng),+為可疑陽(yáng)性 (輕度紅斑),+弱陽(yáng)性反應(yīng)表示有紅斑以及丘疹等,++強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)表示有紅斑、浸潤(rùn)狀態(tài)、丘疹以及水皰。+++極強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)表示為出現(xiàn)明顯的紅斑,浸潤(rùn)等。該次進(jìn)行斑貼試驗(yàn)結(jié)果均由同一人員進(jìn)行判定。
表1 20種標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原
第2次進(jìn)行測(cè)驗(yàn)的過(guò)程中,選擇第1次陽(yáng)性抗原進(jìn)行斑貼試驗(yàn),實(shí)驗(yàn)位置在首次斑貼試驗(yàn)對(duì)應(yīng)的另外一側(cè)背部進(jìn)行試驗(yàn),在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)前需要確定是否存在紅斑、丘疹以及糜爛等情況。
1.4.2 鹽酸西替利嗪的干預(yù)方法 第1次斑貼試驗(yàn)后30~60 d 予鹽酸西替利嗪片口服,1 次/d,10 mg/次,口服7 d后進(jìn)行第2次斑貼試驗(yàn),共服藥11 d。
斑貼試驗(yàn)反應(yīng)程度共計(jì)5種,分別賦予0~5分,以便于實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件秩和檢驗(yàn),該次試驗(yàn)假設(shè)鹽酸西替利嗪片10 mg/d可顯著減輕斑貼試驗(yàn)的反應(yīng)程度。
完成情況1例受試者因家中突發(fā)事故而所以最終沒有參與研究,這一受檢人員首次參與斑貼試驗(yàn)時(shí),對(duì)一個(gè)格子的變應(yīng)原反應(yīng)表現(xiàn)為雙+,這一變應(yīng)原為甲醛,該實(shí)驗(yàn)共30例人員全部予以完成。
如果推斷出中途退出的1例受檢人員,在第二次斑貼試驗(yàn)中,甲醛反應(yīng)判定為雙加,最終變成陰性反應(yīng),證實(shí)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Mean Rank(-)=3.25,Mean Rank(+)=2.00,Z=-1.518,2-TailedP=0.129。
接觸性皮炎或特應(yīng)性皮炎的治療試驗(yàn)通常很難引導(dǎo)出并加以解釋。這是因?yàn)橛泻芏嗷祀s因素,如疾病的自然演變,很難去識(shí)別出和控制相應(yīng)的過(guò)敏原。此外,當(dāng)瘙癢很劇烈或濕疹急性發(fā)作時(shí),使用安慰劑很有難度。斑貼試驗(yàn)提供了一個(gè)簡(jiǎn)單而有效的理論框架,以此來(lái)分析藥物是否對(duì)人類接觸性皮炎有治療效果,從而對(duì)此種藥物的抗炎效果進(jìn)行測(cè)定。一旦某一個(gè)患者通過(guò)斑貼試驗(yàn)確定對(duì)某個(gè)變應(yīng)原過(guò)敏,未服藥和服藥后斑貼試驗(yàn)結(jié)果即可進(jìn)行比較。該實(shí)驗(yàn)為判斷鹽酸西替利嗪的活性提供了有用的數(shù)據(jù)。在接觸性皮炎中,組胺的作用很微弱,這些數(shù)據(jù)顯示常規(guī)劑量鹽酸西替利嗪不能減輕由接觸性皮炎引起的皮膚反應(yīng)。鹽酸西替利嗪被認(rèn)為不限于影響IgE介導(dǎo)的過(guò)程,然而該實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不能支持它復(fù)雜的抗過(guò)敏作用。鹽酸西替利嗪對(duì)接觸性皮炎的作用可能很微弱。
斑貼試驗(yàn)前是否需停止抗組胺藥治療目前仍存在爭(zhēng)議。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法、雙盲實(shí)驗(yàn)法等對(duì)照組間分析可以知曉:口服鹽酸西替利嗪后和服用前的實(shí)驗(yàn)測(cè)定結(jié)果沒有顯著差異性。(通過(guò)臨床判讀和標(biāo)準(zhǔn)比色法)[6]。在該次研究中,對(duì)27例患者連續(xù)服用西替利嗪,1次/d,10 mg/次?;蛘呓o予患者服用安慰劑,1次/d,10 mg/次,共計(jì)口服14 d,在第11日行第2次斑貼試驗(yàn)。臨床判讀和標(biāo)準(zhǔn)比色法分析顯示兩組結(jié)果無(wú)差別。相關(guān)學(xué)術(shù)研究在一項(xiàng)包含18位硫酸鎳陽(yáng)性患者的研究中,在第2次斑貼試驗(yàn)測(cè)定前后口服氯雷他定,含量為10 mg,1 d/次,共4 d。通過(guò)臨床研究對(duì)超聲以及結(jié)果數(shù)據(jù)判定證實(shí)氯雷他定能夠降低斑貼試驗(yàn)的反應(yīng)依據(jù),但是這些臨床研究數(shù)據(jù)存在一定的差異性。丁長(zhǎng)玲[7]的報(bào)道中,通過(guò)采用隨機(jī)數(shù)字表法的形式、雙盲實(shí)驗(yàn)及對(duì)照分析過(guò)程中,選取121例斑貼試驗(yàn)硫酸鎳陽(yáng)性患者作為研究對(duì)象,隨即分為研究組(n=61),參照組(n=60),研究組患者給予氯雷他定,口服1次/d,10 mg/次;參照組給予安慰劑,口服1次/d,10 mg/次,研究組及參照組均連續(xù)治療14 d。于患者服藥第11日,對(duì)患者實(shí)施斑貼試驗(yàn),服藥14 d后測(cè)定分析結(jié)果[7]。結(jié)果表明研究組55例斑貼試驗(yàn)無(wú)變化、參照組53例患者斑貼試驗(yàn)無(wú)變化,兩組結(jié)果對(duì)比不存在差異性(P>0.05);李經(jīng)增等[8]研究者曾研究發(fā)現(xiàn),一次斑貼實(shí)驗(yàn)中共有49個(gè)實(shí)驗(yàn)樣變應(yīng)原顯示為++陽(yáng)性,而在2次斑貼中則有45個(gè)為++陽(yáng)性,組間無(wú)顯著性差異[8]。
綜上所述,該實(shí)驗(yàn)中受試者服用鹽酸西替利嗪片前后行皮膚斑貼試驗(yàn)檢查,兩次結(jié)果差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,證實(shí)鹽酸西替利嗪對(duì)斑貼試驗(yàn)反應(yīng)程度亦無(wú)影響,與之前的研究結(jié)果類似,同時(shí)也證實(shí)常規(guī)劑量西替利嗪對(duì)接觸性皮炎無(wú)明顯治療作用,其抗炎作用是有限的。在抗組胺藥治療的時(shí)候無(wú)需停藥再進(jìn)行斑貼試驗(yàn)檢查,其它抗組胺藥可能對(duì)斑貼試驗(yàn)結(jié)果亦無(wú)影響,但確切的結(jié)果仍需進(jìn)一步研究證實(shí),相信隨著醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步,斑貼實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性隨之發(fā)展。