192株重癥監(jiān)護室肺炎克雷伯菌的臨床耐藥分析

蒲雪梅　黃湘寧

【摘 要】目的：為臨床感染肺炎克雷伯菌重癥患者尋找到有效治療方案。方法：回顧性分析2016年1月—12月期間來自四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室的192株肺炎克雷伯菌的相關(guān)資料。結(jié)果：192株肺炎克雷伯菌中產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶（extended spectrum beta lactamases， ESBLs）菌株組對頭孢菌素，喹諾酮類和某些氨基糖苷類耐藥性明顯高于不產(chǎn)ESBLs組。結(jié)論：只有精確開展抗菌藥物敏感性試驗（antimicrobial susceptibility test，AST），根據(jù)AST來精準(zhǔn)用藥才會避免重癥監(jiān)護室病人無藥可用，預(yù)后差的現(xiàn)象發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護室；肺炎克雷伯菌；超廣譜β—內(nèi)酰胺酶（ ESBLs）；藥物敏感性試驗（AST）

Clinical Drug Resistance Analysis of 192 Klebsiella pneumoniae in Intensive Care Units

PU Xuemei1 ， HUANG Xiangning2 （1.Department of Laboratory Medicine， Mingshan District Peoples Hospital， Yanan， Sichuan 625100， China；2. Department of Laboratory Medicine， Sichuan Provincial Peoples Hospital， Chengdu， Sichuan 610000， China）

Abstract Objective： To explore the antibiotic susceptibility of Klebsiella pneumoniae in critically ill patients in this region and to provide a theoretical basis for the clinical use of antibiotics， so that to find some effective preventions and treatment programs. Methods：The data of 192 strains of Klebsiella pneumoniae from the Intensive Care Unit of Sichuan Provincial People's Hospital from January to December in 2016 were retrospectively analyzed. Results：There were 83 spectrum beta lactamases （ESBLs） - producing strains （43.2%） and 109 ESBLs - free strains （56.8%）.， First， second and third generation cephalosporins， penicillins and some aminoglycoside resistance in ESBLs-producing strains was significantly higher than those in non-ESBLs group. Conclusions：Accurating antimicrobial susceptibility test （AST） and precising medication according to the AST is the only way to avoid intensive care unit patients with no available treatment and poor prognosis which is caused by the use of various antibiotics and hospital cross-infection.

Key words：intensive care unit；Klebsiella pneumonia；extended spectrum beta lactamases （ESBLs） ；antimicrobial susceptibility test （AST）

【中圖分類號】R446.1 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）07-03--01

肺炎克雷伯菌是腸桿菌科中克雷伯菌屬中的一員，通常寄居于人體的皮膚，鼻咽以及腸道等處，可引起原發(fā)性肺炎；還能引起各種肺外感染，包括腸炎和腦膜炎，泌尿系感染及菌血癥，是引起醫(yī)院感染的重要病源菌。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報告顯示全國2015 年肺炎克雷伯菌上報菌株數(shù)在革蘭陰性菌中排名第二，對第三代頭孢菌素與碳青霉烯類耐藥率為36.5 % 與7.6 %[1]。近年來，各類文獻都有報道產(chǎn)ESBLs株可對氨基糖苷類，喹諾酮類和磺胺類產(chǎn)生交叉耐藥[2]；特別是重癥監(jiān)護室，因病人病情重，免疫力差而造成治療困難，預(yù)后差。然而細(xì)菌耐藥性具有地域特點，不同地區(qū)間耐藥性具有較大差異[3]。為了解本地域重癥病人感染的藥敏特點，探索并尋找有效的預(yù)防和治療措施，作者分析了2016年1月—12月四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室分離培養(yǎng)出的192株肺炎克雷伯菌?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下：

一、材料和方法

（一） 分離菌株來源。192株菌株均為四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院2016年1月—2016年12月重癥監(jiān)護室分離所得，且去除同一患者所獲重復(fù)菌株。

（二）質(zhì)控菌株來源。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)菌株為肺炎克雷伯菌ATCC700603，大腸埃希菌ATCC25922，陰溝腸桿菌ATCC700323，嗜麥芽窄食單胞菌ATCC17666，購自上海寶錄公司。

（三） 儀器和方法。血培養(yǎng)儀為法國梅里埃公司BACT/ALERT 3D，細(xì)菌鑒定藥敏儀為法國梅里埃公司Vitek 2 Compact。鑒定卡為GN，藥敏卡為GN67和XN-04，均由生物梅里埃公司提供。藥物敏感性檢測根據(jù)美國國際標(biāo)準(zhǔn)化委員會2016年版CLSI—M100—26th。頭孢哌酮/舒巴坦采用K—B法測定結(jié)果，碳青霉烯類耐藥株用K—B法進行復(fù)查，且均以FDA作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。藥敏紙片購自賽默飛公司，MH平板購自安圖公司。

（四） 統(tǒng)計分析。將192株菌株以ESBLs和非ESBLs分成兩組，比較各組細(xì)菌對抗生素的耐藥情況，使用WHONET5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

二、結(jié)果

（一）菌株在各重癥監(jiān)護室的科室分布。192株菌株均為四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院2016年1月—2016年12月重癥監(jiān)護室分離所得，且都來源于不同患者的非重復(fù)菌株。菌株科室組成分別為神外ICU：57株，占29.7%；外科ICU：39株，占20.3%；神內(nèi)ICU：32株，占16.7%；老年重癥ICU：27株，占14.1%；急診ICU：18株，占9.4%；內(nèi)科ICU：8株，占4.1%；兒科重癥ICU：8株，占4.1%；新生兒ICU：3株，占1.6%。具體見表1

（二）分離菌株在臨床各類標(biāo)本分布。此次從臨床標(biāo)本中分離出的192株肺炎克雷伯氏菌株主要來自痰，有150株，占78.2%。其次為血液12株，占6.3%。尿液，腹水，支氣管肺泡灌洗液分別有6株，各占3.1%，關(guān)節(jié)液1株，占0.5%，其他11株占5.7%。具體標(biāo)本分布見表2

從表1可以看出，肺炎克雷伯菌易感染有侵入性操作的外科病人，其次是身體免疫力差的老人和兒童。從表2可以看出，肺炎克雷伯菌感染呼吸道有絕對優(yōu)勢。

（三）耐藥率。分離出的192株肺炎克雷伯菌，其中有83株為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株，占43.2%；109株為非產(chǎn)ESBLs菌株，占56.8%

產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對哌拉西林，頭孢唑啉的耐藥率高達(dá)100%，對頭孢曲松，頭孢噻肟，頭孢呋辛，氨曲南，呋喃妥因，四環(huán)素，環(huán)丙沙星，氨芐西林/舒巴坦都有較高的耐藥性，耐藥率超過50%，而對頭孢替坦，阿米卡星，多西環(huán)素等耐藥率較低。不產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌除對呋喃妥因（58.2%），頭孢哌酮/舒巴坦（46.8%），哌拉西林（32.9%）耐藥率較高外，對其他已試驗抗生素都表現(xiàn)出高度的敏感性，耐藥率低于25%，尤其對阿米卡星，表現(xiàn)出相當(dāng)高的敏感性。作者特別要指出：通過數(shù)據(jù)分析，產(chǎn)ESBLs組對亞胺培南和厄他培南的敏感率高達(dá)100%，而非產(chǎn)ESBLs組對亞胺培南和厄他培南的敏感率略低，分別為92.7%和96.4%。出現(xiàn)這種現(xiàn)象可能是耐碳?xì)涿赶╊惥晖瑫r對頭胞三代和其酶抑制劑都耐藥從而干擾了系統(tǒng)對ESBLs的篩查和判定。此類情況只有通過分子生物學(xué)方法進一步確認(rèn)，作者以后會關(guān)注相關(guān)報道，在這里就不展開比較了?？傊?，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對第一，二，三代頭孢及氨曲南和部分氨基糖苷類，四環(huán)素有較高的耐藥性，只對阿米卡星，多西環(huán)素等較敏感。而非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對已試驗抗生素的耐藥率都明顯低于產(chǎn)ESBLs菌株。

三、討論

肺炎克雷伯菌在生長代謝過程中能產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是絲氨酸蛋白酶的衍生物，其編碼基因位于質(zhì)粒并通過質(zhì)粒傳播，是一種可水解青霉素類，頭孢菌素類及單環(huán)類抗生素的β-內(nèi)酰胺酶。由此可見，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌治療困難是不言而喻的。重癥監(jiān)護室是專門收治危重病癥并給予精確監(jiān)測和精準(zhǔn)治療的醫(yī)療科室，病人一般都會因搶救而接受介入性治療且普遍機體免疫力極差。作者本次研究的標(biāo)本全部來自于四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院.四川省人民醫(yī)院的重癥監(jiān)護室，包括神外ICU：57株；外科ICU：39株；神內(nèi)ICU：32株；老年重癥科：27株；急診ICU：18株；內(nèi)科ICU：8株；兒童重癥監(jiān)護：8株；新生兒監(jiān)護：3株，這與孫靜等[4]報道的肺炎克雷伯菌感染危險因素是有基礎(chǔ)疾病，侵襲性操作相吻合。192株無重復(fù)菌株主要來自痰標(biāo)本，占78.2%，其次為血液和尿液，分別占6.3%和3.1%，提示肺炎克雷伯菌是引進呼吸道，泌尿道及血流感染的重要致病菌。同時也證實了病房的空氣環(huán)境對醫(yī)院感染有一定影響，病房內(nèi)的細(xì)菌密度是引起醫(yī)院感染的一個因素[5]。鄒湉[6]等也在研究中發(fā)現(xiàn)重癥病房空氣懸浮菌的特征為致病菌多，其中肺炎克雷伯菌居第二。肺炎克雷伯的感染以呼吸道為主，提示我們應(yīng)該加強手衛(wèi)生及ICU病室空氣消毒，同時，吸痰，霧化，呼吸機，氧氣濕化瓶也要嚴(yán)格消毒管理，這是有效降低呼吸道感染的重要措施。

自1983年在前聯(lián)邦德國首次從臭鼻克雷伯菌分離出產(chǎn)SHV-2型ESBL以來，世界各地不斷有新的ESBLs檢出報道[7]。 結(jié)合此次統(tǒng)計結(jié)果，192株肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)ESBLs組共83株，占43.2%，非產(chǎn)ESBLs組共109株，占56.8%。兩組百分組成幾乎1：1提示我們超廣譜β-內(nèi)酰胺酶正以驚人的速度在菌株間傳播。通過藥敏分析，產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯菌對替卡西林，頭孢唑啉的耐藥率高達(dá)100%，對頭孢曲松，頭孢噻肟，頭孢呋辛，氨曲南，呋喃妥因，四環(huán)素，甚至于氨芐西林/舒巴坦都有較高的耐藥性，耐藥率超過50%；對頭孢替坦，阿米卡星，多西環(huán)素，碳青霉烯類等耐藥較低提示我們產(chǎn)ESBLs的用藥方向。不產(chǎn)ESBLs的肺炎克雷伯氏菌除對呋喃妥因（58.2%），哌拉西林（32.9%）耐藥外，對其他已試驗抗生素都表現(xiàn)出高度的敏感性，耐藥率低于25%，尤其對阿米卡星，厄他培南表現(xiàn)出相當(dāng)?shù)拿舾行愿嬖V我們在治療上的可觀性，但必須精準(zhǔn)用藥以防耐藥株的產(chǎn)生。產(chǎn)ESBLs菌株的患者可能是長期大劑量使用β-內(nèi)酰胺抗生素或者是帶菌病人的交叉感染[8]。碳氰酶烯類抗生素對產(chǎn)ESBLs和不產(chǎn)ESBLs菌株都表現(xiàn)出高敏感性提示我們對于肺炎克雷伯氏菌感染病人，我們應(yīng)該多關(guān)注碳氰酶烯類的AST結(jié)果，但也要防止耐碳青酶烯類肺炎克雷伯菌的產(chǎn)生。

綜上所述，肺炎克雷伯菌是引起本地域醫(yī)院感染，特別是引起重癥監(jiān)護室感染的重要致病菌。其耐藥性也日趨嚴(yán)重，尤其ESBLs株對臨床的治療是重大的考驗。認(rèn)真做到對其精準(zhǔn)監(jiān)測，切實保護好醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境是防止醫(yī)院交叉感染的行之有效的手段。在治療上，要合理使用抗生素，尤其要合理控制使用第三代頭孢類菌素和其他廣譜β-內(nèi)酰胺酶。對于產(chǎn)ESBLs菌株，臨床應(yīng)高度重視，在使用含酶抑制劑，碳?xì)涿赶╊?，阿米卡星等精?zhǔn)治療的同時給予隔離治療以防止交叉感染。

參考文獻

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