SMILE和FS-LASIK兩種術(shù)后干眼和淚膜穩(wěn)定性的臨床觀察

李發(fā)標，麥雪燏，葉 星，陸 強，黎長金

（南方醫(yī)科大學附屬佛山醫(yī)院，廣東佛山528000）

近年來隨著角膜屈光性手術(shù)突飛猛進的發(fā)展，由飛秒制瓣的FS-LASIK和由飛秒激光微小切口基質(zhì)透鏡取出的全飛秒SMILE手術(shù)逐漸發(fā)展成熟［1］。由于這兩種手術(shù)避免了以往用機械刀制瓣時的并發(fā)癥，手術(shù)更為精確、安全和有效，越來越成為角膜屈光手術(shù)的主流。盡管這兩種手術(shù)實現(xiàn)了真正的“無刀”，但飛秒激光仍然對角膜神經(jīng)造成了不同程度的切斷和損傷，術(shù)后仍然會存在不同程度的干眼［2］，本研究旨在對這兩種術(shù)式進行手術(shù)前后干眼和淚膜穩(wěn)定性的對比觀察。

1 對象和方法

1.1 對象

前瞻性的將2017年1月至3月在我院行角膜屈光手術(shù)患者50例100眼，隨機分為A、B兩組。其中A組（SMILE手術(shù)組）25例50眼，B組（FS-LASIK手術(shù)組）25例50眼。其中男性22例44眼，女性28例56眼，年齡 20～38歲（平均 24±5.3歲），術(shù)前 A、B 兩組等效球鏡分別為-6.34±1.55D和-6.12±1.78D，差異無統(tǒng)計學意義（p＞0.01）。納入標準：（1）年齡在 18～40 歲，（2）屈光矯正范圍在-3.0～-9.0D，（3）近兩年屈光度數(shù)穩(wěn)定，每年度數(shù)變化0.5 D以內(nèi)，（4）角膜曲率在39.0～48.0 D，角膜厚度≥460 μm的患者；排除標準：（1）眼部有活動性感染或炎癥性病變，（2）嚴重的干眼、青光眼、視網(wǎng)膜疾病或眼瞼異常位置異常等，（3）亞臨床期或臨床期的圓錐角膜，（4）嚴重的糖尿病、結(jié)締組織病、自身免疫功能異常者，（5）精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

手術(shù)設(shè)備采用德國蔡司VisuMAX飛秒激光機，所有手術(shù)均由有經(jīng)驗的同一醫(yī)師完成。SMILE手術(shù)根據(jù)患者屈光度數(shù)和角膜厚度等設(shè)計并輸入相關(guān)激光參數(shù)，包括激光能量、點間距、線間距、光學區(qū)的直徑（6.0～6.5 mm）、前基質(zhì)的厚度（90～120 μm）、角膜微切口（2～4 mm）及切口位置。機器負壓自檢完成后開始從外向內(nèi)再邊切的順序進行激光掃描，掃描完成后釋放負壓，用專用揭瓣針將角膜微切口輕輕分開，然后用專用組織鑷將分離完全的基質(zhì)透鏡輕輕取出。FS-LASIK手術(shù)首先使用飛秒激光制瓣，角膜瓣厚度為110 μm，直徑范圍5.0～9.0 mm，然后掀起角膜瓣后采用美國威視準分子激光系統(tǒng)進行激光切削。

1.2.2 術(shù)后處理

給予可樂必妥滴眼液，3次/d，持續(xù)1 wk；0.3%玻璃酸鈉滴眼液，3～4次/d，持續(xù)3 mo；0.3%氟米龍滴眼液，4次/d，隔周遞減1次，持續(xù)1 mo。

1.2.3 檢查方法

分別于術(shù)前，術(shù)后1 wk，1，3，6 mo對患者進行隨訪觀察。觀察的主要指標包括：（1）常規(guī)檢查：UCVA、BCVA、屈光度、眼壓、裂隙燈等。（2）主觀癥狀：患者有無眼部干澀感、異物感、燒灼感、視力波動等干眼癥狀，按程度評為0～2分。無癥狀為0分，一種癥狀為1分，兩種癥狀為2分，兩種以上癥狀為3分。（3）角膜熒光素染色（cornel fluorescein staining，F(xiàn)L）檢查：無角膜熒光素染色，0分，角膜出現(xiàn)散在熒光素染色點，數(shù)目不超過20個，1分，角膜熒光素染色點彌散，數(shù)目已超過20個，2分，角膜出現(xiàn)融合熒光素染色區(qū)，3 分。（4）基礎(chǔ)淚液分泌試驗（SchirmerⅠtest，SⅠt）：使用 5 mm×35 mm 濾紙條測量無表面麻醉狀態(tài)下5 min的濕長。（5）淚膜破裂時間（tear break-up time，BUT）：患者眨眼3次后計時第一個角膜黑斑出現(xiàn)的時間，連續(xù)測量3次，取平均值。

1.2.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以x±s表示，各時間點組間差異比較采用獨立樣本t檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，各組的時間差異比較采用LSD-t檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干眼癥的主觀癥狀和FL評分

A組和B組術(shù)后1 w、1 mo、3 mo干眼癥狀問卷評分與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學意義（p＜0.01），其中A組在3 mo時比B組在干澀感和刺激感以及角膜染色三項指標上顯著性上仍有差異（p＜0.01）。到術(shù)后6個月時，A組和B組干眼癥狀的各項評分均值和FL值基本上都恢復到與術(shù)前相當?shù)乃剑ǜ蓾性u分除外），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后不同時間癥狀及FL值比較（x±S，n=50）

續(xù)表

2.2 SⅠt試驗結(jié)果

A、B兩組在術(shù)后1周、1月、3月時均表現(xiàn)和術(shù)前自身有顯著性差異（p＜0.05）；而且A、B兩組之間也存在顯著性差異（p＜0.05），SMILE組好于FS-LASIK組。隨著時間的延長，到術(shù)后6月時，A、B兩組和術(shù)前相比，在SⅠt指標上已無顯著性差異（p＞0.05），見表2。

表 2 A、B 兩組手術(shù)前后不同時間 SⅠt值比較（±S，n=50）

表 2 A、B 兩組手術(shù)前后不同時間 SⅠt值比較（±S，n=50）

術(shù)前A（13.38±2.31）B（13.64±2.62）A-B（p＞0.05）術(shù)后1周11.33±2.15（p＜0.05）9.57±2.40（p＜0.01）p＜0.01術(shù)后1月11.96±2.37（p＜0.05）10.12±2.89（p＜0.01）p＜0.05術(shù)后3月13.07±2.69（p＞0.05）12.58±2.25（p＜0.05）p＜0.05術(shù)后6月13.21±2.35（p＞0.05）13.13±2.21（p＞0.05）p＞0.05

2.3 BUT檢查結(jié)果

A、B兩組在術(shù)后1周、1月、3月時均表現(xiàn)和術(shù)前自身有顯著性差異（p＜0.01～0.05），而且A、B兩組之間也存在顯著性差異，SMILE組好于FS-LASIK組（p＜0.01～0.05）。隨著時間的延長，到術(shù)后6月時，A組和術(shù)前相比，在BUT指標上已無顯著性差異（p＞0.05），但B組和術(shù)前相比仍有顯著性差異（p＜0.05），見表3。

表3 A、B兩組手術(shù)前后不同時間BUT值比較（x±S，n=50）

3 討論

手術(shù)后干眼的發(fā)病情況及嚴重程度是臨床評價不同角膜激光術(shù)式有效性的關(guān)鍵指標，術(shù)前患者眼表條件、手術(shù)方式、術(shù)后用藥等因素均與角膜屈光術(shù)后干眼的發(fā)生相關(guān)［3］。國外研究發(fā)現(xiàn)，患者如果采用機械板層刀制作角膜瓣的LASIK手術(shù)，術(shù)后干眼的發(fā)生率高達46%；如果采用飛秒LASIK手術(shù)，術(shù)后干眼的發(fā)生率僅為9%［4］，分析其原因，可能與2個因素有關(guān)：一是飛秒激光制瓣比較薄，對角膜神經(jīng)損傷較少；二是飛秒激光吸引環(huán)對角膜緣干細胞包括杯狀細胞損傷較少［5］。而SMILE手術(shù)由于角膜切口僅為2～4 mm，無需制瓣，明顯減少了角膜神經(jīng)纖維的損傷，術(shù)后干眼的發(fā)生率程度也明顯降低［6］。本研究術(shù)前兩組患者的主觀癥狀評分無明顯差異，術(shù)后1周時SMILE組除結(jié)膜充血一項外，其余評分明顯好于FS-LASIK組，因為后者手術(shù)方式導致術(shù)中角膜上皮及基質(zhì)層的損傷，不可避免造成角膜神經(jīng)的離斷，結(jié)果使角膜表面知覺減退，瞬目次數(shù)減少，從而導致淚液反射性分泌減少，這與國內(nèi)胡明等觀察到的結(jié)果是一致的［7］。

在術(shù)后3個月時，A組比B組在干澀感和刺激感以及角膜染色三項指標上顯著性上仍有差異，說明術(shù)后3個月時，B組手術(shù)后患者在干眼癥狀及淚膜狀態(tài)上仍比A組患者恢復要慢。隨著時間的延長，到術(shù)后6個月時，A組和B組干眼癥狀的各項評分均值和FL值基本上都恢復到與術(shù)前相當?shù)乃剑ǜ蓾性u分除外），考慮與FS-LASIK角膜蒂的神經(jīng)得以保留、同時板層間切斷的神經(jīng)斷端再生發(fā)出分支參與神經(jīng)修復有關(guān)，但是由于A組無論從手術(shù)切口長短、角膜瓣直徑都比B組保留了更多更完整的神經(jīng)纖維，所以術(shù)后6個月時，A組在干澀感評分上仍比B組有顯著性差異，這與國外有研究顯示角膜敏感性的減退與角膜瓣的厚度、切削深度有關(guān)［8］。角膜瓣越厚、切削越深，術(shù)后角膜敏感性越低，這與我們得出的結(jié)論是一致的；同樣，在SⅠt和BUT兩項指標檢測中，A、B兩組在術(shù)后1周、1月、3月時均表現(xiàn)和術(shù)前自身有顯著性差異，而且A、B兩組之間也存在顯著性差異，SMILE組好于FS-LASIK組，隨著時間的延長，由于術(shù)后神經(jīng)纖維修復和再生的原因，到術(shù)后6月時，A、B兩組和術(shù)前相比，在SⅠt指標上已無顯著性差異，但在BUT上，兩組間仍顯示有統(tǒng)計學差異，這與該組患者干眼癥狀中干澀感在術(shù)后仍長期存在是相一致的，說明FS-LASIK組在BUT恢復上需要更長時間。

綜上所述，由于SMILE手術(shù)比FS-LASIK手術(shù)切口更小、角膜瓣更小而薄、更好地保證了角膜神經(jīng)纖維的完整性，術(shù)后角膜神經(jīng)修復更快，因此SMILE在淚膜穩(wěn)定性上更具有優(yōu)勢，術(shù)后干眼的程度更輕且癥狀恢復更快，患者舒適度和安全性更高。但我們的樣本量有限，關(guān)于兩種手術(shù)方式對眼表的影響還有待更大樣本量更長期的多中心研究。