陳建 樓國新 潘峰
【關(guān)鍵詞】激光碎石;輸尿管軟鏡;腎結(jié)石
泌尿系結(jié)石現(xiàn)已成為繼腫瘤和前列腺增生之后的泌尿系第三大疾病[1]。目前對< 2cm的腎結(jié)石通過輸尿管腔內(nèi)碎石術(shù)(U R S)可收到非常好的臨床效果[2],但對≥2 cm的腎結(jié)石尚沒有高效的碎石方法。歐洲泌尿外科學會 ( E A U )尿路結(jié)石診療指南將經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) (PCN L )定為≥2 cm腎結(jié)石的主要治療術(shù)式,但術(shù)中大出血及對腎實質(zhì)的損傷限制了其廣泛應(yīng)用;尤其是二級醫(yī)院P CN L還不能常規(guī)展開。2016年9月一2O18年9月,我們采用輸尿管軟鏡碎石治療直徑≥2 cm腎結(jié)石11 例,效果滿意?,F(xiàn)分析報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般情況 本組11例中,男7例,女4例,年齡27~ 75 歲,平均 50 歲。腎結(jié)石直徑 2.0~4.2cm,平均2.7 cm;入組病例單側(cè)腎結(jié)石直徑均 ≥2 cm ;術(shù)前檢查腎功能均未見明顯異常。
1.2 方法 麻醉采用靜脈復(fù)合全麻。麻醉成功后患者取截石位,對在腎下盞結(jié)石先用取石籃將其拖人腎盂再行碎石治療。對腎結(jié)石先在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下,采用輸尿管硬鏡全程觀察患側(cè)輸尿管,檢查是否伴有輸尿管狹窄、息肉等病變。然后退鏡,留置導(dǎo)絲,并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置輸尿管軟鏡輸送鞘 ( 11.5 F r),退出鞘內(nèi)芯及導(dǎo)絲,保留外鞘置人輸尿管軟鏡 (O 1ym pus U RF-P 5) 。 進鏡至腎盂并檢查各個腎盞,尋及結(jié)石后控制操作手柄 ,使鏡體末端保 持 O度位置,納入200 m光纖,連接鈥激光碎石機,設(shè)置最大功率不超過 20 w (O.6~1.0J/1O~2O H z) ,調(diào)整操作手柄,開始碎石,將結(jié)石擊碎至 4 m m以下,采用套石籃取盡結(jié)石殘塊。術(shù)畢再次檢視各盞,避免結(jié)石殘留。常規(guī)留置雙 J 管4~6 周。術(shù)后次日復(fù)查腹部 X 線平片明確碎石效果及雙 J 位 置。拔除雙J 管1個月后復(fù)查腹部 X 線平片 ,無殘留結(jié)石或結(jié)石殘塊直徑< 4 m m ,且無臨床癥狀視為碎石成功,結(jié)石殘塊直徑≥4 m m 為有臨床意義結(jié)石殘留。
1.3 結(jié)果 本組 11例均順利完成手術(shù),單次碎石成功9例,占 81.8%;二次成功 2 例 ,占 18.2%;單次不成功且患者不同意再次碎石而放棄1 例。 手術(shù)時間72~ 192 m in ,平 均 105 m in。術(shù)中均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。術(shù)后3例出現(xiàn)不同程度發(fā)熱,給予相應(yīng)處理后緩解。
2 討論
PCN L對較大結(jié)石的處理具有較高的成功率,但在穿刺和擴張過程中對腎實質(zhì)的損傷及出血是較嚴要的并發(fā)癥;如遇持續(xù) 、大量出血需急診行血管造影繼而行超選擇性栓塞 ,甚至可能需要行開放手術(shù)。P CN L術(shù)后并發(fā)癥主要是出血 、腎盂穿孔 、胸腔積液及高熱,同時俯臥位可增加麻醉的風險。 U R S則對腎實質(zhì)損傷基本可避免 [3]。近年來內(nèi)鏡制作工藝的發(fā)展及配套器械的完善提高了碎石的成功率,逆行輸尿管鏡下鈥激光碎石對腎結(jié)石的治療效果 已經(jīng)達到甚至超過體外碎石技術(shù)。B read 等 報道了腎結(jié)石> 2 cm 患者行輸尿管鏡治療 ,單次碎石成功率為76 %[4],二次碎石累計成功率至 91.9%術(shù)中、術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生 。 本研究中,平均結(jié)石大小 2.7 cm ,平均碎石次數(shù) 1.2 次 ,碎石累計成功率91%% 。 目前,輸尿管鞘在輸尿管軟鏡中的使用,不僅可較好保護鏡體 ,也顯著降低了輸尿管損傷的風險。本研究中,發(fā)生發(fā)熱23例,主要出現(xiàn)在術(shù)后第1天和第2天,體溫約37.5"C,常規(guī)處理后自行緩解。出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱1例,最高體溫為39.8℃,術(shù)后高熱可能與結(jié)石嵌頓堵塞導(dǎo)致細菌生長,腎盂沖洗高壓作用使細菌進人血液引發(fā)菌血癥有關(guān)。因此,我們認為,對結(jié)石嵌頓者還是在早期解除梗阻后留置雙J管,擇期行二期碎石治療效果較好。分次輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對較大腎結(jié)石是一種較好的治療方法,尤其是對結(jié)石直徑> 3.2 cm者,分次輸尿管軟鏡鈥激光碎石基本不需要輸血,住院時間短。國內(nèi)有醫(yī)院開展日間病房行輸尿管鏡鈥激光碎石治療,因此較大結(jié)石分次碎石治療也可考慮用于日間病房,這對于結(jié)石治療來說將變得更精細,手術(shù)時間更短、并發(fā)癥更少。
參考文獻
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