我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老存在的問題及對策研究

李國敬

摘要：隨著我國老齡化進程加快，余壽帶病年限增長，但養(yǎng)老機構資源普遍配置不均，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式是我國健康老齡化的必然趨勢。本文通過分析我國醫(yī)養(yǎng)結合試點，總結歸納四種醫(yī)養(yǎng)結合模式及其優(yōu)劣勢。并實地調研青島市、武漢市，深入剖析長期醫(yī)療護理保險制度，從機構性質、醫(yī)療層次、醫(yī)護人員、資金來源成本分析及滿意度調查等方面對比分析二者醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展特征，分析當前醫(yī)養(yǎng)結合實施的障礙，并針對性提出解決措施。

關鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結合；養(yǎng)老；對策

依據中國社科院測算，65歲及以上老年人口將從2015年的1.4386億增長至2050年的3.75億，比例由10.52%上升至28.81%。每年約有1/3的人口進入老齡化行列，至2050年每四位中國人約有1位是65歲以上的老年人，同時余壽帶病年限也隨著老年人高齡化趨勢不斷延長。此外，中國人口預期壽命也在顯著提高，從2000年至2010年由71.4上升至74.83，并2015年達到75.8歲，預期壽命的不斷提高給醫(yī)療和養(yǎng)老服務提出了更高層次的要求。在現階段經濟發(fā)展水平落后于老齡需求的形勢下，尋求醫(yī)養(yǎng)結合本土化發(fā)展的切實之道，是破解未富先老困局的首要措施。醫(yī)養(yǎng)結合在中國尚屬新鮮詞匯，但在一些老齡化比較嚴重的國家和地區(qū)早已出臺相關政策，結合實際情況衍生出多種醫(yī)養(yǎng)結合制度。美國醫(yī)養(yǎng)結合特點是通過政府來引導開展多元化的社區(qū)養(yǎng)老服務項目，包括針對低收入老人的保底性資助項目，如老人全包服務項目，以非盈利機構作為運營主體。同時，美國擁有多元化的養(yǎng)老地產運作，與社區(qū)養(yǎng)老相互交叉。澳大利亞醫(yī)養(yǎng)結合的突出特點是利用市場競爭機制與“政府購買養(yǎng)老服務”的手段優(yōu)化養(yǎng)老機構運營模式，通過公開招標的方式，選擇具有運營資格的企業(yè)，采取嚴格的審查準入制度。日本醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的主要特點是完善的法律制度，其由《老人福利法》、《老人保險法》、《護理保險法》三大基本法律構成，通過相關法律明確了國家與各級地方政府的關系責任界限。目前我國醫(yī)養(yǎng)結合在實踐探索中總結四種模式。一是整合照料模式，即由單一機構提供“醫(yī)”和“養(yǎng)”雙重服務，包括具備養(yǎng)老功能的醫(yī)療機構和具備醫(yī)療功能的養(yǎng)老機構。二是聯(lián)合運營模式，即養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構合作，建立雙向轉診機制，由醫(yī)院提供醫(yī)療服務，養(yǎng)老機構提供康復期或穩(wěn)定期的護理服務。三是支撐輻射模式，即社區(qū)養(yǎng)老服務中心與醫(yī)療機構或社區(qū)衛(wèi)生服務機構合作，為居家社區(qū)老年人提供健康服務。四是兩院一體模式，即養(yǎng)老院和衛(wèi)生院（室）配套建設或協(xié)同合作，二者統(tǒng)籌規(guī)劃，在人員、事務和設施等方面實現功能融合、資源共享。

一、我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老實施過程中現存問題

（一）護理人員緊缺，護理水平較低

目前，養(yǎng)老服務機構護理人員數量嚴重不足且流失率高是一個較為普遍的問題。由于失能、半失能老人生活自理能力低，護工工作臟、累，且護理人員的工作強度高，據調查顯示，平均每位護工要照顧7-8位老人，加上失能老人身體狀況差，照護過程容易發(fā)生事故，護理人員承受的心理壓力也大。但是護理人員的工作價值并未通過薪酬得以實現，調研地區(qū)護工平均薪酬在2000—2500元間，普遍低于地區(qū)平均月收入，并且護理人員的社會認可度低，導致養(yǎng)老機構的護理人員流失率居高不下。另一方面，調研發(fā)現煙臺市機構護工招收時并未要求護理職業(yè)資格證書，僅需由培訓中心進行6天的崗前集中培訓，難以滿足專業(yè)護理要求。

（二）資源分配不均，供需結構失衡

政府所辦某養(yǎng)老院入住率較高，目前正在擴建，預期新增300張床位，而某民營養(yǎng)老院雖然在環(huán)境、硬件設施、服務水平上均優(yōu)于前者，實際入住率卻只有26%。醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構床位供需呈現結構性失衡，公辦養(yǎng)老院由于政府財政支持，養(yǎng)老費用低出現床位爆滿的局面，而民營養(yǎng)老院由于初始投資成本高昂，養(yǎng)老費用常是民辦機構1.2倍以上，導致入住率普遍偏低。

（三）基礎設置不完善，反饋機制不健全

煙臺市機構有六大功能區(qū)，包括服務中心、醫(yī)療中心、護理中心、培訓中心、活動中心、保障中心。一些機構因為辦院較早，住宿環(huán)境較差，基礎設施落后，缺乏電梯、娛樂中心和康復中心等，日常娛樂活動僅有棋牌，電視、冰箱等電器也需要自己購置，居住環(huán)境亟待改善。此外兩機構均沒有制定針對服務滿意度的測評與意見反饋機制。調研中有一機構中諸多老人反映膳食問題，部分患有糖尿病、高血壓等疾病的老人表示，養(yǎng)老院并沒有針對他們的患病情況制定特殊的膳食標準，與管理人員多次反映也沒有得到回復，養(yǎng)老院也沒有制定針對護理人員服務的民主測評與老人意見反饋機制。

（四）投資回收期長，資金周轉困難

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構資金主要源于老人支付的養(yǎng)老服務費用和政府政策支持。以某民營機構為例為例，其初期建設成本高昂，以市場價格獲取土地資源成本過高，所提供的醫(yī)養(yǎng)服務層次和住宿條件也在很大程度上高于公辦養(yǎng)老院，而其入住率僅為26%，一般而言須達到50%～60%才可突破盈虧平衡點，按現有條件預期初始投資回收期大致為5～6年，這意味著養(yǎng)老院需要近十年內甚至更長時間才能實現盈利，非營利性的特征使醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老院難以吸引外部市場投資者，只能依靠政府補貼，但政府財政支出有限，如果無法開創(chuàng)其他穩(wěn)定的籌資渠道，解決機構建設和運營中的資金短缺問題，推廣醫(yī)養(yǎng)結合的政策仍然難以落實。

（五）投資回收期長，資金周轉困難

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構資金主要源于老人支付的養(yǎng)老服務費用和政府政策支持。以民營機構B為例為例，其初期建設成本高昂，以市場價格獲取土地資源成本過高，所提供的醫(yī)養(yǎng)服務層次和住宿條件也在很大程度上高于公辦養(yǎng)老院，而其入住率僅為26%，一般而言須達到50%～60%才可突破盈虧平衡點，按現有條件預期初始投資回收期大致為5～6年，這意味著養(yǎng)老院需要近十年內甚至更長時間才能實現盈利，非營利性的特征使醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老院難以吸引外部市場投資者，只能依靠政府補貼，但政府財政支出有限，如果無法開創(chuàng)其他穩(wěn)定的籌資渠道，解決機構建設和運營中的資金短缺問題，推廣醫(yī)養(yǎng)結合的政策仍然難以落實。

二、醫(yī)養(yǎng)結合實施的對策建議

（一）加大政府扶持力度，制定切實可行的評估方案

逐步提高對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老院的基礎設施和運營資金的補貼，積極鼓

勵社會力量進入養(yǎng)老服務業(yè)，研究制定財政貼息的貸款扶持政策以彌補政府扶持力度不足。同時，在推動醫(yī)養(yǎng)結合服務發(fā)展上，應加快對《日常生活能力評定量表》評估標準進行完善，并將評估工作交由專業(yè)的第三方機構進行科學合理的評估，再由具備專業(yè)知識的政府工作人員進行審批

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審查，以提高長期醫(yī)療保險制度評估機制的運行效率。

（二）優(yōu)化養(yǎng)老資源配置，重點開展“支撐輻射”模式

結合現階段一些實際情況，醫(yī)養(yǎng)結合工作重點應在于發(fā)展“支撐輻射”型養(yǎng)老模式。因此，需加強對現有社區(qū)衛(wèi)生服務機構的調整，改造成為解決基本醫(yī)療問題的醫(yī)養(yǎng)結合機構，同時鼓勵養(yǎng)老社區(qū)或醫(yī)療機構利用富余資源舉辦醫(yī)養(yǎng)結合機構。逐步鋪開老人與就近社區(qū)簽訂契約式醫(yī)療服務協(xié)議制度，提供雙向轉診和預約上門醫(yī)療服務。而在農村地區(qū)，政府可利用閑置的房屋土地、衛(wèi)生室建立“農村幸福院”等養(yǎng)老社區(qū)。此外再利用少數整合照料型機構做領頭作用，發(fā)展政府購買服務制度，將市場化所能提供的服務通過政府來購買，重點選取生活照料、康復護理和護理人員培訓等養(yǎng)老服務方面。

（三）完善護理培訓及供應聯(lián)動機制

養(yǎng)老機構應加強老年護理培訓金的投入，加強對護理人員持續(xù)的在職教育培訓并對護理人員實施資格準入制，以定期檢查、考試的方式對護理人員進行監(jiān)督與督促，對護理人員的薪酬標準設置晉升規(guī)劃，提高護理人員學習主動性。同時利用高職高專、中專等職業(yè)教育體系資源，增設老年護理專業(yè)以拓展護理人員培養(yǎng)渠道。此外，通過社會團體、慈善機構等非盈利機構號召組織志愿者，參與日常簡單護理老人的工作，還可利用時間儲蓄和勞務儲蓄資源將健康老人納入護理隊伍中，在一定程度也能緩解護理人員緊缺的問題。

（四）統(tǒng)一服務標準，重視老人需求

政府或相關協(xié)會還應該通過法律法規(guī)明確規(guī)定醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構醫(yī)護人員、膳食營養(yǎng)師、康復師等的配置標準。同時，醫(yī)養(yǎng)結合機構要重視老人的心理訴求，為老人提供多種多樣的娛樂設施，定期舉行文娛活動，豐富老人生活；為了不斷增強入住老人的滿意度，改善服務態(tài)度，提高服務質量，醫(yī)養(yǎng)結合機構都應該制定服務質量評估與意見反饋系統(tǒng)，讓老人及家屬為護理人員評分，對優(yōu)秀工作人員進行表彰與獎勵，對不合格的護理人員進行再培訓或辭退，形成工作激勵機制，重視每位老人的意見建議，對老人提出的問題及時進行處理與反饋，不斷提高服務水平與質量。

（作者單位：中共煙臺市委黨校）