PDCA在醫(yī)院醫(yī)保管理中的應(yīng)用

江茹　王新虹　張文娟　曹云博　宋厚斌

摘要：通過(guò)運(yùn)用PDCA循環(huán)原理對(duì)醫(yī)院管理中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行分析原因、解決問(wèn)題的科學(xué)手段。本文主要以某三甲醫(yī)院醫(yī)保管理案例為例，剖析了PDCA在醫(yī)院醫(yī)保管理中應(yīng)用的過(guò)程。

關(guān)鍵詞：品管圈；醫(yī)保；PDCA

中圖分類號(hào)：R197.3 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2018）018-0124-01

一、現(xiàn)狀把握

2016年腫瘤化療出院結(jié)算共2098例，其中按病種付費(fèi)共結(jié)算了582例，結(jié)算率僅為27.74%。為了提高結(jié)算率，查找原因。抽取2016年度按病種付費(fèi)100份未能結(jié)算病例進(jìn)行原因分析，主要從費(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)、政策未掌握、病情較復(fù)雜、系統(tǒng)不支持等四個(gè)因素進(jìn)行原因分析，運(yùn)用80/20定律，確定費(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)和政策未掌握為兩個(gè)主要原因，如表1所示。

目標(biāo)設(shè)定：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（100%-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力=27.74%+（100%-27.74%）×79%×82.86%=28.59%+38.57%=75.3%

改善幅度=（目標(biāo)值一現(xiàn)況值）÷現(xiàn)況值×100%=（75.3%-27.74%）÷27.74%×100%=163.4%

通過(guò)公式推算出，單病種結(jié)算率應(yīng)從27.74%提高到75.3%。

二、原因分析

通過(guò)現(xiàn)狀分析得出“費(fèi)用超標(biāo)準(zhǔn)”和“政策未掌握”為兩個(gè)主要原因，并對(duì)這兩個(gè)原因進(jìn)一步分析，如圖1、2所示。

制定《腫瘤患者按病種付費(fèi)結(jié)算率低真因查檢表》并發(fā)放問(wèn)卷，通過(guò)對(duì)收回有效問(wèn)卷分析，最終確定督查、考核落實(shí)不到位；考核方案不完善；宣教方式單一；信息系統(tǒng)無(wú)文字提醒為四個(gè)真因。

三、對(duì)策擬定與實(shí)施

確定“加大督查考核力度”、“完善醫(yī)?？己朔桨浮?、“開展多樣化醫(yī)保宣教活動(dòng)”、“完善信息系統(tǒng)提醒功能”為四個(gè)有效對(duì)策。

對(duì)策一：加大督查考核力度，對(duì)策內(nèi)容：對(duì)全院科室發(fā)放《2017年改進(jìn)醫(yī)保管理工作征求意見(jiàn)表》并匯總征集意見(jiàn)；臨床醫(yī)生規(guī)范填寫《單病種出徑申報(bào)表》；實(shí)行按病種付費(fèi)病種分段考核；每季度召開病歷評(píng)析會(huì)。對(duì)策一實(shí)施后，調(diào)取了4月20日一8月20日40份腫瘤化療病歷，其中按病種付費(fèi)結(jié)算25份病歷，結(jié)算率提高到62.5%。

對(duì)策二：完善醫(yī)保考核方案，對(duì)策內(nèi)容：建立按病種付費(fèi)工作領(lǐng)導(dǎo)小組；出臺(tái)了《按病種付費(fèi)考核的管理規(guī)定》；在原有文件基礎(chǔ)上修訂形成《按病種付費(fèi)工作實(shí)施方案》；形成醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員工作制度。對(duì)策二實(shí)施后，調(diào)取了4月27日-8月27日腫瘤化療病歷40份，其中按病種付費(fèi)結(jié)算28份病歷，結(jié)算率提高到70%。

對(duì)策三：開展多樣化醫(yī)保宣教活動(dòng)，對(duì)策內(nèi)容：每年開展兩次全院醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員和醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師培訓(xùn)；對(duì)開展單病種的科室集中宣教；印發(fā)、修訂醫(yī)保政策宣傳手冊(cè)；建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員微信工作群、醫(yī)院網(wǎng)站、單病種工作手冊(cè)。對(duì)策三實(shí)施后，調(diào)取了5月12日-9月12日腫瘤化療病歷40份，其中按病種付費(fèi)結(jié)算29份病歷，結(jié)算率提高到72.5%。

對(duì)策四：完善信息系統(tǒng)提醒功能，對(duì)策內(nèi)容：與信息處溝通協(xié)調(diào)，完善單病種查詢統(tǒng)計(jì)軟件；依據(jù)患者住院費(fèi)用，彈出對(duì)話框提醒。對(duì)策四實(shí)施后，調(diào)取了4月20日-8月20日腫瘤化療病歷40份，其中按病種付費(fèi)結(jié)算32份病歷，結(jié)算率提高到77.5%。

四、效果確認(rèn)

2017年9月15日-10月15日再次對(duì)腫瘤患者按病種付費(fèi)結(jié)算情況進(jìn)行評(píng)估，共抽查100份腫瘤患者病例，其中按病種付費(fèi)結(jié)算82例，結(jié)算率為82%。

進(jìn)步率=（改善后一改善前）/改善前。100%=（82%-27.74%）/27.74%*100%=195%

目標(biāo)達(dá)成率=（改善后一改善前），（目標(biāo)值-改善前）*100%=（82%-27.74%）/（75.3%-27.74%）*100%=1 14%