基于醫(yī)改背景下的公立醫(yī)院績效改革初探

林明泉

摘 要：隨著2009年我國新一輪醫(yī)改的啟動，公立醫(yī)院作為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系的主體，其績效管理改革更是醫(yī)改的重中之重。在這將近10年的改革過程中，我國各地公立醫(yī)院的績效改革取得了一些進展，但是具體實踐還是任重道遠。本文將從新醫(yī)改下的公立醫(yī)院績效改革的背景和現(xiàn)狀出發(fā)，剖析我國公立醫(yī)院當(dāng)前績效改革的具體環(huán)境，通過提煉績效改革中各主體層面遇到的關(guān)鍵問題和困境，有針對性的提出推進公立醫(yī)院績效改革的措施，希望通過本文能為公立醫(yī)院績效改革的推進提供參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)改；公立醫(yī)院；績效改革

一、醫(yī)改下公立醫(yī)院績效改革的背景和現(xiàn)狀

（一）背景及意義

學(xué)界對于醫(yī)療機構(gòu)的績效管理關(guān)注較晚，直到21世紀初，才開始關(guān)注公立醫(yī)院績效管理，受到舊有制度的影響績效管理的實際效果并不理想，醫(yī)院追求經(jīng)濟效益，且績效考核的結(jié)果并不與醫(yī)務(wù)人員收入掛鉤，導(dǎo)致分配矛盾的逐漸加大，圍繞分配公平性和激勵有效性的話題逐漸成為關(guān)注熱點，對醫(yī)院和政府形成了壓力。因此，2009年新一輪醫(yī)改啟動，公立醫(yī)院績效改革也正式提上日程，其改革成效關(guān)系公立醫(yī)院改革的實際效果。2009年《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出以來，各地衛(wèi)生行政部門均積極推動，公立醫(yī)院績效改革也屢屢創(chuàng)新，但總體效果有限，公立醫(yī)院績效改革似乎難以加快推進。

作為我國醫(yī)療服務(wù)體系主體的公立醫(yī)院，鑒于醫(yī)療行業(yè)的特殊性及其公益屬性等要素，決定了公立醫(yī)院是政府提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障的重要渠道，決定了公立醫(yī)院主要由政府投資設(shè)立，所以公立醫(yī)院承擔(dān)的責(zé)任包括兩個方面，一是提供公益性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，二是建立現(xiàn)代醫(yī)院制度，實現(xiàn)國有資產(chǎn)保值增值，減少國家財政負擔(dān)。

近年來，政府大力改善民生，推進公立醫(yī)院改革是其中應(yīng)有之義。2010 年 2月 23 日原衛(wèi)生部于印發(fā)《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，意見明確要深化公立醫(yī)院人事制度和收入分配制度改革，改進公立醫(yī)院經(jīng)濟運行和財務(wù)管理制度。改革的重點在于：堅持公立醫(yī)院公益導(dǎo)向，著力解決“看病難、看病貴”的問題；同時要從廣大醫(yī)務(wù)人員的切身利益出發(fā)，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員改革的積極性和主動性，而績效改革則就是其中的關(guān)鍵所在。

（二）公立醫(yī)院績效管理現(xiàn)狀

通過在知網(wǎng)、萬方、維普等各大論文庫中搜索公立醫(yī)院績效管理，相關(guān)的研究甚多。通過查看相關(guān)文獻，目前對公立醫(yī)院績效管理模式的研究主要是借鑒歐美國家績效管理的經(jīng)驗，探討不同績效管理方式在公立醫(yī)院中實施的可行性。隨著醫(yī)改的不斷深入和人民群眾對醫(yī)療服務(wù)的要求不斷提供，公立醫(yī)院也加大了績效改革力度，但大部分公立醫(yī)院又受歷史制度的制約依然裹足不前。為了進一步深化公立醫(yī)院的改革，轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院運行模式，在堅持公益屬性的基礎(chǔ)上，個別地區(qū)和醫(yī)院也在不斷突破歷史壁壘，創(chuàng)新發(fā)展。比如上海市出臺了《關(guān)于市級醫(yī)院深化內(nèi)部績效考核和分配制度改革的指導(dǎo)意見（試行）》，推動公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核和分配制度的改革，主要是通過崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、病種難易度、臨床科研產(chǎn)出和教學(xué)質(zhì)量、成本控制、醫(yī)藥費用控制八個方面，建立績效考核指標(biāo)體系，并建立及與之匹配的績效薪酬分配制度。

二、醫(yī)改下公立醫(yī)院績效改革遇到的難點

近年來，在醫(yī)改政策的推進下，公立醫(yī)院根據(jù)自身發(fā)展的需要，不斷探索適合自身發(fā)展的績效管理模式，探索中也遇到了許多的困難，這主要受醫(yī)院特性及一些內(nèi)外部的影響。

（一）醫(yī)療行業(yè)的工作特點

綜合來看，醫(yī)療行業(yè)的主要特征是高強度、高技術(shù)和高風(fēng)險。

根據(jù)行業(yè)的特殊性，醫(yī)務(wù)人員的工作是隨時為大眾服務(wù)，普通科室除了日常工作之外，在非辦公時間及節(jié)假日，須有醫(yī)師值班，病房護士實行三班輪流值班；而在一些特殊的科室，夜間及假日設(shè)有專人值班，隨時準(zhǔn)備進行各種緊急手術(shù)：如ICU病房建立一線、 二線和三線醫(yī)生分級值班制度。根據(jù)相關(guān)研究報告顯示，醫(yī)務(wù)人員平均每月值 7 個夜班，平均每周工作時間為53.4小時，超過法定工作時間的33.5%。通過數(shù)據(jù)可以看出，醫(yī)務(wù)人員的勞動強度要遠遠超過其他行業(yè)。因此，醫(yī)療行業(yè)具有高強度特征。

醫(yī)學(xué)和醫(yī)療行業(yè)直接關(guān)系著患者的生命與健康，對從業(yè)者的技術(shù)要求較高；醫(yī)療技術(shù)是一個非常復(fù)雜，需要從業(yè)者終身學(xué)習(xí)、不斷進行實踐探索的高技術(shù)職業(yè)。所以在學(xué)習(xí)教育周期、實踐操作技能、職業(yè)修養(yǎng)操守等方面，醫(yī)務(wù)人員相較其他行業(yè)，要求更高。我國醫(yī)師實行的是規(guī)范化培養(yǎng) 5+3 模式，即臨床醫(yī)學(xué)為5年制，本科畢業(yè)后還要接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，考試合格后方可執(zhí)業(yè)。因此，醫(yī)療行業(yè)具有高技術(shù)特征。

雖然醫(yī)務(wù)人員接受了嚴格的教育學(xué)習(xí)，但醫(yī)學(xué)本身有其特殊性和局限性，有些病情難以預(yù)料，甚至無能為力，另外加上醫(yī)學(xué)信息的不對稱性，治療效果與患者期望之間是存在差異的，患者的不理解和信息失衡，容易造成醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾，甚至引發(fā)傷醫(yī)事件；同時醫(yī)務(wù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，需與病人直接接觸，與有毒、有害、有傳染危險的事物接觸。因此，醫(yī)療行業(yè)具有高風(fēng)險特征。

（二）公立醫(yī)院績效改革的難點

1.公立醫(yī)院如何堅持公益性

堅持公立醫(yī)院的公益性方向，是公立醫(yī)院改革的根本。要堅持公立醫(yī)院的公益性，其意義涵蓋層面遠比我們想象的要復(fù)雜的多。有學(xué)者指出，公立醫(yī)院的公益性至少包括兩個層面：一是醫(yī)院的自然公益屬性，即踐行救死扶傷的人道主義精神，參與應(yīng)對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件，同時推動醫(yī)學(xué)行業(yè)、醫(yī)學(xué)科技和醫(yī)學(xué)人才的發(fā)展和傳承；二是基于公共功能的衍生公益屬性，即按照政府公共衛(wèi)生政策的要求，承擔(dān)起緩解居民看病難、看病貴的問題，提供普惠的、甚至于免費的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

這兩層含義本身就存在著一定的矛盾，公立醫(yī)院堅持公益性的同時收費過高的問題是目前醫(yī)療改革三大問題之一，即“看病貴”現(xiàn)象。事實上，公立醫(yī)院公益性中的衍生公益性主主要是通過政府公共財政支持補貼實現(xiàn)的。而國家對公立醫(yī)院實行差額撥款政策，財政扶持力度有限，公立醫(yī)院在維持基本運營的同時，難以兼顧兩個層面的公益性，直接導(dǎo)致履行衍生公益性功能不足，當(dāng)然可能促使醫(yī)患糾紛不斷升級。

所以，公立醫(yī)院改革必須客服在財政支撐不足的情況下，探索實現(xiàn)自負盈虧和承擔(dān)衍生公益性職責(zé)的平衡舉措，對公立醫(yī)院來說是一個挑戰(zhàn)。隨著醫(yī)改的不斷深入，如何通過績效改革維持醫(yī)院的正常運營，同時兼顧衍生公益性職責(zé)，是績效改革方案制定的難點。

2.如何衡量公立醫(yī)院的績效總額

根本上講，堅持公益性和實現(xiàn)自負盈虧是公立醫(yī)院改革的兩個組成部分，所以，在保證公益性不變的前提下，公立醫(yī)院必須實現(xiàn)科學(xué)運營、高效運營，適當(dāng)?shù)臏p員增效，必然就涉及建立科學(xué)合理的薪酬體系，調(diào)動醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，提升醫(yī)院整體運營效率。具體來說，就要從改革傳統(tǒng)的公立醫(yī)院績效管理和考核分配方式，建立以提升工作效率、降低運行成本為核心的合理的績效激勵方案。而公立醫(yī)院績效改革的一大難題——就是如何衡量公立醫(yī)院的績效總額。目前我國大部分地區(qū)簡單的將公立醫(yī)院的績效總額與其他事業(yè)單位的績效改革放在一起，確定公立醫(yī)院的績效總額政策，這不能體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的特殊性。

一方面，公立醫(yī)院的行業(yè)特點和服務(wù)屬性決定，不能簡單的將公立醫(yī)院與普通的事業(yè)單等同。一方面醫(yī)務(wù)人員勞動的高強度，高技術(shù)，高風(fēng)險性，區(qū)別于其他行業(yè)，醫(yī)務(wù)人員工資績效和工資總額的確定，普通事業(yè)單位有很大的區(qū)別。另一方面，公立醫(yī)院績效工資的確定更應(yīng)該從醫(yī)院自身實際情況出發(fā)，綜合考慮地區(qū)其他行業(yè)收入的情況，才能更好地從醫(yī)院的特性來考慮醫(yī)務(wù)人員的績效工資總額。

另外，個別地方依據(jù)公立醫(yī)院醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與支出的比例，來確定醫(yī)務(wù)人員的工資獎金總額。如有些公立醫(yī)院規(guī)定工資獎金的績效總額不超過醫(yī)院收入與支出的百分之四十等。相當(dāng)于將醫(yī)院的收支差比較一個大蛋糕，醫(yī)務(wù)人員的工資獎金的績效總額即使其中的一定比例。表面上看，確定一個比例關(guān)系可能是相對合理的，但是有可能忽視了公立醫(yī)院的公益屬性，更多強調(diào)了業(yè)務(wù)收入或與業(yè)務(wù)支出的比例，違背了公立醫(yī)院的改革前提，容易造成一個錯誤的導(dǎo)向，可能導(dǎo)致醫(yī)院肆意擴大業(yè)務(wù)收入，提升醫(yī)務(wù)人員的績效總額，無疑是違背初衷的。

3.公立醫(yī)院如何解決發(fā)展規(guī)模與精細化管理的矛盾

當(dāng)前，我國社會主要矛盾已經(jīng)從人民日益增長的物質(zhì)文化需求同落后的社會生產(chǎn)力之間的矛盾轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。在公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面，人們對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)需求也不斷提升?？傮w來說，“十二五”建設(shè)期間，我國醫(yī)療事業(yè)發(fā)展迅速，特別是公立醫(yī)院規(guī)模逐步擴大。但是，公立醫(yī)院在擴大規(guī)模的同時未能做到全盤考慮，醫(yī)院管理的軟實力方面提升不足，精細化管理仍有待改進。即使是大型公立醫(yī)院，也很少有建立長遠規(guī)劃的，單純從規(guī)模發(fā)展角度出發(fā)，一味提高醫(yī)療服務(wù)市場占有率，采取了忽略成本的資源投入型的發(fā)展模式，雖然規(guī)模有所提高，實際上卻降低了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，并滋生了許多問題。如：服務(wù)質(zhì)量下降、醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療服務(wù)效率不高、衛(wèi)生資源浪費嚴重、醫(yī)療費用上漲等，產(chǎn)生了較多的負面效應(yīng)。

公立醫(yī)院不斷擴張，帶來兩方面的影響，增加了績效改革的難度：一是醫(yī)院科室數(shù)量大大增加，各科室不同工作內(nèi)容、不同工作環(huán)境，成為績效評價體系中難以量化考核的部分。二是醫(yī)院規(guī)模擴大和管理短板，加大了績效管理體系構(gòu)建難度，影響了績效改革順利實施。

從另一方面看，醫(yī)院不健康的發(fā)展模式，也是現(xiàn)行績效考核體制造成的。目前相當(dāng)多的地方對院長的考核指標(biāo)，主要還是停留在醫(yī)院業(yè)務(wù)收入、出入院人次、設(shè)備添置和建筑擴建等指標(biāo)方面，考核是指揮棒，這就容易造成管理者盲目追求規(guī)模，而忽視內(nèi)部管理的局面。

4.公立醫(yī)院如何減弱行政化管理，激活醫(yī)院動力

公立醫(yī)院的公立屬性決定了其納入政府統(tǒng)一管理，其經(jīng)費來源、人員調(diào)配、績效考核和日常管理等，都要統(tǒng)一納入政府規(guī)劃，所以公立醫(yī)院不可避免的帶有行政色彩，難以拜托行政化管理模式?；仡櫣⑨t(yī)院的發(fā)展歷程，行政化管理在確保公立醫(yī)院公益性和促進醫(yī)院前期發(fā)展壯大方面，確實發(fā)揮了其不可替代的作用，但是，隨著醫(yī)院運營管理的持續(xù)提升，以及現(xiàn)代醫(yī)院制度的確立和發(fā)展，行政化管理的弊端就逐漸凸顯出來，發(fā)展到目前，大大影響了醫(yī)院的發(fā)展進程。具體來說，行政化管理氛圍下，績效考核模式化、生硬化，更多考慮的是風(fēng)險與責(zé)任的規(guī)避，客觀上引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員不求有功但求無過，忽視了救死扶傷的人帶主義精神和醫(yī)院自身的公益屬性，而且行政化管理模式下，績效考核激勵性交叉，醫(yī)務(wù)人員工作的積極性和創(chuàng)新型受到阻礙，對醫(yī)院的長期發(fā)展不利。

三、醫(yī)改下如何推進公立醫(yī)院的績效改革進程

綜前所述，隨著醫(yī)改的推進，公立醫(yī)院績效改革必須結(jié)合改革前期探索經(jīng)驗，充分體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的特殊性和醫(yī)療人員的特點。如何推進是目前公立醫(yī)院關(guān)注的重點，國內(nèi)外的研究也在這方面做了很多努力，本文認為解決如何在堅持公立醫(yī)院公益性的基礎(chǔ)上，同時保障公立醫(yī)院的基本運營和發(fā)展才是關(guān)鍵。

（一）績效改革堅持公益性為前提

公立醫(yī)院的績效改革本質(zhì)就是通過績效管理模式的改變，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，促進醫(yī)院的發(fā)展，在財政支持不足的情況下，自負盈虧。如何解決目前社會上普遍存在的“看病難、看病煩，看病貴”的問題，真正發(fā)揮公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)作用。所以要想績效改革真正起作用，關(guān)鍵還是秉承公立醫(yī)院的公益屬性。主要從兩個主體入手。一是政府，既然公立醫(yī)院是公立的，納入財政預(yù)算的非盈利性事業(yè)單位，那么政府就應(yīng)該落實政府合理補償機制，既然政府對公立醫(yī)院的財政補償不足已是事實，那么應(yīng)該從其他渠道提供補償，比如說北京市實行的醫(yī)藥分開綜合改革，取消藥品加成，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)費等措施。二是公立醫(yī)院自身。公立醫(yī)院在績效改革中不能簡單的沿用以前的收減支模式，對醫(yī)務(wù)人員的績效考核應(yīng)該堅持特殊性和全面性，鑒于績效考核的實施是有明顯的導(dǎo)向性的，所有在考核中要將公益性放在首位。采用類似平衡計分卡等全方位的模式更能起到積極的激勵作用。

（二）結(jié)合公立醫(yī)院的特性確定績效總額

公立醫(yī)院是醫(yī)療行業(yè)的主體，有著醫(yī)療行業(yè)的工作特性。公立醫(yī)院又是事業(yè)單位，但是不能將其同一般的事業(yè)單位等同起來。如果政府部門將公立醫(yī)院的績效總額與其他事業(yè)單位采用一刀切的方式，必然導(dǎo)致績效改革的失敗。公立醫(yī)院因其工作的特殊性，政府在績效總額的確定上應(yīng)給予更多的自主權(quán)，結(jié)合每個公立醫(yī)院的實際情況和發(fā)展特點，合理確定自身的績效總額。同時也可以參照一些國外的績效總額確定經(jīng)驗。比如國外的醫(yī)生的工資與獎金的比例關(guān)系是很懸殊的，基本工資非常高，但是獎金卻比較少，即便如此，國外的醫(yī)生工資大約是普通公務(wù)員或教師工資的若干倍。之所以會是這樣的情況，想必定然有其公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作的特殊性和其工作價值決定的，所以我們在績效改革前，也應(yīng)該結(jié)合公立醫(yī)院的自身，充分考慮醫(yī)療行業(yè)的特殊性，確定整體的績效總額。

（三）結(jié)合醫(yī)院實際，選擇科學(xué)可行有效的績效管理模式。

績效管理模式有多種多樣，哪一種都有其作用，正如鄧小平同志所說的不管黑貓白貓抓住老鼠的就是好貓。醫(yī)院的績效改革也是一樣的，不管什么樣的方式，適合醫(yī)院實際，起到激勵可持續(xù)的改革方式就是好的。所以在選擇績效管理模式時要堅持幾個原則。

第一，公立醫(yī)院在制定績效改革方案時，必須有足夠的數(shù)據(jù)支撐，基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)應(yīng)該是客觀、通用且易于獲取的。

第二，公立醫(yī)院績效考評指標(biāo)能全面概括考評對象的相關(guān)特點，而且改革措施必須具體可行。一方面對醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量和工作目標(biāo)實現(xiàn)進行考核，合理確定其考評結(jié)果；另一方面，要從醫(yī)院長期發(fā)展角度出發(fā)，發(fā)揮績效考核指揮棒作用，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的工作方向。

第三，績效改革措施應(yīng)該堅持科學(xué)導(dǎo)向。從科學(xué)角度大膽假設(shè)，有條件下試點推進，經(jīng)過充分論證方可實行，并在試點中及時進行動態(tài)修正，確保改革措施的科學(xué)性。

第四，績效改革能夠動態(tài)化的獲取數(shù)據(jù)并反映總體績效變化。即實施精細化管理，建立指標(biāo)獲取機制和動態(tài)分析辦法，確保選擇的指標(biāo)能夠及時、快速、準(zhǔn)確反映總體績效變化。

四、結(jié)論

在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院不管是自愿或者非自愿，要想實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，績效改革是勢在必行的。雖然前面困難重重，但是在堅持公立醫(yī)院公益性的前提下，保障和提升醫(yī)療服務(wù)水平，并實現(xiàn)公立醫(yī)院的正常運營和發(fā)展，就是公立醫(yī)院改革的根本意義。

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