納米碳在腔鏡甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃中的應(yīng)用分析

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(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽腔鏡外科，湖北 武漢 430060；2.深圳大學(xué)總醫(yī)院普外科)

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，在全身惡性腫瘤中占比約1%，主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、呼吸、聲音嘶啞、腫塊等，當(dāng)腫瘤壓迫交感神經(jīng)可引起Horner綜合征。分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma, DTC)約占所有甲狀腺癌的95%[1],包括甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma, PTC)和甲狀腺濾泡狀癌(follicular thyroid carcinoma, FTC)。其中,PTC占DTC的90%以上，其常見轉(zhuǎn)移途徑為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故需手術(shù)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，并防止損傷甲狀旁腺[2]。本研究在腔鏡下行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的13例甲狀腺癌患者中應(yīng)用納米碳，探討其在腔鏡甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃中的臨床應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2016年3月至2017年3月在腔鏡外科行腔鏡下中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的26名甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)及超聲檢查懷疑或確診一側(cè)甲狀腺癌，腫瘤直徑小于1cm；(2)自愿行腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)；(3)術(shù)后病理檢查證實(shí)為甲狀腺癌。手術(shù)適應(yīng)證：(1)FNAB細(xì)胞學(xué)檢查懷疑或確診為甲狀腺分化型癌；(2)超過60歲的患者存在呈實(shí)體性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB檢查發(fā)現(xiàn)非典型特征時(shí)復(fù)查超聲高度懷疑為分化型甲狀腺癌時(shí)；(3)FNAB已確診為分化型甲狀腺癌，合并有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大，超聲提示為轉(zhuǎn)移灶；(4)年輕人的高功能甲狀腺結(jié)節(jié)。將患者隨機(jī)分為兩組。觀察組(納米碳組)13例，男5例，女8例；年齡20～76歲，平均(43.15±8.97)歲。對(duì)照組13例，男3例，女10例；年齡23～73歲，平均(44.08±7.62)歲。兩組資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2治療方法對(duì)照組患者全麻后取仰臥“人”字位，墊高肩部，保持頸部輕度過伸，雙下肢外展，雙上肢內(nèi)收，固定，主刀位于患者兩腿之間。采用胸乳入路，中間切口位于兩乳頭之間，中線偏右側(cè)約1橫指處，長為10 mm；兩側(cè)切口分別位于左右乳暈邊緣，左側(cè)位于11點(diǎn)處，右側(cè)位于1點(diǎn)處，長為5 mm，注入含腎上腺素和羅哌卡因的膨脹液，通過皮下分離器鈍性分離，置入加長trocar并導(dǎo)入腔鏡和能量器械，中間為觀察孔，乳暈切口為操作孔，銳性分離皮下組織，在頸淺筋膜與頸深筋膜淺層之間建立手術(shù)空間，通過CO2壓力維持手術(shù)空間，壓力<6 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。切除腺體的原則和范圍與開放手術(shù)一致，術(shù)中避免氣管、食管的損傷，保護(hù)甲狀旁腺及喉上神經(jīng)外側(cè)支與喉返神經(jīng)。首先借助血管鉗將頸白線附近的組織提起，將頸白線切開至甲狀腺固有被膜，置入甲狀腺拉鉤，顯露甲狀腺峽部，以超聲刀離斷，顯露并保護(hù)氣管。對(duì)可疑結(jié)節(jié)進(jìn)行探查后，先對(duì)患側(cè)腺葉甲狀腺上極進(jìn)行分離，注意保護(hù)喉上神經(jīng)外支，緊鄰甲狀腺上級(jí)超聲刀慢檔逐級(jí)離斷甲狀腺上血管，向外側(cè)將甲狀腺中靜脈分離切斷，將腺體向內(nèi)上方牽引，顯露甲狀腺下極血管，超聲刀逐級(jí)離斷，注意保護(hù)喉返神經(jīng)及下旁腺，最后分離背側(cè)甲狀腺組織，注意入喉處喉返神經(jīng)保護(hù)。置入標(biāo)本袋通過觀察孔取出標(biāo)本。將腺葉及腫瘤送快速病理檢查，證實(shí)為分化型甲狀腺癌后行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃范圍與開放手術(shù)一致，包括氣管前、氣管旁、喉前淋巴結(jié)等：置入甲狀腺拉鉤，向外下側(cè)牽拉胸鎖乳突肌。提起氣管前筋膜及脂肪組織，向下鈍性分離，顯露胸腺，兩側(cè)可至氣管食管溝；沿頸血管鞘內(nèi)側(cè)切開內(nèi)臟筋膜，在其后方分離至咽后間隙并向周圍拓展，上至甲狀軟骨、下至鎖骨平面，內(nèi)側(cè)至食道后方，全程顯露喉返神經(jīng)，游離并保護(hù)胸腺。切斷胸腺后方的筋膜，完成氣管前、氣管旁脂肪淋巴結(jié)組織清掃。喉前淋巴脂肪組織聯(lián)通錐狀葉一并切除，注意保護(hù)環(huán)甲肌。行右側(cè)中央?yún)^(qū)清掃時(shí)，先清掃右側(cè)喉返神經(jīng)前方的脂肪淋巴組織，再將喉返神經(jīng)往外側(cè)牽拉，清掃其與氣管之間，食管前方脂肪淋巴組織，注意保持椎前筋膜的完整性，避免損失胸腺及細(xì)致處理淋巴管。將術(shù)野用無菌蒸餾水沖洗干凈，細(xì)致檢查無出血后，于殘腔放置一根引流管，從5 mm切口引出，可吸收縫線關(guān)閉頸白線，再次檢查穿刺通道無出血，逐層縫合。術(shù)中病理發(fā)現(xiàn)的旁腺組織均用注射器移植至胸鎖乳突肌。觀察組于術(shù)中應(yīng)用納米碳懸液，具體手術(shù)操作同對(duì)照組，不同的是在分離建立空間，切開頸白后，稍微游離并顯露甲狀腺內(nèi)側(cè)1/3假被膜，用皮試針抽取0.1～0.3 mL納米碳混懸液，經(jīng)皮穿刺注入甲狀腺組織，注意回抽避免注入血管，緩慢推注，針孔周圍用紗布條保護(hù)避免納米碳外溢黑染周圍組織，拔針后輕輕揉壓約5～10 min待淋巴結(jié)和甲狀腺黑染后再行手術(shù)。我們根據(jù)甲狀腺大小確定注入劑量，總量一般不超過0.3 mL，可多點(diǎn)注入，盡可能用最小劑量達(dá)到滿意效果，注入過多納米碳懸液后使得甲狀腺周圍被膜過度黑染，影響手術(shù)操作。也可于術(shù)前在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注入0.1～0.3 mL納米碳懸液，在高清放大的內(nèi)鏡作用下，術(shù)中可清晰辨別黑染的淋巴結(jié)與黃色的甲狀旁腺，但術(shù)前注入納米碳導(dǎo)致術(shù)區(qū)及皮膚黑染的可能性會(huì)增大，從而影響手術(shù)操作，故我們推薦術(shù)中應(yīng)用。注入納米碳清掃結(jié)束后，將切除的標(biāo)本送病理檢查。比較兩組淋巴結(jié)數(shù)量、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量、發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺例數(shù)等相關(guān)指標(biāo)，比較兩組手術(shù)時(shí)間、一過性低血鈣發(fā)生率等觀察指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1兩組淋巴結(jié)相關(guān)指標(biāo)觀察組的淋巴結(jié)數(shù)量、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量均多于對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺例數(shù)少于對(duì)照組，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組淋巴結(jié)相關(guān)指標(biāo)(例,%)

2.2兩組觀察指標(biāo)比較觀察組的手術(shù)時(shí)間、一過性低血鈣發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較(例，%)

3 討 論

甲狀腺癌常見的轉(zhuǎn)移區(qū)域?yàn)橹醒雲(yún)^(qū)淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率高達(dá)30%，由于該區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌易侵犯周圍的喉返神經(jīng)、食管、氣管等，因此行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對(duì)甲狀腺癌的根治具有十分重要的作用[2]。2012年中國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌指南認(rèn)為分化型甲狀腺癌手術(shù)切除甲狀腺同時(shí)行最少一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，這樣不僅可根治疾病，保留頸部的外形和功能，還可防止由于中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移再次手術(shù)而損傷重要神經(jīng)、血管等[4,5]。然而，由于喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)區(qū)、喉前區(qū)等其他中央?yún)^(qū)部位常存在直徑約3mm的微小淋巴結(jié)，它們的位置十分隱蔽難以被識(shí)別，故常遺漏無法清掃干凈[6-7]；在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)過程中，當(dāng)甲狀旁腺的數(shù)目不一致或解剖結(jié)構(gòu)變異，甲狀旁腺在色澤、質(zhì)地上無法與附近的脂肪組織、淋巴結(jié)分辨清楚，則有可能將淋巴結(jié)作為甲狀旁腺予以保留，也有可能將甲狀旁腺作為淋巴結(jié)切除，導(dǎo)致清掃不干凈、不徹底[8-9]；甲狀腺下動(dòng)脈負(fù)責(zé)供應(yīng)血液至甲狀旁腺，清掃淋巴結(jié)、顯露喉返神經(jīng)等操作易損傷甲狀腺下動(dòng)脈的主干或分支，從而減少甲狀旁腺血供，損害甲狀旁腺功能[10]。雖然目前已于術(shù)中應(yīng)用亞甲藍(lán)等生物示蹤劑將甲狀旁腺顯影，但該法影響術(shù)野清晰度。且亞甲藍(lán)代謝速度較快，不能與手術(shù)操作同步，可能有神經(jīng)毒性等副作用，應(yīng)用受到限制[11]。

納米碳是一種具有光滑表面的顆粒，其直徑約150nm，大于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙，故當(dāng)它順著淋巴管回流時(shí)不會(huì)進(jìn)入血液循環(huán)。巨噬細(xì)胞可吞噬處于淋巴系統(tǒng)中的納米碳，隨后遷移至毛細(xì)淋巴管，隨著淋巴循環(huán)于淋巴結(jié)處聚集、滯留并顯色，甲狀旁腺被“負(fù)顯影”而易于識(shí)別并得以保護(hù)，防止誤切[12-13]；納米碳還可顯示組織中的淋巴管引流走向，便于醫(yī)師拓寬清掃范圍以及術(shù)后準(zhǔn)確、簡便地對(duì)淋巴結(jié)取材，不會(huì)出現(xiàn)因人為因素干擾影響淋巴結(jié)數(shù)目的情況[14]。

本研究觀察組13例患者術(shù)中均可清晰顯露未染色的甲狀旁腺，送檢病例無一例誤切，對(duì)照組中發(fā)現(xiàn)誤切甲狀旁腺6例，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，納米碳的應(yīng)用明顯降低了甲狀旁腺誤切風(fēng)險(xiǎn)；淋巴結(jié)的檢獲個(gè)數(shù)與手術(shù)范圍和病理解剖詳盡程度有關(guān)，初次手術(shù)中遺漏的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我們發(fā)現(xiàn)觀察組的淋巴結(jié)數(shù)量、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量均多于對(duì)照組，差異均具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明納米碳可通過淋巴結(jié)染色協(xié)助甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃顯著提高淋巴結(jié)檢出率，同時(shí)可降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

有研究認(rèn)為，納米碳注射后需5～10min顯色從而延長了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中于針眼處外滲可將術(shù)野污染增加手術(shù)難度，腫瘤體積過大也會(huì)影響顯像效果[15,16]。本研究中觀察組并未出現(xiàn)納米碳所致術(shù)野污染情況，兩組的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與術(shù)者對(duì)納米碳劑量把握的熟練程度相關(guān)；對(duì)于行甲狀腺手術(shù)的患者而言，其發(fā)生低鈣血癥的概率隨著手術(shù)范圍的擴(kuò)大、時(shí)間的延長及復(fù)發(fā)后再手術(shù)率的增加呈現(xiàn)出上升的趨勢,也與甲狀旁腺的損傷與誤切有關(guān)。在本研究中，觀察組一過性低血鈣發(fā)生2例，對(duì)照組發(fā)生4例，相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),我們推測患者保留的甲狀旁腺分泌功能仍可維持機(jī)體的正常所需。

綜上所述，納米碳在腔鏡甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃中可取得良好的應(yīng)用效果，能有效地清掃淋巴結(jié)并減少甲狀旁腺誤切，不會(huì)明顯增加手術(shù)時(shí)間及引起嚴(yán)重并發(fā)癥，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。