不同配比的哌拉西林—他唑巴坦治療老年性社區(qū)獲得性肺炎的療效對(duì)比

徐安林 劉忠

摘 要：目的 探討不同配比的哌拉西林-他唑巴坦治療老年社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效。方法 回顧性分析2016年5月～2017年9月在我院治療的老年CAP患者100例，以隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為華北組和中諾組，每組50例，華北組以3.0 g哌拉西林+0.75 g他唑巴坦（4：1配比）治療，中諾組以2.0 g哌拉西林+0.25 g他唑巴坦（8：1配比）治療。用藥后在不同時(shí)間點(diǎn)分別比較圍用藥期相關(guān)參數(shù)、C-反應(yīng)蛋白和降鈣素原、及細(xì)菌療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 華北組癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均少于中諾組（P<0.05）。兩組CRP和PCT用藥后較用藥前減?。≒<0.05），但用藥后5 d，華北組CRP和PCT分別為（5.48±2.01）mg/L、（0.12±0.08）ng/L，低于中諾組（6.35±1.88）mg/L、（0.15±0.03）ng/L。華北組清除43例和未清除1例，優(yōu)于中諾組39例和4例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。華北組和中諾組分別出現(xiàn)用藥后不良反應(yīng)1例和4例。結(jié)論 4：1配比和8：1配比哌拉西林-他唑巴坦均能很好的控制老年CAP，但4：1配比能更快的逆轉(zhuǎn)癥狀，防止感染蔓延，減輕患者痛苦，且縮短住院時(shí)間，節(jié)省費(fèi)用，不失為一種性價(jià)比高的治療老年CAP的用藥選擇。

關(guān)鍵詞：社區(qū)獲得性肺炎；老年；哌拉西林-他唑巴坦

中圖分類號(hào)：R563.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.041

文章編號(hào)：1006-1959（2018）15-0129-04

Comparison of the Efficacy of Different Ratios of Piperacillin-tazobactam in Elderly Community Acquired Pneumoni

XU An-lin，LIU Zhong

（Department of Pharmacy，Yangzhou Third People's Hospital，Yangzhou 225125，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To explore the clinical efficacy of different proportions of piperacillin-tazobactam in the treatment of elderly patients with community-acquired pneumonia.Methods 100 elderly CAP patients who were treated in our hospital from May 2016 to September 2017 were randomly divided into North China group and Zhongnuo group with 50 cases in each group.The North China group was treated with 3.0g piperacillin+0.75g tazobactam（4：1 ratio），and the Zhongnuo group was treated with 2.0g piperacillin+0.25g tazobactam（8：1 ratio）.The perioperative parameters，C reactive protein，procalcitonin and bacterial efficacy were compared at different time points.Results The improvement time，length and expenses of hospitalization in the North China group were less than those in the Zhongnuo group（P<0.05）.The CRP and PCT of two group decreased after medication （P<0.05），but 5 d after treatment，the CRP and PCT of the North China group were（5.48±2.01）mg/L and（0.12±0.08）ng/L respectively，lower than that of the Zhongnuo group（6.35±1.88） mg/L and（0.15±0.03）ng/L.In the North China group，43 cases were cleared and 1 case were not，better than the Zhongnuo group of which 39 cases cleared and 4 cases not，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was 1 case of adverse drug reactions in the North China group and 4 cases in the Zhongnuo group.Conclusion Both the 4：1 and 8：1 ratios of piperacillin-tazobactam can control CAP in in the elderly well，but 4：1 can reverse the symptoms more quickly，prevent the spread of infection，alleviate the pain of the patients，shorten the time of hospitalization and save the cost.It is a high cost-effective drug choice for the treatment of elderly CAP.

Key words：Community acquired pneumonia；Elderly；Piperacillin-tazobactam

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia， CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括在明確潛伏期內(nèi)院外感染且院內(nèi)發(fā)生的肺炎[1]。由于老年人機(jī)體功能減退，免疫力低下，使呼吸道抵御能力減弱，極易發(fā)生肺部感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國CAP患者中，60歲以上人群占65%；所以防治老年CAP工作迫在眉睫[2]。哌拉西林一直被認(rèn)為是治療CAP的有效青霉素[3]，但近些年，隨著抗生素的濫用，以及老年CAP患者常因合并慢性病，多有長期服用激素病史，使CAP病原菌發(fā)生變遷，細(xì)菌耐藥性日益加重，產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌增多。而他唑巴坦是一種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，與哌拉西林結(jié)合，可顯著提高哌拉西林的抗菌活性，且價(jià)格便宜，現(xiàn)已成為治療老年CAP的優(yōu)先選擇[3，4]。目前市場(chǎng)上主要有哌拉西林與他唑巴坦分別組成4：1和8：1的復(fù)方制劑，但關(guān)于兩種配比的臨床評(píng)價(jià)鮮有報(bào)道，本研究旨在通過對(duì)兩種配比的哌拉西林-他唑巴坦（piperzcilin-tazobactam， PIPC-TAZ）治療老年CAP的臨床療效觀察，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床用藥。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年5月～2017年9月?lián)P州市第三人民醫(yī)院收治的老年CAP患者100例，本次研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定《社區(qū)獲得性肺炎診斷與治療指南（草案）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡≥60歲；③入院前1個(gè)月未使用抗生素或糖皮質(zhì)激素等治療；④所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他慢性感染，如結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等；②合并肝腎功能不全；③入院前2周曾接受住院治療，可能患有醫(yī)院獲得性肺炎。隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為華北組和中諾組，每組50例。華北組男性26例，女性24例，年齡63～75歲，平均年齡（69.72±7.23）歲，病程6～17 d，平均病程（10.45±5.62）d，基礎(chǔ)疾病18例，分別為合并高血壓11例，糖尿病5例，慢性心臟疾病2例；中諾組男性28例，女性22例，年齡66～79歲，平均年齡（71.28±5.64）歲，病程7～16 d，平均病程（11.38±4.59）d，基礎(chǔ)疾病17例，分別合并高血壓9例，糖尿病7例，慢性心臟疾病1例。兩組患者在年齡、性別、病程、基礎(chǔ)疾病等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 華北組予以注射用PIPC-TAZ（國產(chǎn)）1.25 g×3支（華北制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20080629；3.0 g哌拉西林+0.75 g他唑巴坦，4：1配比）加入0.9%生理鹽水250 ml靜脈滴注，1次/12h；中諾組予以注射用PIPC-TAZ（國產(chǎn)）1.125 g×2支（石家莊藥業(yè)集團(tuán)中諾藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)H20045800；2.0 g哌拉西林+0.25 g他唑巴坦，8：1配比）加入0.9%生理鹽水250 ml靜脈滴注，1次/6h。所有患者均通過青霉素皮試，連續(xù)用藥10 d。

1.3療效評(píng)價(jià) ①比較兩組患者用藥后咳嗽咳痰等癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間、住院時(shí)間及日均治療費(fèi)用；②比較兩組患者用藥前后各時(shí)間點(diǎn)C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）及白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比的差異（CRP采用免疫比濁法測(cè)定，參考范圍在0～10 mg/L為正常；PCT采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，參考范圍在0～0.5 ng/ml為正常）。③比較兩組治療結(jié)束后細(xì)菌學(xué)療效：清潔口腔后，采集患者用力咳痰所得標(biāo)本，判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①清除：培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)原有病原菌全部消失；②部分清除：存在>2種病原菌者；③菌交替：標(biāo)本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)原有病原菌消失，但出現(xiàn)新的病原菌；④未清除：初始細(xì)菌仍為陽性；④記錄兩組患者用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料均以（x±s）表示，組間比較、用藥前后比較均采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示， 采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1用藥期相關(guān)參數(shù)比較 兩組患者均順利成功隨訪。華北組（4：1）在咳嗽咳痰等癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均少于中諾組（8：1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。華北組用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)1例，為惡心嘔吐納差；中諾組發(fā)生不良反應(yīng)4例，其中1例白細(xì)胞減少，3例輕微皮疹，見表1。

2.2不同配比PIPC-TAZ用藥前后CRP和PCT的變化 華北組（4：1）和中諾組（8：1）相比，CRP和PCT用藥后較用藥前減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；用藥后3 d，華北組CRP和PCT較中諾組偏低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；用藥后5 d，華北組CRP和PCT低于中諾組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表2。

2.3細(xì)菌療效評(píng)價(jià) 華北組（4：1）清除例數(shù)43例 vs 中諾組（8：1）39例；華北組（4：1）未清除例數(shù)1例 vs 中諾組（8：1）4例，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表3。

3討論

目前在世界范圍內(nèi)，下呼吸道感染致死率最高，而CAP是其主要原因[6]。由于老年患者基礎(chǔ)疾病多，臟器功能衰退嚴(yán)重，呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，細(xì)菌不易被清除體外，使老年CAP發(fā)生率極高。敏感抗生素治療被視為首選。宋麗萍等[7]從103例老年CAP的痰標(biāo)本中分離出130株致病菌，結(jié)果顯示致病菌以革蘭陰性菌為主，占56.15%。Frank等[8]實(shí)驗(yàn)探究哌拉西林、PIPC-TAZ及哌拉西林-舒巴坦對(duì)革蘭陰性菌的抗菌活性，發(fā)現(xiàn)PIPC-TAZ抑制β-內(nèi)酰胺酶活性更強(qiáng)。所以PIPC-TAZ因?yàn)槠渖霞训牡挚垢锾m陰性菌活性，廣泛應(yīng)用于臨床。目前市場(chǎng)上常用的PIPC-TAZ復(fù)方制劑分為4：1和8：1兩種配比，雖然有報(bào)道通過瓊脂稀釋法和Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法使用不同配比的PIPC-TAZ對(duì)革蘭陰性菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但缺乏臨床療效評(píng)價(jià)[9]。本研究將兩種配比的PIPC-TAZ治療老年CAP，觀察其臨床療效，擬進(jìn)一步優(yōu)化臨床用藥選擇。

老年CAP患者常合并多種慢性病，因而對(duì)CAP感染敏感性較成人弱，特征性臨床癥狀和體征表現(xiàn)不明顯，如不能早期診斷并早期評(píng)估病情嚴(yán)重程度，常延誤治療。本研究除了選擇常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比及痰培養(yǎng)判斷是否呼吸道感染，還增加了CRP和PCT的檢測(cè)，以便更準(zhǔn)確的獲知病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸。CRP是由肝臟合成急時(shí)相蛋白，在健康人體中低于8 mg/L，當(dāng)發(fā)生急性感染時(shí)，CRP可在4～6 h內(nèi)迅速上升千倍，且早于白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的改變，同樣當(dāng)機(jī)體感染狀態(tài)改善，CRP會(huì)迅速下降至正常值[10]，臨床醫(yī)生可通過CRP的改變，及時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整，保證藥物療效的同時(shí)，也能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PCT為降鈣素的前體物質(zhì)，在感染發(fā)生時(shí)明顯升高，不受內(nèi)部激素變化，且有研究顯示PCT與CURB-65評(píng)分呈正相關(guān)，PCT能評(píng)估感染嚴(yán)重程度[11]。本研究中，華北組和中諾組用藥前CRP和PCT相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），用藥后3 d，兩組CRP和PCT較術(shù)前下降，華北組較中諾組偏低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；用藥后5 d，華北組CRP和PCT較中諾組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所以我們認(rèn)為，兩種配比PIPC-TAZ都能很好的治療感染，但4：1配比較8：1配比更快速的控制感染蔓延，減輕感染嚴(yán)重程度。

本研究結(jié)果，兩組患者咳嗽咳痰等癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間，住院時(shí)間及日均治療費(fèi)用比較，華北組均少于中諾組（P<0.05）；兩組細(xì)菌學(xué)療效分析中，華北組病原菌完全清除人數(shù)多于中諾組，且未清除人數(shù)少于中諾組（P<0.05）。我們認(rèn)為4：1配比能更快的控制癥狀，減輕患者痛苦，同時(shí)能節(jié)省住院費(fèi)用。兩組患者藥物不良反應(yīng)均較少，且無明顯差異，與既往文獻(xiàn)報(bào)道[12]不同配比PIPC-TAZ治療醫(yī)院獲得性肺炎的結(jié)果不符，可能是由于老年患者對(duì)不良反應(yīng)的敏感性減弱，難以與自身其他慢性基礎(chǔ)病相鑒別，且社區(qū)疾病傳播效力較院內(nèi)小，用藥劑量相對(duì)也較小，不良反應(yīng)發(fā)生率自然下降。

綜上所述，4：1配比和8：1配比的PIPC-TAZ能很好的控制老年CAP的進(jìn)展，但4：1配比PIPC-TAZ能更快速的減輕患者癥狀，逆轉(zhuǎn)感染發(fā)展，且用藥劑量小，同時(shí)能為患者減輕住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不失為治療老年CAP的一種性價(jià)比高的用藥方案。由于老年CAP發(fā)病率高，本研究病例數(shù)相對(duì)較少，評(píng)估指標(biāo)局限，有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]馬飛，李欣.《2015年中國急診社區(qū)獲得性肺炎臨床實(shí)踐指南》解讀[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2016，36（5）：379-381.

[2]Zar HJ，Madhi SA，Aston SJ，et al.Pneumonia in low and middle income countries：progress and challenges[J].Thorax，2013，68（11）：1052-1056.

[3]Eccles S，Pincus C，Higgins B，et al.Diagnosis and management of community and hospital acquired pneumonia in adults：summary of NICE guidance[J].BMJ，2014，349（4）：g6722.

[4]Labricciosa FM，Sartelli M，Abbo LM，et al.Epidemiology and Risk Factors for Isolation of Multi-Drug-Resistant Organisms in Patients with Complicated Intra-Abdominal Infections[J].Surg Infect（Larchmt），2018，19（3）：264-272.

[5]徐昕.抗生素聯(lián)合治療老年慢阻肺患者社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效分析[J].國外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)，2015，36（04）：181-183.

[6]范紅，申永春，童翔.社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)變遷[J].華西醫(yī)學(xué)，2018，33（1）：84-87.

[7]宋麗萍，向平超.老年住院患者社區(qū)獲得性肺炎病原菌的分布及耐藥性分析[J].中外醫(yī)療，2017，36（05）：11-13.

[8]Frank U，Mutter J，Schmidteisenlohr E，et al.Comparative in vitro activity of piperacillin，piperacillin-sulbactam and piperacillin-tazobactam against nosocomial pathogens isolated from intensive care patients[J].ClinMicrobiol Infect，2003，9（11）：1128-1132.

[9]馮秀蘭，周杰，古杰超.不同配比哌拉西林/他唑巴坦對(duì)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌體外抗菌活性分析[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2017，28（1）：28-30.

[10]Mosli MH，Zou G，Garg SK，et al.C-Reactive Protein，F(xiàn)ecal Calprotectin，and Stool Lactoferrin for Detection of Endoscopic Activity in Symptomatic Inflammatory Bowel Disease Patients： A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Am J Gastroenterol，2015，110（6）：802-819.

[11]鄭凌，趙大海.血液相關(guān)標(biāo)志物與社區(qū)獲得性肺炎CURB-65評(píng)分的相關(guān)性研究[J].臨床肺科雜志，2017，22（8）：1415-1417.

[12]Yang H，Cui X，Ma Z.Evaluation Outcomes Associated with Alternative Dosing Strategies for Piperacillin-Tazobactam：A Systematic Review and Meta-Analysis[J].J Pharmacy PharmSci，2016，19（2）：274-289.

收稿日期：2018-6-13；修回日期：2018-6-21

編輯/李樺