補腎強筋膠囊聯(lián)合舒血寧治療早中期膝關節(jié)炎的臨床療效分析

魯?！⑽膭偂”R超　趙傳喜　張嘉良　許學猛

【摘要】 目的：觀察補腎強筋膠囊口服聯(lián)合舒血寧穴位注射治療早中期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的臨床療效。方法：選取早中期KOA患者100例，按照隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，各50例。治療組口服補腎強筋膠囊聯(lián)合舒血寧局部穴位注射治療，對照組口服塞來昔布膠囊聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔內(nèi)注射治療。比較兩組治療前后的步態(tài)變化及膝關節(jié)功能評分。結(jié)果：治療后，兩組步態(tài)分析指標及膝關節(jié)功能評分均優(yōu)于治療前，且治療組均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：口服補腎強筋膠囊聯(lián)合舒血寧穴位注射治療早中期KOA療效確切，可明顯改善患者癥狀。

【關鍵詞】 膝關節(jié)骨性關節(jié)炎； 舒血寧； 補腎強筋膠囊； 步態(tài)分析

【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of Bushen Qiangjin Capsule combined with Shuxuening acupoint injection in treatment of knee osteoarthritis（KOA） in early and middle period.Method：A total of 100 patients with KOA in early and middle period were selected，according to the random number table method，they were divided into treatment group and control group，50 cases in each group.The treatment group was treated with Bushen Qiangjin Capsule combined with Shuxuening acupoint injection，and control group was treated with Celecoxib Capsules combined with Sodium Hyaluronate intraarticular injection.Gait changes and knee function scores before and after treatment between two groups were compared.Result：After treatment，the gait analysis index and knee joint function score of two groups were all better than those of before treatment，and treatment group were better than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Oral Bushen Qiangjin Capsule combined with Shuxuening acupoint injection is effective in treating early and middle KOA，and can significantly improve the symptoms of patients.

【Key words】 Knee osteoarthritis； Shuxuening； Bushen Qiangjin Capsule； Gait analysis

First-authors address：Guangdong Food and Drug Vocational College，Guangzhou 510520，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.020

隨著中國目前逐漸步入老齡化社會，中老年人口的生活質(zhì)量和健康問題受到越來越多的關注。而膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteo arthritis，KOA）是一種發(fā)病率較高的中老年人骨關節(jié)疾病，其病癥嚴重影響到患者的健康和生活質(zhì)量[1]，給患者和家庭帶來痛苦。KOA是一種以關節(jié)軟骨變性和丟失及關節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生為特征的慢性關節(jié)疾病，屬于中醫(yī)“骨痹”“膝痹”的范籌，是臨床常見病、多發(fā)病[2]。KOA的發(fā)生和形成是軟骨、肌肉、韌帶等不同組織病變綜合作用的結(jié)果，單純依靠某種單一的療法往往療效不滿意。因此，臨床醫(yī)生運用綜合療法治療該病是提高臨床療效的有效途徑[3]。對于嚴重的KOA患者，西醫(yī)手術(shù)治療往往具有明顯優(yōu)勢，但是對于早中期KOA患者，西醫(yī)治療效果并不理想，而中醫(yī)綜合療法有獨特的優(yōu)勢。但是，中醫(yī)綜合療法存在辨證論治復雜、治療方案隨意性、多樣化等實際問題，往往缺乏科學的隨機臨床對照研究證據(jù)。筆者通過多年的臨床觀察總結(jié)，發(fā)現(xiàn)口服補腎強筋膠囊聯(lián)合舒血寧穴位注射治療早中期KOA具有療效確切、費用經(jīng)濟、安全性高等諸多優(yōu)點。而步態(tài)分析是對人體行走時的關節(jié)活動和肢體進行運動學觀察以及動力學分析，是生物力學的重要分支，從而可提供一系列幾何、時間、力學等參數(shù)值和曲線[4]。步態(tài)分析的研究和應用至今有100多年的歷史，開始于19世紀末，并隨著攝影技術(shù)的興起而開始發(fā)展。但是步態(tài)分析真正進入臨床實用階段的應用是近20多年的實踐。步態(tài)分析系統(tǒng)是目前比較先進的、能夠定量、客觀地評定人體的步行功能，而且能夠最大程度反映患者的臨床康復功能狀況，在臨床步態(tài)分析中具有不可替代的作用和重要意義[5]。為此，本課題設計隨機對照實驗，比較口服補腎強筋膠囊聯(lián)合舒血寧穴位注射與口服塞來昔布膠囊聯(lián)合關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉兩種方案的差異，并且引入最新的步態(tài)分析技術(shù)來評價治療后下肢運動功能的康復情況。本研究以提高臨床療效為目的，擬為臨床治療KOA患者提供新的治療思路，為臨床治療方案的選擇提供科學客觀的參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2017年1月廣東省第二中醫(yī)院收治的早中期KOA患者100例，均根據(jù)臨床癥狀、體征及X線片檢查確診為膝關節(jié)一定程度的退行性變、診斷為早中期KOA。（1）診斷標準參照美國風濕病學會1995年診斷標準[6]：①1個月里大多數(shù)日子（超過半月）膝痛；②X線關節(jié)邊緣骨贅；③骨關節(jié)炎性滑液（符合透明、黏性、WBC<20×109/L等3項中的2項以上）；④不能查滑液，年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥關節(jié)活動時有彈響。滿足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可診斷KOA。（2）納入標準：①符合上述診斷標準；②完全自愿并簽署書面知情同意書的患者；③對藥物臨床研究意義有正確的認識，對臨床研究人員的觀察和評估有良好的依從性；④患者病程在1年以上。（3）排除標準：①不符合上述診斷標準和納入標準的患者；②未按照規(guī)定開展治療，無法確定療效或研究資料不完整等影響療效評估者；③正在接受其他治療，可能會影響到本研究各項指標觀測的患者；④合并有肝、腎功能不全的患者，或患有心腦血管疾病等嚴重疾病的患者等；⑤因既往存在明顯外傷史從而造成研究側(cè)半月板損傷、韌帶斷裂、血管神經(jīng)損傷和關節(jié)內(nèi)游離體者；⑥年齡大于70歲及小于50歲的患者；⑦有關節(jié)間隙明顯狹窄或關節(jié)強直變形、明顯的膝內(nèi)外翻畸形等患者。其中男25例，女75例，男女比例為1︰3，年齡50～70歲，平均（63.50±6.34）歲；平均病程（15.71±3.25）個月；早期52例，中期48例。按照隨機數(shù)字表法將其分為治療組和對照組，各50例。本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準。

1.2 方法 （1）對照組口服塞來昔布膠囊聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔內(nèi)注射法。塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20140072，規(guī)格：0.2 g×6粒/盒）按說明書及治療指南推薦，本品緩解骨關節(jié)炎的癥狀和體征推薦劑量為200 mg/次，

1次/d，口服，治療周期為5周。玻璃酸鈉關節(jié)腔內(nèi)注射選用髕骨外下緣（外側(cè)膝眼）穿刺法：①定位：屈膝90°位，髕骨下緣、髕韌帶外側(cè)1 cm處（外側(cè)膝眼，可看到一小凹陷）；②方法：用指甲定位后，消毒患處，10號針頭與脛骨平臺平行，向內(nèi)呈45°角，穿刺進入，針頭完全刺入即可；③注射：回抽見關節(jié)液，向關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10960136，規(guī)格：2 mL︰20 mg）2.5 mL；④療程：每周注射1次，5次為1個療程。（2）治療組口服補腎強筋膠囊聯(lián)合舒血寧局部穴位注射法。補腎強筋膠囊由廣東省第二中醫(yī)院藥學部提供，院內(nèi)制劑編號：粵YZB-2002-005，規(guī)格：0.45 g×

60粒/瓶，給藥劑量為2粒/次，3次/d，溫開水送服，治療周期為5周。舒血寧局部穴位注射：用5 mL注射器，抽取舒血寧注射液（神威藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字號Z13020795，規(guī)格：5 mL×5支）2 mL、2%利多卡因0.5 mL混合液，選取膝部周圍阿是穴位（最痛2處）上注射以及關節(jié)腔內(nèi)注射。用安多福消毒液于注射部位消毒后，注射器刺入阿是穴及關節(jié)腔，得氣后回抽無血，注射完成后，以輸液貼貼敷進針點，觀察膝部周圍有無過敏等不良反應。隔7天注射1次，5次為一療程。

1.3 療效評價標準 （1）療效評分：該處評分是選用的膝關節(jié)ADL評分量表，日本骨科學會（Japanese Orthopedic Association，JOA）關于KOA治療效果推薦日?；顒幽芰Γ╝ctivities of daily living，ADL）量表進行評價，其中疼痛與步行距離30分、上下樓時疼痛程度25分，共計55分，分別于治療前和治療結(jié)束后由同一高年資骨科副主任醫(yī)師進行評分并做好記錄。得分越高ADL受到影響越小，得分越低影響越大[7]。（2）步態(tài)分析指標：采用美國BIODEX公司的GAIT 3系統(tǒng)，對兩組分別于治療前后進行步態(tài)測試。時間距離指標包括步幅（m）、步速（m/s）、步態(tài)周期（s）、步頻（steps/s）、支撐期百分比（%）、步長（m）。比較各組治療前后步態(tài)特征的改變情況。步幅（stride length）：行走時，由一側(cè)足跟著地到該側(cè)足跟再次著地所進行的距離稱為步幅，又稱復步長或跨步長，用m表示，通常是步長的兩倍；步速（Velocity）：單位時間內(nèi)行走的距離稱為步行速度，以m/s表示，亦可以用身高或下肢長百分比表示，正常人平均自然步速約為1.2 m/s；步頻（Cadence）：單位時間內(nèi)行走的步數(shù)稱為步頻，以steps/s表示，正常人平均自然步頻約為1.5～2.0 steps/s；步長（Step length）：行走時左右足跟或足尖先后著地時兩點間的縱向直線距離稱為步長，以m為單位表示，步長與身高顯著相關，身材愈短，步長愈短，正常人步長為0.5～0.8 m，正常人行走時左右側(cè)下肢步長及時間基本相等，左、右步長的不一致性則是反映步態(tài)不對稱性的敏感指標。如果左腳向前邁一步，右腳隨后向前跟進與左腳保持平行或落后，而不是越過左腳，則右步長為0或負值，病理步態(tài)如偏癱步態(tài)的不對稱性表現(xiàn)在健側(cè)步長縮短，而患側(cè)相對延長；步態(tài)周期（gait cycle）：指每一步的時間，行走時，同一只腳從腳跟離地跨出，到再次腳跟著地的行進過程；支撐期百分比：也稱支撐期相，下肢接觸地面及承受重力的時間，占步行周期的60%。本文中主要是探討治療前后步態(tài)指標的改變，患者治療后疼痛改善后，病態(tài)步態(tài)將會改善，表現(xiàn)出步幅增大、步速加快、周期縮短、步速加快及支撐期縮短等，簡單定性描述為更快，更對稱，更大步。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 治療組男12例，女38例；平均年齡（62.80±5.48）歲；平均病程（15.01±3.36）個月；早期27例，中期23例。對照組男13例，女37例；平均年齡（61.70±5.61）歲；平均病程（15.84±2.86）個月；早期25例，中期25例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后膝關節(jié)ADL評分比較 治療前，兩組行走疼痛、上下樓疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組行走疼痛、上下樓疼痛評分均高于治療前，且治療組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后時間距離指標比較 治療前，兩組各時間距離指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組步頻、步態(tài)周期、支撐期百分比、步幅、步長、步速均優(yōu)于治療前，且治療組均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

祖國醫(yī)學認為，KOA屬于“骨痹”“痹證”的范圍。本病的發(fā)病與長期慢性勞損、年老體弱，感受風寒濕邪等因素相。臨床辨證以肝腎虧虛為本，瘀血阻絡，氣血不通為標，證屬本虛標實[8]。本研究中所采用的院內(nèi)制劑補腎強筋膠囊，是廣東省名中醫(yī)許學猛教授的經(jīng)驗用藥方劑。本藥以補益肝腎、通絡活血為治療原則，精選補骨脂、杜仲以補肝腎、強筋骨，是為君藥，治本；骨碎補在本方中起到強筋骨、補肝腎作用的同時，又具有活血化瘀之功，選用血竭通絡活血，兩藥合用，標本兼治，為臣藥，從而達到既補肝腎又可活血，使血行而痹得以清除，復以熟地黃滋陰補腎，為佐藥，既加強補腎的作用，又使整方藥性溫和，溫而不燥[9]。舒血寧注射液中的銀杏葉提取物（extract of Ginkgo Biloba，EGb）是從活血化瘀類中藥銀杏葉中提取的有效成分，主要包含萜內(nèi)酯（銀杏苦內(nèi)酯和銀杏內(nèi)酯）及黃酮兩類活性物質(zhì)[10-12]。有研究表明，銀杏葉提取物具有調(diào)節(jié)血液血流動力學、清除氧自由基和改善血液流變狀態(tài)等功效[13]。因此，應用舒血寧注射液進行關節(jié)腔注射，并配合口服院內(nèi)制劑補腎強筋膠囊，可以起到補益肝腎、活血化瘀之效，從而可以取得良好的臨床療效。

塞來昔布膠囊是一種安全有效地治療骨關節(jié)炎的藥物，對膝骨關節(jié)炎患者緩解癥狀是非常有效的，副作用也很小[14]。但是塞來昔布的常見不良反應主要為腹痛、胃腸道的出血、潰瘍和穿孔等消化道癥狀；頭暈頭痛失眠等中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；而且隨著藥物使用時間的延長，還會增加嚴重心血管血栓事件、心肌梗死和中風的風險[15]。玻璃酸鈉關節(jié)腔注射可提高關節(jié)滑液的黏彈性，使膝關節(jié)炎患者的關節(jié)軟骨得到修復和保護。但是，玻璃酸鈉無法避免問題是生物提取易含雜蛋白，微生物發(fā)酵法易含內(nèi)毒素。而且玻璃酸鈉注射可能引起腫脹、疼痛等癥狀，這是生化藥物刺激機體產(chǎn)生免疫反應的結(jié)果[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組行走疼痛、上下樓疼痛評分均高于治療前，且治療組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，兩組步態(tài)周期、步頻、支撐期百分比、步速、步長、步幅均優(yōu)于治療前，且治療組均優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示口服補腎強筋膠囊聯(lián)合舒血寧局部穴位注射法在改善患者膝關節(jié)疼痛、改善步態(tài)方面都優(yōu)于口服塞來昔布膠囊聯(lián)合關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，而且又避免了塞來昔布和玻璃酸鈉的上述副作用及風險。因此，口服補腎強筋膠囊聯(lián)合舒血寧局部穴位注射法是一種可行的、值得推廣的KOA的治療方法。

步行是人體肢體運動中重復性最高的一種運動方式，是人類行動的主要方法。骨骼、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)受損后，病變往往在步態(tài)上會有所表現(xiàn)。膝骨關節(jié)炎患者在步速、步頻和步幅方面均有所改變，且步速與步頻的改變更為顯著，較正常人明顯降低[17-19]。對于KOA患者，通過步態(tài)分析的研究，研究者能獲得患者的靜態(tài)和動態(tài)情況下多方面客觀、翔實的數(shù)據(jù)，從而有助于研究者更好地分析KOA患者的生物力學等指標變化的特點，為臨床研究、治療等提供有益的參考。Scheys等[20]采用步態(tài)分析，對正常人多項日常活動進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)步態(tài)分析指標具有良好的可信性及可重復性。這表明，步態(tài)分析也可用來研究不同日?；顒忧闆r下的KOA的患者[21]，從而為科研及臨床研究提供多方面的依據(jù)。雖然步態(tài)分析在KOA療效評價上做出了重要貢獻，但是目前臨床報道顯示主要應用于術(shù)后的療效評價，應用于中醫(yī)藥治療后的評估仍然不多[22]。因此，本研究采用步態(tài)分析儀對兩組進行治療前后的對照研究，通過分析得出結(jié)論：口服補腎強筋膠囊聯(lián)合舒血寧局部穴位注射法能夠較好地改變早中期KOA患者的步態(tài)，使疾病趨向康復。但其治療KOA的確切機制及其遠期效果尚需進一步觀察研究。本治療方法對于早中期KOA療效良好，但是對于重度KOA是否有效，也是進一步研究的任務。

綜上所述，口服補腎強筋膠囊聯(lián)合舒血寧穴位注射治療早中期KOA療效確切，可明顯改善患者癥狀。

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（收稿日期：2018-03-21） （本文編輯：董悅）