標(biāo)準(zhǔn)化病人在腦血管病住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人文素養(yǎng)教學(xué)和考核中的應(yīng)用

賈茜，吳建維，張彤，陳勝云，杜萬良，張寧，張在強(qiáng)，趙性泉，王擁軍

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）的概念在1964年首次提出，近年來SP在我國醫(yī)學(xué)生教學(xué)中逐漸得到重視，其中在病史陳述和體格檢查等環(huán)節(jié)的應(yīng)用更為廣泛[1-2]。當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境中日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，對臨床醫(yī)師的人文素養(yǎng)及溝通能力提出了更高的要求，高等醫(yī)學(xué)教育中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的溝通能力培養(yǎng)和人文素養(yǎng)水平的提高也日益受到重視。良好的人文素養(yǎng)在高效的醫(yī)患溝通和診療措施保障中發(fā)揮重要作用。作為首都醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院、教育部國家重點學(xué)科，北京天壇醫(yī)院在將SP應(yīng)用于神經(jīng)科醫(yī)師人文素養(yǎng)的教學(xué)和考核方面做出探索和創(chuàng)新，現(xiàn)簡要介紹如下。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象 選取首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心首批公開招募的10名SP，均為非醫(yī)學(xué)背景，來自城市退休人員、患者家屬、演員等，均具備中學(xué)以上文化程度。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)

1.2.1 設(shè)計合理的劇本 選擇神經(jīng)科常見疾病或情景如急性腦梗死溶栓治療、蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)治療等典型案例，由經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)科主治以上臨床醫(yī)師撰寫SP培訓(xùn)用劇本，模擬臨床情境下醫(yī)師與患者或家屬的對話交流場景，圍繞患者當(dāng)前病情交代、下一步治療措施、措施的必要性及迫切性、措施可能存在的風(fēng)險、醫(yī)療花費問題等方面設(shè)置難點和關(guān)卡，每個疾病情景設(shè)置4～5個矛盾沖突點，突出體現(xiàn)儀表禮節(jié)得體、尊重患者、耐心、同情關(guān)心、贊揚與鼓勵、保護(hù)患者隱私、尊重患者知情權(quán)、注重團(tuán)隊合作、溝通技巧、化解矛盾沖突等人文素養(yǎng)教學(xué)要求及考核要點。同時注重劇本用語的口語化、情景的逼真效果，如鼓勵SP采用恐懼、擔(dān)心、憤怒、悲傷等表情或肢體語言等表現(xiàn)方式。

1.2.2 確定培訓(xùn)講解深度和形式 根據(jù)SP的非醫(yī)學(xué)背景及文化程度等實際情況，確定對SP采用面對面集中培訓(xùn)的形式，在對SP的培訓(xùn)講解過程中，力求使用通俗易懂的語言、盡量避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

1.2.3 進(jìn)行SP培訓(xùn) 對SP的培訓(xùn)分兩次進(jìn)行，第一次培訓(xùn)前，將劇本提前分發(fā)給SP進(jìn)行預(yù)先熟悉，集中培訓(xùn)時，由神經(jīng)科主治以上臨床醫(yī)師3～4名擔(dān)任培訓(xùn)師，針對劇本中疾病特點、人物關(guān)系、SP所擔(dān)任的角色、劇情矛盾沖突等進(jìn)行重點、全面的講解，力求使SP充分了解相關(guān)疾病的背景特點，熟悉疾病場景、所扮演角色、臺詞等內(nèi)容，鼓勵SP與培訓(xùn)師進(jìn)行現(xiàn)場模擬演練。第二次為考前強(qiáng)化培訓(xùn)，要求SP熟練掌握臺詞、反復(fù)模擬訓(xùn)練、鍛煉應(yīng)變能力等，并針對教學(xué)或考核等不同任務(wù)，對SP提出不同要求，如在對神經(jīng)科醫(yī)師的考核中，要求SP提出的問題（關(guān)卡）相對一致，保證考核難度公平一致。

1.3 神經(jīng)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人文素養(yǎng)考核效果評價 SP經(jīng)過培訓(xùn)后，應(yīng)用于神經(jīng)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的人文素養(yǎng)考核環(huán)節(jié)中?？己私Y(jié)束后，對擔(dān)任考官的20名神經(jīng)科高級職稱臨床醫(yī)師和參加考核的200名住院醫(yī)師進(jìn)行面對面調(diào)查問卷（表1），內(nèi)容包括對考核形式、難度、公正性、SP表現(xiàn)等的評價。

表1 神經(jīng)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人文素養(yǎng)考核調(diào)查問卷

2 結(jié)果

2.1 SP培訓(xùn)效果 經(jīng)過培訓(xùn)，10名SP在神經(jīng)科醫(yī)師人文素養(yǎng)教學(xué)和考核中的角色扮演能力得到顯著提高，能夠根據(jù)教學(xué)或考核等不同目的和要求，以劇本為依據(jù)，熟練掌握臺詞，并明顯提高了臨場應(yīng)變能力。

2.2 神經(jīng)科醫(yī)師人文素養(yǎng)考核效果 共回收調(diào)查問卷196份，認(rèn)為采用SP的考核形式好者共158份（80.6%），反饋意見集中在認(rèn)為采用SP的考核形式新穎、場景貼近臨床實際、對人文素養(yǎng)的考核針對性強(qiáng)；認(rèn)為SP考核難度適中者160份（81.6%），偏難者20份（10.2%），偏易者16份（8.2%）；認(rèn)為SP考核公正性好者有185例（94.3%）；認(rèn)為SP在考核過程中表現(xiàn)好者有161例（82.1%），反饋意見集中在SP根據(jù)既定劇本模擬真實臨床場景表現(xiàn)穩(wěn)定、一致性好、模擬真實、代入感強(qiáng)等。

3 討論

SP是指從事非醫(yī)療工作的正常人或患者，經(jīng)過培訓(xùn)后能夠準(zhǔn)確模擬某種特定疾病特征和病史而接受臨床醫(yī)療過程的人[1]。作為一種被認(rèn)可的教學(xué)工具，越來越多的標(biāo)準(zhǔn)化病人逐漸應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的各學(xué)科中，并在教學(xué)實踐中起到了良好的作用[2]。當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境中日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，對臨床醫(yī)師的人文素養(yǎng)及溝通能力提出了更高的要求，臨床醫(yī)師人文素養(yǎng)的體現(xiàn)，貫穿于問診、查體、診療計劃、有創(chuàng)診療措施、術(shù)前評估、病情交代、治療風(fēng)險與獲益、獲取知情同意等各個臨床診療環(huán)節(jié)，在良好的醫(yī)患溝通和高效的診療措施保障中發(fā)揮重要作用。近年來國內(nèi)嘗試將SP應(yīng)用于提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，并取得了一定效果[3]。但目前仍缺乏針對SP行之有效的以人文素養(yǎng)教學(xué)及考核為目的的培訓(xùn)和評價手段，不利于SP在神經(jīng)科醫(yī)師人文素養(yǎng)教學(xué)領(lǐng)域的推廣應(yīng)用[4]。

本研究依托首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心，探索并創(chuàng)新了SP應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)培人文素養(yǎng)教學(xué)和考核的培訓(xùn)方法，并評價了這一創(chuàng)新性應(yīng)用的效果。我們發(fā)現(xiàn)，在對SP培訓(xùn)過程中，設(shè)計合理的劇本是關(guān)鍵，以提高住院醫(yī)師人文素養(yǎng)為宗旨的教學(xué)和考核，要求場景的模擬更貼近臨床實際，同時劇情矛盾沖突的設(shè)計更多，才能最大程度上訓(xùn)練和考察住院醫(yī)師的人文關(guān)懷、溝通協(xié)調(diào)、化解矛盾等能力。因此在選擇病種時，盡量選擇常見病、多發(fā)病，設(shè)計經(jīng)常出現(xiàn)的醫(yī)療場景，劇情矛盾設(shè)計更激烈，這樣一方面有助于SP易于掌握劇情和臺詞，另一方面對于住院醫(yī)師而言教學(xué)效果更真實并且實用。

我們還發(fā)現(xiàn)，對SP采用分步驟的集中培訓(xùn)形式，先熟悉場景、角色、臺詞等，再進(jìn)行有重點的反復(fù)模擬訓(xùn)練，對SP在教學(xué)和考核中的角色扮演水平有顯著的提升效果，并且在一定程度上解決了以往人文素養(yǎng)考核難度大、一致性差等問題，具有場景貼近臨床實際、對人文素養(yǎng)的考核針對性強(qiáng)、難度適中、公正性好等明顯優(yōu)勢，取得了考官及考生的良好反饋。