新型低溫?zé)崴苁喔牧寂巳?Ponseti)療法治療先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形的對比研究

吳顯培，唐建東，胡魏

桂林市人民醫(yī)院，廣西桂林 541002

先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種常見病的先天性畸形，發(fā)病率高達1‰～3‰。因為同時存在足內(nèi)翻、踝跖屈、前足內(nèi)收及脛骨內(nèi)旋4種復(fù)雜畸形，致臨床治療困難。傳統(tǒng)采用足后內(nèi)側(cè)軟組織廣泛松解術(shù)矯治，手術(shù)易破壞足部關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)囊及韌帶等，骨關(guān)節(jié)覆蓋困難，遠期廣泛瘢痕攣縮，骨關(guān)節(jié)發(fā)育遲滯，患足短小、僵硬、疼痛。也有人采用Ilizarov外固定支架治療先天馬蹄內(nèi)翻足，易損傷骨骺，易出現(xiàn)針道感染，不適合用于3個月內(nèi)的嬰幼兒。

潘塞緹(Ponseti)采用多次石膏矯形法成功地矯治了大量的先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形病例并積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了一套系統(tǒng)的矯治理論和完整的矯治方法，并開始在世界各國推廣[1]。該療法治療過程中患者痛苦小，更加人性化，花費小。是先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒的福音。

管型石膏矯治術(shù)是潘塞緹(Ponseti)療法的核心，這是一項對技術(shù)要求極高的治療手段。采用管型石膏固定非常困難：稍為松馳即失去矯治作用，石膏反復(fù)脫落；過緊則易發(fā)生血管壓迫，甚至出現(xiàn)肢端缺血壞死。塑形中如果出現(xiàn)石膏局部凹陷，極可能造成皮膚壓迫性潰瘍。嬰幼兒患者不斷蹬腿掙扎，不能配合治療，增加了打石膏的困難。并且要求反復(fù)更換管型石膏，一般更換4～5次，最多者達30多次。固定好后石膏管型內(nèi)嬰幼兒嬌嫩的皮膚易出現(xiàn)濕疹、過敏，石膏固化后需防水，同時給嬰幼兒的大小便護理帶來極大困難。

該次改進潘塞緹(Ponseti)療法，選取2010年1月—2017年3月收治的先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形患兒52例（78足），其中采用28例（39足）采用一種新型低溫?zé)崴苁噙M行治療，另外24例（39足）采用傳統(tǒng)潘塞緹(Ponseti)療法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形患兒52例（78 足），男 16 例，女 36 例，年齡 2 d～18 月，平均年齡42 d。左足11例，右足15例，雙足26例。根據(jù)Dimegllio 分級[2]，GradeⅡ30 足，GradeⅢ34 足，GradeⅣ14足。治療前Dimegllio評分為（16.87±3.53）分；Pirani評分[3]為（4.68±1.42）分。 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論批準，所以患者進入臨床研究前均告知其監(jiān)護人并征得其同意。隨機將患者分為傳統(tǒng)潘塞緹(Ponseti)療法[傳統(tǒng)組，24 例（39）足，男 7 例，女 17 例，年齡2 d～18個月，平均年齡44 d。左足3例，右足6例，雙足15例]和新型低溫?zé)崴苁喔倪M潘塞緹(Ponseti)療法[改進組，28例（39足），男9例，女19例，年齡 2 d 16個月，平均年齡38 d。左足8例，右足9例，雙足11例）]，兩組樣本的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患兒的治療均以潘塞緹療法為基礎(chǔ)，患兒開始治療年齡越小越好，最小者為出生后2 d。使用低溫?zé)崴苁鄪A板。維持足在旋后外展跖屈位。每5～7 d更換一次石膏，遵循潘塞緹(Ponseti)療法原理，矯正采用四步法：第一步糾正足弓高弓，這是馬蹄足的典型畸形，是因為后足內(nèi)翻，導(dǎo)致第一跖骨過度屈曲，相對于后足而言前足外翻的結(jié)果。通常大多數(shù)醫(yī)生誤以為矯正馬蹄足必須將前足外翻。這樣做造成前足進一步旋后，而后足旋前，骰骨阻擋，畸形無法矯正，甚至因為強行“矯治”導(dǎo)致醫(yī)源性“搖椅足”畸形產(chǎn)生。正確的方法是將第一跖骨內(nèi)翻，使其與后足排列關(guān)系相對應(yīng)而可以進一步復(fù)位。第二步是將前足外展同時糾正跟骨內(nèi)翻。因為足的各關(guān)節(jié)之間是聯(lián)動關(guān)系，內(nèi)翻和內(nèi)收要同步矯正。第三步糾正跟骨跖屈即馬蹄畸形，主要通過背屈踝關(guān)節(jié)矯正。多數(shù)病例經(jīng)過石膏矯形即可矯正馬蹄足畸形，少數(shù)病例需要做微創(chuàng)經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)再糾正跖屈。第四步是矯正后的保持，傳統(tǒng)組、改進組分別采用傳統(tǒng)硫酸鈣石膏、新型低溫?zé)崴苁噙M行固定。治療結(jié)束后均以Dennis-Brown支具維持。

1.3 療效評定

每次治療前后按pirani評分法進行評估，以決定是否需要行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)。治療前及治療結(jié)束時評價患足Dimegllio分級變化，并進行Dimeglio系統(tǒng)評分及pirani評分，觀察并記錄石膏松動次數(shù)、皮膚壓瘡、皮膚濕疹等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

以SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件比較傳統(tǒng)組和改進組的Dimeglio系統(tǒng)評分及pirani評分變化情況，其中計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手法及石膏固定時間平均為11周。傳統(tǒng)組平均使用石膏（6.3±1.2）次；改進組平均使用石膏（6.8±1.4）次。61足獲得滿意矯正，其中傳統(tǒng)組31足；改進組30足。表現(xiàn)為外觀畸形消失，關(guān)節(jié)功能良好，X線表現(xiàn)正常。已行走的足發(fā)育良好，步態(tài)正常。17足獲得基本矯正，其中傳統(tǒng)組8足；改進組9足。傳統(tǒng)組2足、改進組1足殘留馬蹄畸形，跖屈20°以上，再次行經(jīng)皮跟腱延長術(shù)后完全矯正，可背屈20°；傳統(tǒng)組5足、改進組3足殘留輕度內(nèi)翻畸形，行走時愈加明顯，診斷為動態(tài)內(nèi)翻畸形，予行脛前肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)及補充石膏固定術(shù)后完全矯正。Dimegllio分級見表1。

表1 治療前后Dimegllio分級變化

組間比較：治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.482，P＞0.05）；治療后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.145，P＞0.05）。

術(shù)后Dimegllio評分及Pirani評分見表2。傳統(tǒng)組和改進組的Dimegllio評分和Pirani評分與治療前相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明兩種治療措施均有療效。治療后的Dimegllio評分和Pirani評分變化比較，差異統(tǒng)計學(xué)意義 (t=0.914 7，0.327 3，P＞0.05)，說明兩種治療措施效果相當。治療過程中出現(xiàn)石膏松動情況，傳統(tǒng)組和改進組各3次，及時來院復(fù)診后調(diào)整石膏固定，未造成不良后果。皮膚壓瘡傳統(tǒng)組1例，改進組2例，通過調(diào)整石膏固定避免壓瘡處受壓即可愈合，皮膚濕疹搔癢傳統(tǒng)組5例，改進組2例，也通過調(diào)整石膏固定增加局部通風(fēng)透氣，應(yīng)用尤卓爾軟膏、金霉素等外敷治療后愈合。

表2 治療前后Dimegllio評分和Pirani評分變化[（±s），分]

表2 治療前后Dimegllio評分和Pirani評分變化[（±s），分]

組別指標治療前治療后t值 P值傳統(tǒng)組改進組D i m e g l l i o評分P i r a n i評分D i m e g l l i o評分P i r a n i評分1 7.0 5±4.2 2 4.8 2±1.7 8 1 6.6 2±3.5 1 4.5 8±1.3 6 3.6 1±1.4 2 1.0 4±0.7 1 2.4 7±0.3 5 0.8 8±0.6 3 1 8.8 5 0 7 1 2.3 1 8 1 2 5.0 5 1 5 1 5.4 1 6 3<0.0 1<0.0 1<0.0 1<0.0 1

3 討論

3.1 潘塞緹(Ponseti)療法

先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種常見病的先天性畸形，發(fā)病率高達1‰～3‰。先天性馬蹄內(nèi)翻足同時存在足內(nèi)翻、踝跖屈、前足內(nèi)收及脛骨內(nèi)旋4種畸形，畸形復(fù)雜難治。

矯形外科醫(yī)師們一度廣泛開展了以足后內(nèi)側(cè)軟組織廣泛松解術(shù)矯治為代表的手術(shù)治療，如Turco術(shù)式和McKay術(shù)式等[4]，但因骨關(guān)節(jié)缺少軟組織覆蓋、廣泛瘢痕攣縮、骨關(guān)節(jié)發(fā)育遲滯等問題，療效差[5]。

研究表明，先天性馬蹄內(nèi)翻足最先表現(xiàn)的是纖維結(jié)締組織的異常，在疾病的早期，只需針對纖維結(jié)締組織異常進行矯正治療[6]。

解剖學(xué)及組織學(xué)研究表明，嬰幼兒的關(guān)節(jié)囊及韌帶具有特有的波紋狀彈力纖維結(jié)構(gòu)，這種彈力纖維在受到牽張力時其波紋狀彎曲被拉直而變長，但數(shù)天后隨著彈性纖維的生長，在新的長度下波紋狀彎曲結(jié)構(gòu)再度出現(xiàn)，從而可被進一步拉長?；诖嗽?，潘塞緹(Ponseti)采用多次石膏矯形法成功地矯治了大量的先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形病例并積累了豐富的臨床經(jīng)驗，形成了一套系統(tǒng)的矯治理論和完整的矯治方法，并開始在世界各國推廣。大量成功的矯治病例表明：以石膏逐漸矯治為精髓的潘塞緹(Ponseti)療法切實有效，治療過程中患者痛苦小，更加人性化，花費小。它的出現(xiàn)是先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒的福音。

3.2 低溫?zé)崴苁?/h3>

傳統(tǒng)石膏笨重且無彈性，當患兒哭鬧不配合時，會反復(fù)蹬踢，石膏的踝部及足跟部砸在床面上，常被砸碎失效。低溫?zé)崴軍A板是可代替石膏繃帶的新型骨折固定材料，該材料具有低溫?zé)崴苄螤钣洃浌δ?，還可以對傳統(tǒng)石膏繃帶無法固定的部位進行固定，有高達50%的網(wǎng)眼，透氣性強，克服了因石膏不透氣導(dǎo)致皮膚紅腫、搔癢等缺陷。固定時強度高于石膏繃帶數(shù)倍，并具有極高的韌性，不會斷裂，從而避免了石膏碎裂失效并發(fā)癥。

標準的潘塞緹(Ponseti)療法，傳統(tǒng)石膏應(yīng)該每周更換1次，治療時間長。拆舊石膏和打新石膏需要花費醫(yī)生大量的時間和精力。有學(xué)者嘗試“快速矯形石膏”治療，能減少傳統(tǒng)潘塞緹療法的并發(fā)癥，但其治療的核心石膏技術(shù)并未改變，提高有限[7]。

低溫?zé)崴軍A板在65～68℃時即可完全軟化，可隨意成型，并可適當拉伸做成任何形狀，極易操作。并且可以反復(fù)加熱塑型，重復(fù)使用以降低耗材成本。在使用中將管型石膏改為熱塑夾板前后托再以小 “石膏條”粘合連接前后托加固，使其一體化。下一次矯形時可以重復(fù)塑型使用：折開連接前后托的小“石膏條”，取下前后托，把毛巾卷放入前后托內(nèi)，毛巾卷比患兒肢體略大，對合前后托并維持好位置，以電吹風(fēng)的熱風(fēng)對準石膏夾板踝部吹熱，使局部石膏變軟，此時扭動熱塑夾板足部部分，使其旋后、外展、背屈，達到此次矯形所需的程度，再改用冷風(fēng)吹石膏以降溫定型，將已改變形狀的石膏夾板前后托重新套回患兒下肢，重新以小“石膏條”粘合連接前后托加固，這樣石膏夾板可以反復(fù)多次使用，直到矯形治療結(jié)束。這種新的石膏固定方法極大節(jié)省了醫(yī)生的治療時間和精力，并且極大地減少了石膏耗材的消耗，節(jié)省了患者的治療費用成本。

傳統(tǒng)潘塞緹療法石膏既長又大而且較厚，笨重又不防水，容易受患兒大小便侵蝕污染，使傳統(tǒng)石膏變軟，失去固定作用[8]。且造成皮膚壓瘡、濕疹搔癢等并發(fā)癥。而低溫?zé)崴苁啾举|(zhì)為高分子材料，厚度僅為1.6～3.2 mm，重量僅為普通石膏的1/8左右，極為輕便，不怕水浸，甚至可接受水療，避免了水漬變軟失效之虞，且方便水洗保潔。

目前有關(guān)采用新型低溫?zé)崴苁嘀委熛忍煨择R蹄內(nèi)翻足的研究鮮有報道。

該研究的目的在于通過比較采用新型低溫?zé)崴苁嘀委熛忍煨择R蹄內(nèi)翻足療效及并發(fā)癥發(fā)生率是否優(yōu)于采用傳統(tǒng)潘塞緹(Ponseti)療法。評價指標既包括Dimegllio分級定性分析，又包括Dimegllio評分和Pirani評分定量分析，其中Pirani評分比較簡單易行，是潘塞緹療法必用的評價指標，尤其在治療中用于確實是否需要行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)時[9]。其缺點是對馬蹄內(nèi)翻足的評估太簡單粗放，不能靈敏地反映在出馬蹄內(nèi)翻足治療過程中的細小變化。Dimegllio評分則相反，但較為煩瑣。研究中既采用了Pirani評分指標，又采用了Dimegllio評分指標，而且相互印證，極大提高了結(jié)果的可信度。胡志勇等[10]做過采用高分子低溫?zé)崴軍A板治療早期先天性馬蹄內(nèi)翻足的嘗試，取得了良好的效果[1]。其病例資料顯示44例中42例為6個月以內(nèi)，為早期輕型病例。且排除僵硬型畸形患兒，按Garceau改良評定標準，優(yōu)良率為95.71%。該研究中按Dimegllio分級，I級和II級分別與Garceau改良評定標準中的優(yōu)、良級相當，治療后Dimegllio分級I級和II級占比為78.21%，考慮該研究中年齡6個月以上者較多（傳統(tǒng)組5例10足，改進組7例12足），而且有8例16足為僵硬型，治療難度較胡志勇報道者要大，這可能是該研究Dimegllio分級I級和II級占比較低的原因。

Dimegllio分級、Dimegllio評分和Pirani評分均顯示，兩組治療后馬蹄內(nèi)翻足均得到了顯著的改善（P＜0.01），采用3種評價系統(tǒng)所得結(jié)果顯示高度一致性，說明無論采用傳統(tǒng)潘塞緹療法，還是采用新型低溫?zé)崴苁嗟呐巳煰煼ǘ际怯行У摹６鳧imegllio分級的組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（治療前F=0.482，P＞0.05）；治療后F=0.145，P＞0.05），顯示出兩種治療方法療效相當。治療后的Dimegllio評分和Pirani評分變化比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (t=0.914 7，0.327 3，P＞0.05)，也說明兩種治療措施效果相當，采用新型低溫?zé)崴苁嗟慕y(tǒng)潘塞緹療法效果不低于采用傳統(tǒng)潘塞緹療法。

兩組治療過程中都出現(xiàn)了石膏松動、皮膚壓瘡和濕疹搔癢等不良反應(yīng)，因為新型低溫?zé)崴苁喾ㄊ翘剿餍詰?yīng)用，不良反應(yīng)的發(fā)生率會相應(yīng)較高。在該研究中兩者不良反應(yīng)的發(fā)生率相當，原因應(yīng)當是利益于新型低溫?zé)崴苁嗟纳鲜鰬?yīng)用優(yōu)勢。隨著其熟練應(yīng)用，不良反應(yīng)的發(fā)生率還有可能降低。

3.3 使用低溫?zé)崴軍A板的治療細節(jié)

由于低溫?zé)崴軍A板強度大，加上低溫?zé)崴苁嗑唧w形狀記憶功能，如果做成管型石膏，一旦石膏形狀貼合不好，就可能造成皮膚壓瘡。該次應(yīng)用早期即出現(xiàn)了2例皮膚壓瘡。

后來經(jīng)過調(diào)整固定方案，采用前后托，并于踝關(guān)節(jié)處修剪變窄以減少石膏折皺，再以小石膏條粘合連接前后托加固，這樣改進后可以隨時拆開石膏進行形狀調(diào)整，可以進行襯墊加減處理，改進處理后再無皮膚壓瘡出現(xiàn)。

低溫?zé)崴軍A板要加熱到60℃以上方可軟化塑形，使用前一般先置于加熱水槽內(nèi)使其軟化，取出后要迅速敷貼到肢體部位進行塑形。這種治療在成人易于配合，應(yīng)用方便；但應(yīng)用于不能配合治療的嬰幼兒則是極為困難的，甚至失敗。這時往往需要給患兒進行灌腸鎮(zhèn)靜處理。該次在使用中對該方法進行了改進，首先在給初診患兒打石膏時先以木制的下肢模型為支撐進行取模，打好石膏前后托，再在石膏前后托內(nèi)夾進毛巾卷，以電吹風(fēng)的熱風(fēng)對準需要矯形的位置吹軟同時行矯形，最后將冷卻成型的前后托夾板應(yīng)用到患兒下肢，適當加內(nèi)襯墊并以小塊低溫?zé)崴軍A板材質(zhì)石膏條粘合前后托夾板起矯形固定作用，這就避免了患兒嬌嫩皮膚燙傷，克服了操作難題。