吲達(dá)帕胺聯(lián)合氨氯地平對冠心病患者血清Carabin蛋白、心電圖及心絞痛發(fā)作的影響

四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科 黃娟

我國現(xiàn)存心血管疾病患者約3億人，因人口老齡化，高血壓、血脂代謝紊亂等相關(guān)疾病發(fā)生率上升，動脈粥樣硬化、冠心病發(fā)生率快速上升，成人發(fā)生率可達(dá)到2%[1]。冠心病可并發(fā)冠脈綜合征，心肌梗死死亡率較高，還與猝死關(guān)系密切，長病程者可并發(fā)慢性心力衰竭，有癥狀者生存時間甚至短于惡性腫瘤[2]。參考美國冠心病死亡情況，冠心病將成為我國居民死亡的常見病因之一[3]。心肌缺血、心絞痛是冠心病的病理表現(xiàn)，是致心肌損傷的主要病理性原因。有報道顯示，目前冠心病治療主要為抗栓、溶栓、調(diào)脂、降壓及血管重建治療，但對于聯(lián)合降壓藥治療冠心病尚存在爭議。本研究選擇冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者90例作為研究對象，評價吲達(dá)帕胺聯(lián)合氨氯地平的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、一般資料

本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。選擇2016年2月至2017年4月在四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科就診的冠心病不穩(wěn)定性心絞痛患者90例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心臟超聲、血管造影檢查診斷為冠心病[3]；②年齡40～75歲；③患者病情尚可，比較穩(wěn)定，NYHY心功能分級評價Ⅰ～Ⅱ級；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)急性心力衰竭、心肌梗死；②特殊類型心律失常，如可采用手術(shù)治療的室上性心動過速；③合并風(fēng)心病等其他器質(zhì)性疾??；④需要手術(shù)治療，如嚴(yán)重的冠脈狹窄閉塞；⑤嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心源性休克、血容量不足、縮窄性心包炎、機(jī)械通氣、嚴(yán)重肺部感染等；⑥近期（6周內(nèi)）有重大疾病病史，如腦卒中、創(chuàng)傷、急性腦血管病；⑦嚴(yán)重肝腎功能不全（轉(zhuǎn)氨酶≥正常上限2倍），血肌酐＞2.5mg/dl；⑨患者及其家屬拒絕參與研究。退出標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性事件，如骨折；②新發(fā)其他系統(tǒng)嚴(yán)重內(nèi)科、外科疾病，如急性闌尾炎、胰腺炎；③無法獲得隨訪。根據(jù)入院順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45例。

二、方法

基礎(chǔ)處理 強(qiáng)化宣教，指導(dǎo)自我管理,注意防寒保暖、合理飲食、規(guī)律用藥、適當(dāng)運(yùn)動和心理調(diào)節(jié)。并且使用用藥干預(yù)，下載用藥軟件，以監(jiān)督用藥和做好記錄。

對照組 在基礎(chǔ)處理基礎(chǔ)上，口服硝苯地平緩釋片（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司，批號20160108）10mg，1 次/d，持續(xù)用藥 6周。

觀察組 在基礎(chǔ)處理基礎(chǔ)上，口服吲達(dá)帕胺（廣東安諾藥業(yè)股份有限公司，批號20160101）2.5mg，2 次/d。另外，口服氨氯地平片（輝瑞制藥有限公司，批號 20151228）5mg ，1 次 /d。持續(xù)用藥 6周。

三、觀察指標(biāo)及療效判定

治療6周后，觀察兩組患者的心電圖療效。觀察兩組治療前及治療6個月后的心絞痛發(fā)作次數(shù)（以周為計）、血清Carabin蛋白表達(dá)。治療6個月后采集肘部靜脈血樣5mL，2h內(nèi)送檢，采用Western Blot檢測Carabin蛋白，以β-actin作為內(nèi)源性參照。

心電圖療效判定 顯效：心電圖恢復(fù)正?；蚧菊?，24h動態(tài)心電圖顯示心肌缺血總負(fù)荷下降70%以上；有效：ST段回聲＞0.5 mm，T波倒置變淺≥50%或轉(zhuǎn)為直立，或24h動態(tài)心電圖顯示心肌缺血總負(fù)荷下降30%及以上；無效：ST段、T波無顯著變化，24h動態(tài)心電圖顯示心肌缺血總負(fù)荷下降＜30%[2]。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，血Carabin表達(dá)、心絞痛發(fā)作次數(shù)經(jīng)過正態(tài)性檢驗服從正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗，治療前后組內(nèi)采用配對t檢驗，臨床療效采用率表示，采用檢驗，整體療效比較采用非參數(shù)統(tǒng)計的秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組均沒有退出病例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、病程、梗死病史、冠狀動脈狹窄程度及合并癥等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組冠心病不穩(wěn)性心絞痛患者一般資料比較（±s）

表1 兩組冠心病不穩(wěn)性心絞痛患者一般資料比較（±s）

合并癥(例)高血壓 糖尿病觀察組 45 29/16 44±6 22.8±2.5 4.8±1.3 6 38/7 45 9對照組 45 30/15 45±6 23.0±2.7 4.9±1.2 5 39/6 45 8組別 例數(shù) 性別(例, 男/女) 年齡(歲) 體重指數(shù)(kg/m2)病程(年)梗死病史(例)狹窄程度(例,輕度/中度)

二、兩組患者心電圖臨床療效

治療6周后，觀察組療效優(yōu)于對照組，觀察組顯效率高于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組冠心病不穩(wěn)性心絞痛患者心電圖療效比較 [例數(shù)(%)]

三、兩組患者血清Carabin表達(dá)、心絞痛發(fā)作次數(shù)比較

與治療前比較，治療后6個月時兩組血清Carabin表達(dá)及心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯下降，觀察組下降更明顯（P＜0.05），見表3、表4。

表3 兩組冠心病不穩(wěn)性心絞痛患者治療前、后血清Carabin表達(dá)（kb，±s）

表3 兩組冠心病不穩(wěn)性心絞痛患者治療前、后血清Carabin表達(dá)（kb，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療6個月后 t值 P值觀察組 45 11.7±3.6 4.5±1.3 8.45 0.000對照組 45 10.5±3.4 7.5±2.6 6.31 0.000 t值 — 0.86 3.25 — —P值 — 0.313 0.002 — —

表4 兩組冠心病不穩(wěn)性心絞痛患者治療前、后心絞痛發(fā)作次數(shù)比較（±s）

表4 兩組冠心病不穩(wěn)性心絞痛患者治療前、后心絞痛發(fā)作次數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療6個月后 t值 P值觀察組 45 5.5±1.6 1.8±0.6 5.38 0.000對照組 45 5.7±1.5 3.2±1.1 3.16 0.012 t值 — 0.62 3.95 — —P值 — 0.387 0.001 — —

討 論

本研究顯示，相較于對照組，觀察組患者明顯從中獲益。主要體現(xiàn)在心電圖的顯效率達(dá)到73.3%，有效率26.7%，均高于對照組（P＜0.05）。史爾蘭等[4]與劉余等[5]學(xué)者調(diào)查顯示冠心病心電圖療效差異較大，顯效在30%～90%之間，這可能與不同冠心病患者病情存在較大的差異有關(guān)。心電圖特別是心肌負(fù)荷檢查，能夠較準(zhǔn)確的反映患者心肌缺血發(fā)作情況，持續(xù)性心肌缺血會導(dǎo)致心肌損傷，從而加重病情，增加心血管事件發(fā)生風(fēng)險[5]。本研究觀察組心電圖療效優(yōu)于對照組，可能原因：硝苯地平對于各種類型高血壓及心絞痛皆適用，基于阻礙心肌與血管平滑肌鈣離子膜轉(zhuǎn)運(yùn)條件下，可有效抑制鈣離子流入到細(xì)胞中，以降低心肌收縮性，緩解血管的擴(kuò)張，口服后會快速吸收。硝苯地平緩釋片廣泛用于冠心病合并高血壓患者，具有一定價值，但臨床療效可能欠理想。吲達(dá)帕胺，為磺胺類利尿藥，屬強(qiáng)效、長效降壓藥，是二氫吲哚類衍生物，有利尿、鈣拮抗的作用，通過阻滯鈣內(nèi)流，以松弛血管平滑肌，減少外周血管阻力，最終達(dá)到控制血壓的目的[5]。氨氯地平屬二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，適用于心絞痛與高血壓，能直接對血管平滑肌產(chǎn)生作用，降低外周血管阻力，調(diào)節(jié)血壓和解除冠狀動脈痙攣癥狀，進(jìn)而保護(hù)心臟[6,7]。本研究中，6周后觀察組心電圖臨床療效優(yōu)于對照組。吲達(dá)帕胺聯(lián)合氨氯地平起到協(xié)同作用，在降低藥量的同時又能減輕不良反應(yīng)，能夠更好地控制血壓，從而改善冠心病療效。并且治療期間觀察組與對照組均未見不良反應(yīng)，說明兩種治療方法比較安全。

與對照組比較，觀察組的心絞痛次數(shù)明顯下降，從1周內(nèi)發(fā)生5～6次，到1～2次，心絞痛的控制，對于急性冠脈綜合征的預(yù)防、患者心理負(fù)擔(dān)的減輕有積極意義。心絞痛是因冠脈痙攣、急性心肌缺血引起的，直接反映冠心病的控制效果。硝苯地平能抑制Ca2+內(nèi)流，松弛血管平滑肌，從而擴(kuò)張冠狀動脈和增加冠脈血流量，還能提高心肌對缺血的耐受性，同時能夠擴(kuò)張周圍小動脈，降低外周血管的阻力，使血壓下降[8]。但小劑量硝苯地平并不影響血壓，為較好的抗心絞痛藥物。吲達(dá)帕胺屬于利尿降壓藥，對高血壓最大的益處為可逆轉(zhuǎn)長期高血壓所致的左心室肥厚，對患者有長遠(yuǎn)好處。氨氯地平片，屬于鈣離子拮抗劑類降壓藥，具有血管選擇性，對收縮性高血壓效果較好[8]。所以，從中長期看，吲達(dá)帕胺聯(lián)合氨氯地平可減少冠心病患者發(fā)生心絞痛次數(shù)。

Carabin蛋白是TBC1家族蛋白成員，在細(xì)胞分化、增殖、凋亡以及疾病中發(fā)揮重要的作用，在B淋巴細(xì)胞中過表達(dá)，是自身免疫性疾病發(fā)生的重要機(jī)制，能參與調(diào)控NFkB、AP-1信號通路[9]。而免疫與冠心病的發(fā)生、進(jìn)展關(guān)系密切，Ait-Oufella 等[10]指出冠心病其實質(zhì)上是一種慢性炎癥，免疫細(xì)胞及免疫分子在動脈粥樣硬化過程中發(fā)揮重要作用。 B淋巴細(xì)胞可利用其識別、提呈抗原、分泌抗體以及細(xì)胞因子的功能，參與到動脈硬化相關(guān)的免疫過程，如抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體（AECA）和抗內(nèi)皮蛋白C受體抗體在心肌損傷時可明顯升高，以破壞內(nèi)皮屏障，誘導(dǎo)內(nèi)皮激活、細(xì)胞因子分泌[11]。而Carabin蛋白在血清B淋巴細(xì)胞中的過表達(dá)，一定程度上反映了B淋巴細(xì)胞免疫激活狀態(tài)，從而激活免疫介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞損傷、誘導(dǎo)相關(guān)損傷因子分泌，引起動脈硬化、心肌損傷[12]。Carabin蛋白是免疫反應(yīng)的關(guān)鍵抑制劑，目前已有針對這種蛋白的藥物應(yīng)用于臨床，用于器官移植等疾病的治療[13,14]。本次研究也證實，6個月后觀察組血清Carabin蛋白表達(dá)低于對照組，提示吲達(dá)帕胺聯(lián)合氨氯地平可長效穩(wěn)定降壓，可逆性改善左心室肥厚，從而在不增加心率的情況下增加每博輸出量，改善冠狀動脈供血[11]。同時吲達(dá)帕胺聯(lián)合氨氯地平還可以減輕免疫損傷，從而減輕心肌缺血損傷，提高冠心病治療效果[12]。

綜上所述，吲達(dá)帕胺聯(lián)合氨氯地平可提高冠心病患者療效，減少心絞痛的發(fā)作并改善心肌損傷。