經(jīng)喉套管插支氣管封堵器行左下肺癌根治術(shù)的麻醉管理

任祖華 趙莎鋌 陳莉莉

【中圖分類號(hào)】R472.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）08--01

單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）指胸科手術(shù)病人經(jīng)支氣管導(dǎo)管等技術(shù)只利用一側(cè)肺（非手術(shù)側(cè)）進(jìn)行通氣的方法。其主要目的是隔離患側(cè)肺，防止液性分泌物流入健側(cè)。目前支氣管內(nèi)麻醉的應(yīng)用范圍已經(jīng)大大擴(kuò)展，除用于肺內(nèi)分泌物多的病人外，還經(jīng)常用于食管、肺葉、全肺、胸腔鏡等手術(shù)以方便手術(shù)操作，減輕手術(shù)側(cè)肺損傷，防止兩肺間的交叉感染。近年來(lái)，由于胸科手術(shù)的發(fā)展，對(duì)單肺通氣麻醉的要求進(jìn)一步增加。隨著醫(yī)療技術(shù)和生活水平地不斷提高，各種各樣的困難氣道也對(duì)我們麻醉提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。最近我們成功地完成一例喉癌術(shù)后左下肺癌手術(shù)的困難氣道處理，現(xiàn)報(bào)道如下：

一、一般資料

患者，男性，年齡59歲，身高170cm，體重63kg。3年前因“聲音嘶啞、咽部異物感5月?！痹谏虾?fù)旦大學(xué)附屬耳鼻喉科醫(yī)院住院治療。2014年5月7日在全麻下行“顯微喉鏡活檢術(shù)”，術(shù)后病理“喉鱗癌，分化中等”。2014年5月15日在全麻下行“全喉切除術(shù)”，術(shù)后常規(guī)病理“（全喉）低分化鱗狀細(xì)胞癌，上、下切緣未見癌累及。（右側(cè)頸大塊）找到淋巴結(jié)11枚，其中2枚見癌轉(zhuǎn)移。酶標(biāo)（M14-390）CKpan（+）Ki67（50%）CEA（-）P63（+）P53（+）CAM5.2（-）CK5-6（-）CD34（血管+）S100（-）EMA（+）”，患者術(shù)后情況穩(wěn)定出院。出院后無(wú)明顯呼吸困難，痰稍多，易咳出，無(wú)進(jìn)食嗆咳，無(wú)吞咽困難，無(wú)頸部腫痛，定期門診復(fù)查。今患者至我院門診就診，要求住院復(fù)查，為進(jìn)一步診治，門診擬“喉惡性腫瘤術(shù)后”收住入院。入院后完善各項(xiàng)檢查，胸部CT示“左下肺部陰影，呈毛玻璃狀”，考慮“肺部惡性腫瘤”，擇日擬行“左下肺癌根治術(shù)”。

術(shù)前麻醉科會(huì)診，麻醉科會(huì)同胸外科進(jìn)行術(shù)前疑難病例討論。麻醉科意見：該患者神志清，精神可，頸部正中可見手術(shù)疤痕，氣管切開瘺口通暢，未見明顯分泌物，周圍皮膚未見明顯紅腫，咽稍紅，扁桃體無(wú)腫大，間接喉鏡下喉部術(shù)后表現(xiàn)，頸部淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺聽診未見明顯異常。各項(xiàng)檢查未見明顯異常。患者未見明顯手術(shù)禁忌癥。麻醉方法首選全麻下右單肺通氣下左下肺癌根治術(shù)?；颊咭蚣膊≡蚰壳皼](méi)有辦法進(jìn)行經(jīng)口目視下支氣管插管術(shù)，存在插管困難。經(jīng)討論后擬定插管方案：給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，局部表麻后先插入8號(hào)喉套管（Hi-Lo Tracheostomy Tube Cuffed8mmI.D）（圖1），然后吸氧、麻醉誘導(dǎo)，插入支氣管封堵器，經(jīng)支氣管鏡定位后行右單肺通氣。

二、麻醉方法

2017年6月25日08：00時(shí)，患者入手術(shù)室后開放右側(cè)頸外靜脈（深靜脈導(dǎo)管置入），常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（pulse blood oxygen saturation，SpO2）、有創(chuàng)血壓（Invasive blood pressure，ABP）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）、四個(gè)成串刺激（train-of-four stimulation，TOF），ECG顯示竇性心律，HR80次/min，ABP155/95mmHg，SpO298%。高位（T7-8）硬膜外置管給予0.375%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1170203）5ml鎮(zhèn)痛。全麻開始給予咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1161001）2mg+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：1170209）10ug，局部表麻后在氣管切開瘺口處置入8號(hào)喉套管，放置喉套管時(shí)發(fā)現(xiàn)瘺口處存在一定的疤痕攣縮，存在置管困難。所幸經(jīng)過(guò)擴(kuò)口，潤(rùn)滑，抽掉氣囊氣體等一系列的準(zhǔn)備工作，8號(hào)喉套管順利置入。常規(guī)麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射異丙酚（西安立邦制藥有限責(zé)任公司，批號(hào)：21703242）60mg、順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號(hào)：170512AK）12mg、舒芬太尼15ug后接麻醉機(jī)行間歇正壓通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)FiO267%，氧流量2L/min，VT10ml/kg，RR12次/min，I：E1：2，維持PETCO230～40mmhg。5min后置入支氣管封堵器（圖2），經(jīng)支氣管鏡定位氣囊位置（圖3）在左主支氣管靠近氣管分叉處[1]。麻醉維持：靜脈輸注異丙酚150mg/h，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：6160609）0.3mg/h，阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥，批號(hào)：17010721）25mg/h，間斷硬膜外給予0.375%羅哌卡因5ml，維持BIS值在50～60。手術(shù)開胸后脫管，計(jì)時(shí)，待皮氧開始下降時(shí)，封堵左側(cè)主支氣管，開始右肺單肺通氣。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)歷時(shí)120min。手術(shù)結(jié)束前靜脈給予羥考酮（萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司，批號(hào)：BM669）10mg，硬膜外給予嗎啡2mg預(yù)先鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵配方0.15%羅哌卡因+150ug舒芬太尼/200ml，4ml/h硬膜外持續(xù)泵注，自主加藥5ml，鎖定時(shí)間30min。關(guān)胸時(shí)抽去封堵管氣囊彭肺。術(shù)后拔除支氣管封堵器，通過(guò)喉導(dǎo)管行雙肺通氣，再次彭肺，待胸腔壁式引流裝置再無(wú)氣體溢出。深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜下送入ICU行呼吸機(jī)機(jī)械通氣，一天后患者自主呼吸恢復(fù)后拔管。術(shù)后隨訪病人，病人恢復(fù)良好，對(duì)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果滿意。

三、討論

患者因前次手術(shù)原因改變了通氣方式（氣管切開瘺口），患者氣道存在異位，狹窄，手術(shù)粘連等各種困難氣道的可能?；颊叩耐夥绞綄?duì)我們常規(guī)麻醉誘導(dǎo)插管前的面罩加壓通氣造成了很大的困難，如果進(jìn)行常規(guī)誘導(dǎo)插管，因?yàn)椴荒茴A(yù)先充氧去氮，留給我們插管的時(shí)間將會(huì)很短，麻醉風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。所以我們首選自主呼吸存在下的清醒插管來(lái)保證萬(wàn)一困難氣管插管失敗而造成的患者遭遇生命危險(xiǎn)[2]。萬(wàn)不得以的情況是插入較細(xì)的氣管導(dǎo)管，通氣維持，待患者清醒后拔管，取消手術(shù)。這將會(huì)造成極大的人力物力的浪費(fèi)。

實(shí)施單肺通氣的方法有以下三種方式：

1.支氣管導(dǎo)管（bronchial tube）是安置于支氣管內(nèi)的單腔導(dǎo)管。特點(diǎn)為管體細(xì)長(zhǎng)，套囊短。為了保證右肺上葉的通氣，右支氣管導(dǎo)管前段套囊分兩段，中間有一側(cè)口對(duì)應(yīng)右肺上葉支氣管開口。

2.支氣管堵塞器 從早期使用的Fogarty血管取栓導(dǎo)管到Univent管到新近的幾種如：Arndt BB，Coopdech BB，Cohen Flexitip BB。與普通雙腔管比較，支氣管封堵管具有插管和定位方便；在側(cè)臥位時(shí)仍可進(jìn)行定位；術(shù)后需要機(jī)械通氣時(shí)不需要換管；對(duì)氣管的損傷較小、對(duì)病人生理干擾小等優(yōu)點(diǎn)。

使用時(shí)先將導(dǎo)管插入氣管，然后操作堵塞管插入左或右支氣管，充氣封閉。套囊排氣后退回，即可恢復(fù)雙肺通氣，較固定式的支氣管堵塞導(dǎo)管易于操作。可有效防止病變肺內(nèi)容物侵入健側(cè)肺。實(shí)施單肺通氣時(shí)，通氣阻力小于雙腔支氣管導(dǎo)管。

3.雙腔支氣管導(dǎo)管 包括卡倫斯雙腔管（Carlens double-lumen tube）、懷特雙腔管（White double-lumen tube）和羅勃特肖雙腔管（Robertshaw double-lumen tube，Ro-DLT）。羅勃特肖雙腔管1962年用于臨床，是目前應(yīng)用最廣的支氣管內(nèi)導(dǎo)管。采用醫(yī)用塑料制品，分左型和右型兩種。右型導(dǎo)管的右管套囊分為兩個(gè)，二者之間為對(duì)應(yīng)右肺上葉支氣管的側(cè)口。左型導(dǎo)管結(jié)構(gòu)與卡倫斯雙腔管相似，但無(wú)隆突鉤。插管操作較卡倫斯雙腔管方便。管號(hào)規(guī)格見表1。其中F26和F28號(hào)只有左型產(chǎn)品。

目前實(shí)現(xiàn)單肺通氣常用的肺隔離技術(shù)是支氣管堵塞器和雙腔支氣管導(dǎo)管[3]。其中雙腔支氣管導(dǎo)管一直被我們麻醉科醫(yī)生廣泛運(yùn)用，但其主要的問(wèn)題是其管徑較粗；為了達(dá)到很好的隔離效果，特殊的插管過(guò)程中會(huì)不可避免的造成不同程度的氣管損傷；吸痰管及纖維支氣管鏡難以插入；對(duì)于需要術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的患者需要更換導(dǎo)管等；此外雙腔支氣管導(dǎo)管不能有效滿足困難氣道患者及小兒患者對(duì)肺隔離技術(shù)的特殊要求。本例患者因喉癌手術(shù)后存在氣道異常，屬于對(duì)肺隔離技術(shù)有特殊要求的病例，雙腔支氣管導(dǎo)管并不適用，因而在本例手術(shù)中我們采取了支氣管封堵器作為單肺通氣的插管方式。我們一般可以通過(guò)聽診法確認(rèn)導(dǎo)管的位置[4]，在聽診法確認(rèn)有困難時(shí)，可以通過(guò)纖支鏡。但在本病例中患者存在氣道狹窄，有不能用支氣管鏡定位氣囊位置[4]的風(fēng)險(xiǎn)，這在一定程度上造成了單肺通氣的難度。我院經(jīng)過(guò)多科室的協(xié)同合作，經(jīng)過(guò)術(shù)前詳細(xì)擬定麻醉手術(shù)方案，術(shù)中術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)護(hù)護(hù)理，較好的完成了這一例較為特殊的困難氣道處理。

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