ICU顱腦損傷患者靜脈置管相關(guān)血流感染的臨床特征及危險因素調(diào)查

田時志 董劍 王杉

【摘 要】目的：了解我院ICU病房顱腦損傷患者靜脈置管相關(guān)血流感染的病原菌分布特征并探索其相關(guān)危險因素，為臨床控制與治療這類感染提供相關(guān)理論依據(jù)。方法：回顧性的分析我院2012年—2016年診治的52例ICU病房的中心靜脈置管相關(guān)血流感染（CRBSI）的顱腦損傷患者，首先對其臨床資料、菌株分布及藥敏情況進(jìn)行分析，并進(jìn)行其危險因素調(diào)查。結(jié)果：ICU顱腦損傷患者CRBSI發(fā)生率為13.6%，以革蘭陰性菌（主要是銅綠假單胞菌）感染為主，占56.9%，其次為革蘭陽性菌（主要是金黃色葡萄球菌）感染，占32.6%，而真菌感染最少占（10.5%）；根據(jù)菌株藥敏結(jié)果，可分別使用碳青酶烯類抗生素和萬古霉素進(jìn)行革蘭陰性菌和陽性菌的抗感染治療；從危險因素調(diào)查結(jié)果來看，高齡、腸外營養(yǎng)、長時間導(dǎo)管置留是CRBSI的獨(dú)立危險因素。結(jié)論：我院ICU顱腦損傷患者CRBSI發(fā)生率為13.6%，以革蘭陰性菌感染為主，預(yù)防控制高齡、腸外營養(yǎng)、長時間導(dǎo)管置留等獨(dú)立危險因素，從而減少中心靜脈置管相關(guān)血流感染的產(chǎn)生和傳播。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；中心靜脈置管；血流感染

[Abstract] Objective：To expore the distribution of pathogens and the risk factors of the central venous catheter-related bloodstream in ICU brain injury patients for the clinical treatment and prevention.Methods：52brain injury patients infected with CRBSI were retrospectively collected in our study from2012to2016and used for analyzing the clinical data， strains distribution， and drug susceptibilities.In addition， case patients with CRBSI and controls without CRBSI were compared for evaluating the risk factors， thus329patients were enrolled in control groups.Results： A total of52inpatients had CRBSI， and the incidence of infection was13.6%.Gram-negative bacteria （56.9%） was the most frequent strains in CRBSI patients， followed by Gram-positive （32.6%） and fungus （10.5%）， which could be treated by carbapenem and vancomycin.Moreover， we found that elderly， parenteral nutrition， long-time catheterization were identified as significant risk factors for CRBSI in ICU brain injury patients.Conclusion： The incidence of CRBSI in our study was13.6%， and the pathogens showed that gram-positive bacteria were the predominant.The prevention and control of the independent risk factors （such as elderly， parenteral nutrition， long-time catheterization） can effectively reduce the occurrence and transmission of CRBSI infection for patients with severe brain injury in ICU.

[Key words] Brain injury； Central venous catheter； Bloodstream

【中圖分類號】R446.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2018）08--01

目前顱腦損傷已成重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）最常見及危害最大的疾病之一，其常常伴有病情危重、發(fā)展迅速、煩躁多動以及治療難度大等特點(diǎn)，而對此類患者采用中心靜脈置管來進(jìn)行及時的搶救和治療是必要手段之一，但其常常會引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI），需要引起高度重視，加之顱腦損傷患者本身病情重、抵抗力低、免疫功能低下，則更容易導(dǎo)致CRBSI的發(fā)生，進(jìn)而加重患者病情、延長住院時間、增加患者病死率[1，2]。本研究通過探討我院2012年～2016年ICU病房中顱腦損傷患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌特征及危險因素，為臨床降低CRBSI發(fā)生率并及時有效的進(jìn)行治療提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2012年1月～2016年12月ICU病房中顱腦損傷患者393例，其中進(jìn)行中心靜脈置管操作患者381例，包括男性217例，女性164例，平均年齡為（47.40±8.30）歲。疾病種類分布：腦挫裂傷198例，腦干出血19例，小腦出血51例，基底節(jié)區(qū)腦出血78例。所有中心靜脈置管患者均取靜脈血或?qū)Ч軜?biāo)本，送檢血培養(yǎng)或?qū)Ч芗?xì)菌培養(yǎng)試驗。

1.2 菌株鑒定及藥敏試驗 所有中心靜脈置管患者均取靜脈血或?qū)Ч軜?biāo)本，分別接種于血培養(yǎng)瓶（靜脈血）或血瓊脂和麥康凱平板（導(dǎo)管）中進(jìn)行培養(yǎng)，其中菌落優(yōu)勢生長為陽性菌株。此后經(jīng)Vitek2Compact全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)以及配套藥敏鑒定卡對致病菌進(jìn)行分離鑒定和藥敏試驗。

1.3 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染標(biāo)準(zhǔn)參照2011年美國疾病防控中心頒布進(jìn)行[3]，具體如下：中心靜脈置管患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，同時有發(fā)熱（>38℃）、寒戰(zhàn)、伴或不伴低血壓等臨床感染癥狀或體征，多次血培養(yǎng)結(jié)果至少一次陽性；導(dǎo)管端定量培養(yǎng)菌落數(shù)/導(dǎo)管段≥103個，或細(xì)菌半定量培養(yǎng)菌落數(shù)/導(dǎo)管段≥15個，培養(yǎng)結(jié)果與外周血培養(yǎng)均為同種致病菌、相同藥敏結(jié)果，并且無其他明確的感染源。

1.4 危險因素調(diào)查

危險因素調(diào)查是針對我院2012年1月～2016年12月ICU中顱腦損傷患者發(fā)生導(dǎo)管性相關(guān)血流感染進(jìn)行的回顧性病例對照分析。設(shè)計方案如下：選取52例導(dǎo)管性相關(guān)血流感染的患者為病例組，同時選取未發(fā)生導(dǎo)管性相關(guān)血流感染患者為對照組進(jìn)行后續(xù)分析，患者資料的相關(guān)信息均來自于我院電子病歷系統(tǒng)和實驗室信息系統(tǒng)。統(tǒng)計變量包括：年齡、性別、慢性基礎(chǔ)疾病、昏迷時間、臥床時間、穿刺部位、ICU入住天數(shù)、手術(shù)史、侵入性置管、腸外營養(yǎng)、抗凝治療、抗生素使用情況以及疾病臨床轉(zhuǎn)歸等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計變量均采用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。統(tǒng)計方法如下：首先計數(shù)資料采用檢驗或Fisher精確概率法進(jìn)行單因素分析，并計算P值和危險系數(shù)（OR值），計量資料采用兩獨(dú)立樣本的檢驗或非參數(shù)秩和檢驗進(jìn)行分析。將單因素分析中P≤0.10的變量運(yùn)用logistic回歸模型中逐步前進(jìn)法（條件）進(jìn)行多因素分析，并計算P值、OR值和95%置信區(qū)間（CI）。P<0.05判定為具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率

393例顱腦損傷患者接受中心靜脈置管操作381例，總導(dǎo)管留置時間為3048導(dǎo)管日，住院總天數(shù)為11397天，其中52例發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，CRBSI發(fā)生率為13.6%（52/381），千日感染率為17.1‰（52/3048），其中3例患者因?qū)Ч芨腥舅劳觯∷缆蕿?.8%（3/52）。

2.2 病原菌分布

52例中心靜脈置管感染的顱腦損傷患者經(jīng)血培養(yǎng)或細(xì)菌培養(yǎng)后，共鑒定出病原菌86株，僅感染一種菌株的患者24例，約占46.2%，同時感染2種或以上的菌株的患者28例，約占53.8%；其中革蘭陰性菌49株，約占56.9%，以銅綠假單胞菌為主；革蘭陽性菌28株，約占32.6%，以金黃色葡萄球菌為主；真菌9株，約占10.5%，以白色念珠菌為主，菌株分布詳見表1。

2.3 病原菌耐藥性分析 從藥敏結(jié)果來看，革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥率低（占4.17%），對青霉素和頭孢類抗生素整體耐藥率較高，對慶大霉素等其耐藥率也接近50%。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌對萬古霉素等抗生素基本呈現(xiàn)敏感，對紅霉素、慶大霉素和頭孢類等均有較高的耐藥率。值得注意的是，約25%菌株呈現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象（即對三種或三種以上抗生素耐藥），詳見表2。

2.4 單因素分析 本研究對52例病例組和329例對照組分別進(jìn)行了19項相關(guān)危險因素的調(diào)查分析，其單因素分析結(jié)果顯示：年齡大于60歲、合并傷、昏迷超過1周、臥床超過3周、置管超過3周和腸外營養(yǎng)等具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），是顱腦損傷患者發(fā)生中心靜脈置管相關(guān)血流感染的主要危險因素，詳見表3。

2.5 多因素分析 將單因素分析中P≤0.10的變量代入logistic回歸中進(jìn)行多因素分析，其結(jié)果顯示：年齡大于60歲、置管超過3周和腸外營養(yǎng)是顱腦損傷患者發(fā)生中心靜脈置管相關(guān)血流感染的獨(dú)立危險因素，詳見表4。

3 討論

中心靜脈導(dǎo)管因創(chuàng)傷小、安全方便、有效等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為ICU病房搶救患者最重要的治療手段之一，但顱腦損傷患者因其病情危重、免疫力低下，更易導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生，這不僅會延長患者ICU的入住時間，而且會增加患者死亡率，最終影響治療效果和患者預(yù)后[4]，目前CRBSI已成為ICU病房院內(nèi)血流感染的首要原因，加之顱腦損傷患者病情危重、病死率高，為此，減少和控制ICU病房顱腦損傷患者CRBSI的感染率顯得尤為重要。

本研究顯示我院ICU病房顱腦損傷患者并發(fā)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為13.6%，該數(shù)據(jù)稍高于我國ICU病房CRBSI的發(fā)生率[5]，其原因可能是我們關(guān)注的是ICU病房中的危重癥顱腦患者，這些患者通常伴有腦水腫、昏迷癥狀，需長期臥床，在進(jìn)行中心靜脈穿刺破壞皮膚時，細(xì)菌更易通過導(dǎo)管引起局部或全身感染。從致病菌種類來看，我院顱腦損傷并發(fā)CRBSI患者分離以革蘭陰性菌為主，革蘭陽性菌次之，真菌較為少見，這與目前國內(nèi)外報道的文獻(xiàn)基本一致[6]；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，同時感染2種或以上的菌株的患者高達(dá)53.8%，說明大部分細(xì)菌可通過導(dǎo)管這個途徑入血而引起嚴(yán)重感染。從藥敏結(jié)果來看，感染CRBSI的銅綠假單胞菌患者可使用碳青酶烯類抗生素或聯(lián)合藥物進(jìn)行治療，而革蘭陽性菌中的金黃色葡萄球菌可采用萬古霉素或聯(lián)合抗生素進(jìn)行治療，因此，臨床醫(yī)生可根據(jù)患者感染CRBSI的病原菌種類選擇合適的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療。

鑒于近年來CRBSI感染的發(fā)病率不斷上升，因此，找出ICU病房中顱腦損傷患者CRBSI感染發(fā)生的危險因素，從而能夠為其預(yù)防和治療提供指導(dǎo)和幫助。我們的研究結(jié)果提示，高齡是一個顱腦損傷患者感染CRBSI的潛在危險因素（OR=1.95；P=0.033），從病例分析結(jié)果來看，約有36.5%的患者年齡大于60歲，這類患者本身有顱腦損傷史，病情危重，多數(shù)患者意識狀態(tài)不清，加之高齡、體質(zhì)較弱、免疫功能差等因素，導(dǎo)致患者抗感染能力更差、住院時間更長，相關(guān)報道也證實高齡已成為近年來導(dǎo)致CRBSI感染的重要因素之一[7]，因此，對高齡患者進(jìn)行中心靜脈置管相關(guān)操作時應(yīng)更加注意和謹(jǐn)慎。本研究還發(fā)現(xiàn)在顱腦損傷的CRBSI感染組中接受腸外營養(yǎng)的患者比率高達(dá)34.6%，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.03；P=0.025），其原因[8]可能是腸外營養(yǎng)液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，細(xì)菌能在脂肪乳劑中優(yōu)良生長，脂肪乳能抑制中性粒細(xì)胞且極易粘附在中心靜脈導(dǎo)管壁上，滋養(yǎng)細(xì)菌生長導(dǎo)致感染發(fā)生。此外，長期接受腸外營養(yǎng)的ICU病人易導(dǎo)致腸粘膜功能損傷、腸道菌群失調(diào)、機(jī)體防御能力降低，增加定植菌進(jìn)入外周血感染機(jī)會，從而導(dǎo)致機(jī)體CRBSI感染幾率增加。值得注意的是，導(dǎo)管置留時間[9]是是導(dǎo)致ICU顱腦損傷患者感染CRBSI風(fēng)險系數(shù)最高的獨(dú)立危險因素（OR=2.54；P=0005），本研究結(jié)果顯示52例CRBSI感染患者中有16例的置入時間>3周，其感染率為30.8%，明顯高于置入時間≤3周的感染率，相關(guān)文獻(xiàn)報道也證實導(dǎo)管置留時間與病人中心靜脈置管相關(guān)血流感染的發(fā)生成正比，即導(dǎo)管置留時間越長，CRBSI發(fā)生的機(jī)率越高，其原因可能是導(dǎo)管置入24小時后便可在其周圍形成纖維蛋白鞘，為細(xì)菌入血導(dǎo)致CRBSI提供有力條件。因此，應(yīng)密切注意導(dǎo)管置入時間，嚴(yán)格遵循無菌操作，密切觀察患者是否出現(xiàn)感染癥狀或體征，必要時立即拔出中心靜脈置管，從而減少相關(guān)血流感染的發(fā)生。

綜上所述，本研究對我院ICU病房顱腦損傷患者中心靜脈置管相關(guān)血流感染進(jìn)行了分析和探討，發(fā)現(xiàn)我院ICU病房CRBSI的發(fā)生率13.6%，以革蘭陰性菌感染為主，患者高齡、腸外營養(yǎng)、長時間導(dǎo)管置留是其獨(dú)立危險因素。因此，建議醫(yī)院可根據(jù)這些危險因素制定相關(guān)措施，早鑒別，早治療，從而控制和減少中心靜脈置管相關(guān)血流感染的產(chǎn)生和傳播。

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