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    顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療策略及療效分析

    2018-09-29 03:25:02胡繼紅姜永能潘文秋
    介入放射學(xué)雜志 2018年9期
    關(guān)鍵詞:載瘤彈簧圈基底

    萬(wàn) 程, 趙 衛(wèi), 胡繼紅, 姜永能, 潘文秋

    顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤位于椎-基底動(dòng)脈主干及其分支,主要包括椎-基底動(dòng)脈瘤及大腦后動(dòng)脈(PCA)、小腦上動(dòng)脈(SCA)、小腦前下動(dòng)脈(AICA)、小腦后下動(dòng)脈(PICA)動(dòng)脈瘤,約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤3.8%~15%[1]。由于該部位位置深,顯露困難,鄰近腦干、小腦等重要結(jié)構(gòu),外科手術(shù)入路選擇相對(duì)困難。隨著近年神經(jīng)介入技術(shù)及材料迅速發(fā)展,后循環(huán)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療已成為首選方法[2]。本研究采用血管內(nèi)介入方法治療26例后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者,現(xiàn)將治療結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

    1 材料與方法

    1.1 臨床資料

    回顧性分析2013年7月至2017年6月采用血管內(nèi)介入方法治療的26例后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者臨床資料。其中男10例,女16例,中位年齡55(38~74)歲;就診原因:蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)23 例,左眼瞼下垂1例,左側(cè)肢體無(wú)力1例,右面部麻木1例;5例為顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤,1例為伴發(fā)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(DAVF)的血流相關(guān)動(dòng)脈瘤;瘤體位于椎-基底動(dòng)脈12例,基底動(dòng)脈頂端4例,PCA 2例,SCA 4例,PICA 4例;Hunt-Hess分級(jí)0級(jí)1例,Ⅰ級(jí)6例,Ⅱ級(jí)15 例,Ⅲ級(jí) 4 例(表 1~3)。

    1.2 治療方法

    術(shù)前所有患者口服或鼻飼阿司匹林腸溶片300 mg及氯吡格雷300 mg。手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行,術(shù)中全身肝素化(首劑肝素60 U/kg,后1 000 U/h),Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,置入6 F動(dòng)脈鞘,導(dǎo)引導(dǎo)管送入一側(cè)椎動(dòng)脈C2~3水平,根據(jù)動(dòng)脈瘤部位、類型、形態(tài)、載瘤動(dòng)脈供血區(qū)側(cè)支循環(huán)情況等造影結(jié)果,選擇相應(yīng)血管內(nèi)治療方案,如支架輔助(多支架重疊輔助、Y形支架輔助、單支架輔助及單純支架成形等)、微導(dǎo)管輔助、動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈閉塞(彈簧圈/Onyx-18膠)、單純彈簧圈選擇性栓塞等;所有動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈同時(shí)閉塞前,均反復(fù)評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償情況,術(shù)后即刻復(fù)查造影評(píng)估動(dòng)脈瘤栓塞程度。

    術(shù)后支架應(yīng)用患者常規(guī)口服腸溶阿司匹林(100 mg/d)至少 6 個(gè)月,氯吡格雷(75 mg/d)3 個(gè)月,皮下注射低分子肝素鈉(12 500 U/12 h)3 d,7 d內(nèi)靜脈泵入尼莫地平,術(shù)后不中和肝素,并予高血壓、高血容量及血液稀釋治療(3H治療)。術(shù)后3~6個(gè)月復(fù)查DSA/CTA,觀察動(dòng)脈瘤有無(wú)復(fù)發(fā)及載瘤動(dòng)脈供血區(qū)腦組織改變。觀察記錄患者出院及隨訪時(shí)改良 Rankin量表(mRS)評(píng)分。

    表1 基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤患者臨床資料

    表2 椎-基底動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤患者臨床資料

    表3 椎-基底動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤患者臨床資料

    2 結(jié)果

    2.1 治療策略

    根據(jù)術(shù)中動(dòng)脈瘤部位、類型、形態(tài)、載瘤動(dòng)脈供血區(qū)側(cè)支循環(huán)情況選擇治療策略,采用Y型支架技術(shù)輔助栓塞2例,微導(dǎo)管輔助栓塞2例,多支架重疊輔助栓塞5例,Onyx-18膠閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈1例,單純彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈5例,單支架輔助栓塞6例,單純彈簧圈選擇性栓塞2例,單純支架成形3例(表1~3)。

    2.2 動(dòng)脈瘤閉塞情況

    術(shù)后即刻造影及Cognard動(dòng)脈瘤栓塞程度分級(jí)評(píng)估顯示,26例后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者中動(dòng)脈瘤完全閉塞(100%)23例(85.7%),次全閉塞(>95%)2例(9.5%),不全閉塞(<95%)1例(4.8%);次全閉塞與不全閉塞者均為椎動(dòng)脈主干夾層動(dòng)脈瘤患者。

    2.3 并發(fā)癥

    術(shù)中無(wú)動(dòng)脈瘤再次破裂出血,1例基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤Y形支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)后即刻造影提示左側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞,考慮為支架移位并急性血栓形成(圖1),經(jīng)反復(fù)動(dòng)脈內(nèi)溶栓后均未再通,患者持續(xù)昏迷,于術(shù)后20 d死亡;術(shù)后1例出現(xiàn)間歇性嗆咳癥狀,MRI提示腦干左側(cè)小片狀梗死,對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)(圖2),1例出現(xiàn)吞咽功能障礙,康復(fù)治療后好轉(zhuǎn)。其他患者無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能缺損。

    2.4 隨訪

    術(shù)后3~12個(gè)月DSA/CTA及電話隨訪顯示,除椎-基底動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤患者1例術(shù)后死亡,1例保持次全閉塞外,24例均保持動(dòng)脈瘤完全閉塞(其中1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DSA提示原動(dòng)脈瘤近端瘤腔部分殘留,停用抗血小板集聚藥物5個(gè)月后復(fù)查DSA見動(dòng)脈瘤完全閉塞);所有椎-基底動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤均未見復(fù)發(fā)征象。

    3 討論

    顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤依據(jù)部位可分為基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤、椎-基底動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤、椎-基底動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤等,首發(fā)癥狀多表現(xiàn)為SAH。椎-基底動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤以瘤體大、寬頸、不規(guī)則、梭狀或夾層動(dòng)脈瘤等特點(diǎn)常見,而椎-基底動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤以囊性、假性動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈細(xì)小等特點(diǎn)常見。

    基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤2%,約占椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤50%。其位于后顱窩深部腳間池內(nèi),周圍包繞有重要功能的神經(jīng)及血管,一旦破裂,病死率和致殘率均高于前循環(huán)動(dòng)脈瘤[3]。根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、瘤頸及分叉部血管情況,目前基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療策略主要包括三維彈簧圈“成籃”技術(shù)或球囊、雙微導(dǎo)管、支架(Y形支架、X形支架、T形支架及冰激凌技術(shù))等輔助技術(shù),使寬頸動(dòng)脈瘤變?yōu)橄鄬?duì)窄頸動(dòng)脈瘤,復(fù)雜動(dòng)脈瘤治療簡(jiǎn)單化。但基底動(dòng)脈頂端血流動(dòng)力學(xué)、解剖相對(duì)復(fù)雜,要求手術(shù)者具備豐富的操作經(jīng)驗(yàn)及熟練、靈活應(yīng)用栓塞材料能力,從而提高動(dòng)脈瘤致密栓塞率,降低并發(fā)癥及動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率[4]。本研究對(duì)4例基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤患者中2例采用Y形支架輔助技術(shù),1例采用雙微導(dǎo)管輔助技術(shù),1例采用單支架輔助技術(shù);其中1例Y形支架輔助栓塞后即刻造影提示左側(cè)大腦后動(dòng)脈未顯影,考慮支架移位伴急性血栓形成,經(jīng)反復(fù)充分溶栓后左側(cè)大腦后動(dòng)脈仍未再通,患者持續(xù)昏迷,復(fù)查CT見左側(cè)基底節(jié)區(qū)及枕葉大片狀腦梗死,診斷為基底動(dòng)脈尖綜合征,20 d后因呼吸循環(huán)衰竭死亡(圖1)。

    圖1 患者4血管內(nèi)介入治療前后影像

    圖2 患者24血管內(nèi)介入治療前后影像

    椎動(dòng)脈顱內(nèi)段血管內(nèi)膜較薄,彈性纖維少,是顱內(nèi)較易發(fā)生動(dòng)脈硬化的部位之一,形成動(dòng)脈硬化擴(kuò)張性動(dòng)脈瘤,即梭形動(dòng)脈瘤,易發(fā)生夾層而破裂出血。血管內(nèi)治療是首選方法,尤其是對(duì)病變累及PICA 者[5]。本組12例椎動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤(10例夾層動(dòng)脈瘤,2例囊狀動(dòng)脈瘤)均為單側(cè)病灶,其中6例(夾層動(dòng)脈瘤)累及PICA,5例位于PICA以上,1例位于PICA以下;采用多支架重疊輔助技術(shù)3例,單支架輔助技術(shù)4例,支架重疊成形術(shù)3例,單支架成形術(shù)2例;術(shù)后動(dòng)脈瘤完全閉塞9例,次全閉塞2例,不全閉塞1例,PICA均得以保留;隨訪3~12個(gè)月無(wú)再次出血,1例夾層動(dòng)脈瘤部分復(fù)發(fā),停用抗血小板集聚藥物5個(gè)月后瘤腔完全閉塞。

    多支架重疊輔助技術(shù)仍是目前介入治療椎-基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤優(yōu)先推薦方法[6],但對(duì)植入支架最佳數(shù)目仍未統(tǒng)一,本組患者單支架及多支架成形均取得良好效果。多支架重疊技術(shù)治療椎-基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤可能機(jī)制為:①支架重疊可增加金屬覆蓋率、提高血流導(dǎo)向作用、減少瘤腔內(nèi)血流并促進(jìn)腔內(nèi)血栓形成[7];②可穩(wěn)定地保護(hù)載瘤血管,防止彈簧圈突入載瘤血管,利于動(dòng)脈瘤致密栓塞;③可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞附著、爬行生長(zhǎng)所依附支架密度,促進(jìn)血管壁內(nèi)皮化,提高血管腔重建效率,甚至達(dá)到動(dòng)脈瘤解剖愈合[8];④重疊支架相對(duì)于血流導(dǎo)向支架有著更高的孔率,可減少對(duì)穿支動(dòng)脈血流的影響,保護(hù)穿支動(dòng)脈。近年血流導(dǎo)向裝置越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床[9],多支架重疊植入后是否會(huì)影響穿支血管血流,仍需進(jìn)一步研究。

    對(duì)于雙側(cè)椎動(dòng)脈病變,在不損傷腦干穿支、重要椎動(dòng)脈分支前提下行載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)是簡(jiǎn)單有效的方法[10]。栓塞位置應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈瘤位置而定,一般認(rèn)為在PICA遠(yuǎn)端和瘤體間放置球囊閉塞椎動(dòng)脈,能更好地保證PICA順向供血,不足之處在于栓塞可能損傷腦干穿支動(dòng)脈。PICA近端栓塞時(shí)應(yīng)評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈向患側(cè)PICA內(nèi)逆行供血情況,術(shù)后輔以必要的抗凝治療,瘤體內(nèi)血栓形成過(guò)快會(huì)閉塞PICA、穿支動(dòng)脈,從而引起缺血性并發(fā)癥,導(dǎo)致嚴(yán)重后果[11]。

    PCA動(dòng)脈瘤臨床較少見,占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤0.7%~2.3%,以梭形和夾層動(dòng)脈瘤多見[12]。PCA分為交通前段(P1 段)、環(huán)池段(P2 段)、四疊體段(P3 段)及距裂段(P4段)。P2段又分為近端(P2A段)及遠(yuǎn)端(P2P段),目前P2A段和P2P段無(wú)明確分界。術(shù)中栓塞瘤體或閉塞載瘤動(dòng)脈,需徹底了解PCA各段解剖結(jié)構(gòu)及其功能區(qū)域。由于中央穿支和脈絡(luò)膜內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈多在P1和P2A段發(fā)出,一般情況下應(yīng)盡量避免在P1和P2A段阻塞載瘤血管,以免造成神經(jīng)功能缺失[13]。P2P段、P3段動(dòng)脈瘤病變長(zhǎng)期存在,其穿支動(dòng)脈供血區(qū)域常有豐富的側(cè)支循環(huán),因此P2P段以后行載瘤動(dòng)脈閉塞理論上是安全有效的。本組2例P2段動(dòng)脈瘤均接受瘤體及載瘤動(dòng)脈閉塞,術(shù)后隨訪患者恢復(fù)良好。為了防止動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā),在確認(rèn)側(cè)支循環(huán)良好的情況下,不僅要栓塞動(dòng)脈瘤瘤體,而且要致密栓塞動(dòng)脈瘤兩端載瘤動(dòng)脈。

    椎-基底動(dòng)脈分支動(dòng)脈瘤主要包括SCA、AICA、PICA動(dòng)脈瘤,三者間在小腦表面互相有著豐富的側(cè)支循環(huán),血管內(nèi)栓塞治療后效果良好。SCA動(dòng)脈瘤多發(fā)生于基底動(dòng)脈主干與SCA夾角處,位于SCA和PCA間狹窄間隙內(nèi),因此栓塞過(guò)程中應(yīng)盡量避免閉塞SCA主干,否則可能引起嚴(yán)重腦干癥狀[14]。本組4例SCA動(dòng)脈瘤中2例位于SCA起始部,分別應(yīng)用支架輔助、微導(dǎo)管輔助技術(shù),SCA均完整保存,2例位于SCA遠(yuǎn)端,其中1例伴發(fā)DAVF,應(yīng)用Onyx-18膠同時(shí)栓塞DAVF及閉塞載瘤動(dòng)脈,1例由彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈;術(shù)后均閉塞滿意,患恢復(fù)良好。AICA動(dòng)脈瘤非常少見。PICA動(dòng)脈瘤以梭形及假性動(dòng)脈瘤多見,常伴發(fā)后組顱神經(jīng)功能障礙[15]。根據(jù)是否存在腦干穿支動(dòng)脈,將PICA延髓前段、外側(cè)段歸為近側(cè)端,此端多有腦干穿支動(dòng)脈;扁桃體延髓段為過(guò)渡段,可能有穿支動(dòng)脈;后髓帆扁桃體段及皮質(zhì)段為遠(yuǎn)側(cè)段,該段無(wú)穿支血管。本組4例PICA動(dòng)脈瘤中1例位于延髓外側(cè)段,應(yīng)用支架輔助技術(shù)完全閉塞動(dòng)脈瘤;1例位于扁桃體延髓段,應(yīng)用單純彈簧圈閉塞載瘤動(dòng)脈,術(shù)后患者出現(xiàn)嗆咳,MRI提示腦干一側(cè)梗死可能,經(jīng)對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn);2例位于顱襻遠(yuǎn)端,術(shù)中即刻造影顯示側(cè)支循環(huán)良好,行彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈兩端后恢復(fù)良好。

    總之,顱內(nèi)后循環(huán)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥率低等特點(diǎn),術(shù)中需以動(dòng)脈瘤位置、形態(tài)、大小及側(cè)支循環(huán)情況選擇相應(yīng)治療方案。目前多支架輔助及血流導(dǎo)向裝置技術(shù)已成為重要治療方法并取得了良好效果,但選用何種支架,如何確定支架植入最佳數(shù)目,避免多支架重疊對(duì)主干穿支血管血流的影響,術(shù)前如何準(zhǔn)確評(píng)估病灶周圍側(cè)支循環(huán)情況等,仍需進(jìn)一步研究。

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