間歇性阻斷腹主動(dòng)脈治療植入型前置胎盤的療效及安全性

謝 暉 潘海娟

胎盤植入是指胎盤絨毛在懷孕早期侵入子宮壁肌層，如大樹根莖一樣，扎根于子宮肌層內(nèi)，在顯微鏡下可見到絨毛組織侵入到子宮肌層[1-2]。植入型前置胎盤會(huì)導(dǎo)致患者分娩三程延長，在胎兒娩出后導(dǎo)致胎盤無法自行剝離，并進(jìn)一步引起產(chǎn)后子宮收縮不良。輕度胎盤殘留可導(dǎo)致產(chǎn)后出血及感染，人工剝除則可能導(dǎo)致子宮壁變薄甚至子宮破裂，甚至導(dǎo)致患者出血不止，乃至休克死亡的嚴(yán)重后果[3-4]。因此對(duì)植入型前置胎盤積極治療，有效控制出血和促胎盤組織凋亡，是保護(hù)患者生命安全的關(guān)鍵[5-6]。本研究對(duì)陜西省安康市婦幼保健院收治的植入性前置胎盤患者采用腹主動(dòng)脈球囊置管阻斷術(shù)治療胎盤植入，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安康市婦幼保健院婦產(chǎn)二科2016年1月至2016年12月收治于植入型前置胎盤患者54例，年齡24 ～35歲，平均(29.26±3.58)歲，分娩發(fā)動(dòng)前胎齡32 ～40周，13例患者為首次分娩，41例患者孕次為2～4次。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組27例。試驗(yàn)組采用腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)間歇性阻斷腹主動(dòng)脈治療植入型前置胎盤，對(duì)照組采用腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)持續(xù)性阻斷腹主動(dòng)脈治療植入型前置胎盤。兩組患者年齡、胎齡、是否為首次分娩及預(yù)置球囊時(shí)長進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者經(jīng)彩色多普勒超聲或MRI檢查確診為胎盤植入；②患者無妊高癥，妊娠期糖尿病及產(chǎn)前子癇等并發(fā)癥；③胎兒無明顯畸形或基因染色體變異；④患者無嚴(yán)重胎盤早剝、陰道大量流血及胎兒宮內(nèi)窘迫等急癥而無法接受腹主動(dòng)脈球囊置管；⑤患者及家屬進(jìn)行全面告知，并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 患者接受血管外科及產(chǎn)科“一站式”手術(shù)治療。本研究中納入研究對(duì)象均由同一血管外科醫(yī)師進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊置管，同一產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。患者接受腰椎硬膜外麻醉后，由高年資血管外科主治醫(yī)生進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺并進(jìn)行腹主動(dòng)脈球囊置管，將10F球囊導(dǎo)管固定于腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，腎動(dòng)脈之下并固定后，由產(chǎn)科高年資主治醫(yī)師進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。娩出胎兒并交由兒科醫(yī)師后，迅速向球囊內(nèi)注入生理鹽水從而阻斷子宮血供。試驗(yàn)組患者采用間歇性阻斷法，每阻斷10 min后需抽出球囊內(nèi)生理鹽水恢復(fù)股動(dòng)脈搏動(dòng)1 min。對(duì)照組患者采用持續(xù)性阻斷法，但若手術(shù)時(shí)間超過30 min，可恢復(fù)血流1 min后再次阻斷，以確保機(jī)體處于缺血耐受。在胎盤自行娩出或人工剝離后，向子宮肌層注射縮宮素，局部鹽水紗布加壓填塞止血，對(duì)子宮內(nèi)胎盤附著處行“8”字縫合進(jìn)行止血，可配合電灼，嚴(yán)重出血無法進(jìn)行有效控制的患者，在本人同意后可進(jìn)行子宮切除術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 自“一站式”手術(shù)治療開始，記錄患者預(yù)置球囊時(shí)長、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血及輸血量、新生兒Apgar評(píng)分、研究對(duì)象子宮切除例數(shù)、術(shù)后第1天血管超聲檢查腹主動(dòng)脈血栓形成情況、下肢感覺異常及患者平均住院時(shí)長。下肢感覺異常包括臀部及雙下肢麻木、疼痛或運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀。

2 結(jié)果

2.1 兩組剖腹產(chǎn)術(shù)中情況比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、輸血、子宮切除進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者剖腹產(chǎn)術(shù)中情況比較

2.3 兩組患者恢復(fù)情況及新生兒情況對(duì)比 兩組患者的新生兒Apgar評(píng)分、住院時(shí)間進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組有4例(14.81%)患者出現(xiàn)動(dòng)脈血栓形成，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組3例(11.11%)患者出現(xiàn)下肢感覺障礙，對(duì)照組12例(44.44%)出現(xiàn)下肢感覺障礙，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者恢復(fù)情況及新生兒情況對(duì)比

3 討論

植入型前置胎盤是產(chǎn)科較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在胎兒娩出后，極易導(dǎo)致胎盤滯留、剝離不全及大面積出血，由于孕期子宮血供豐富，胎盤植入導(dǎo)致的產(chǎn)后出血極為兇險(xiǎn)，可嚴(yán)重威脅患者生命健康安全，因此受到產(chǎn)科醫(yī)師的高度重視。目前，治療胎盤植入最安全且有效的手段就是在孕34周行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，并同時(shí)進(jìn)行全子宮切除術(shù)，但考慮該手術(shù)方法對(duì)患者及家庭心理創(chuàng)傷較大，且部分家庭有“二胎”意愿，并不適合在我國的臨床進(jìn)行推廣。因此，如何有效治療前置胎盤，保留子宮則稱為臨床醫(yī)師探索的重點(diǎn)。

目前，在治療胎盤植入方面，對(duì)于病情兇險(xiǎn)、胎盤植入面積大且深達(dá)子宮漿膜層或發(fā)生大出血無法有效止血的患者，及時(shí)進(jìn)行子宮切除是預(yù)后較為良好的方式[7]。保守治療多采用局部鹽水紗布加壓填塞，出血?jiǎng)?chuàng)面“8”字縫合等方式止血等方式，也可以理論上采取有效的子宮動(dòng)脈或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈阻斷術(shù)有效止血[8-9]。然而在臨床實(shí)踐中，為防止因止血造成的胎兒宮內(nèi)窘迫，同時(shí)為積極止血爭取有效時(shí)間，術(shù)前預(yù)防性結(jié)扎或術(shù)中尋找血管雙側(cè)結(jié)扎都不具備相應(yīng)的條件。

本研究分析間歇性阻斷腹主動(dòng)脈治療植入性前置胎盤的臨床療效，結(jié)果顯示兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、輸血及子宮切除率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 兩組患者的新生兒Apgar評(píng)分、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組患者在手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(出血、輸血)及新生兒評(píng)分方面無明顯差異，這可能與剖腹產(chǎn)手術(shù)操作密切相關(guān)。試驗(yàn)組有4例患者出現(xiàn)動(dòng)脈血栓形成，3例患者出現(xiàn)下肢感覺障礙，均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示間斷性阻斷腹主動(dòng)脈治療植入性前置胎盤患者效果更加，尤其是可顯著減少因持續(xù)阻斷血供所致的下肢感覺障礙及動(dòng)脈血栓形成。

在我院的臨床工作中，與血管外科聯(lián)合建立針對(duì)植入型前置胎盤患者的“一站式”手術(shù)室，在數(shù)字剪影造影技術(shù)的輔助下，預(yù)置主動(dòng)脈球囊，在胎兒娩出后同時(shí)給球囊注入生理鹽水，在腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)端阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈血供，從而達(dá)到暫時(shí)性“結(jié)扎”子宮動(dòng)脈的效果，為產(chǎn)科醫(yī)師及時(shí)處理胎盤、縫合剝離創(chuàng)面、積極止血提供寶貴時(shí)間。本研究中，間歇性阻斷腹主動(dòng)脈與持續(xù)性阻斷腹主動(dòng)脈兩種治療方式的術(shù)中平均出血量在1 000 mL左右，明顯少于既往研究[10]中3 000 mL以上的出血，且子宮切除率也下降至25%以下，有效地保證了患者的安全及生殖系統(tǒng)的完整性。同時(shí)，間歇性阻斷方法較持續(xù)性阻斷方法并不明顯增加手術(shù)的時(shí)間、患者失血量，不影響新生兒健康和患者恢復(fù)情況，但間歇性阻斷腹主動(dòng)脈可有效減少動(dòng)脈血栓和肢體感覺障礙的情況。本研究試驗(yàn)組有4例患者出現(xiàn)動(dòng)脈血栓形成，3例患者出現(xiàn)下肢感覺障礙，明顯優(yōu)于對(duì)照組。因此，間歇性阻斷腹主動(dòng)脈，在降低血栓發(fā)生率和保護(hù)下肢血管方面，優(yōu)于持續(xù)性阻斷的治療方式。

因此，間歇性阻斷腹主動(dòng)脈在治療植入型前置胎盤中療效顯著，安全性較高且并發(fā)癥較少，值得臨床推廣。