臨床藥師對先天性心臟病封堵術(shù)患者使用抗菌藥物的干預(yù)

張 偉，王明明，楚建杰，李韋韋，趙 先，王婧雯，文愛東

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院藥劑科，西安 710032)

先天性心臟病(下稱先心病)是兒童時期最常見的心臟病[1]。采用經(jīng)皮介入封堵術(shù)治療先心病患者，具有創(chuàng)口小、術(shù)中情況好、并發(fā)癥少以及患者術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢[2-3]。此類手術(shù)屬于Ⅰ類切口手術(shù)，圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物推薦使用第一代頭孢菌素[4]。據(jù)調(diào)查顯示，心臟介入術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的不合理現(xiàn)象尤其突出[5]。本研究對比臨床藥師干預(yù)前后抗菌藥物預(yù)防性使用的合理性，回顧性分析干預(yù)措施對規(guī)范圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的效果，為醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2016年1～5月及2017年1～5月(臨床藥師干預(yù)后)，隨機抽取在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院行先心病封堵術(shù)的Ⅰ類切口手術(shù)患者的病歷。入組病歷排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已發(fā)生細(xì)菌性感染或術(shù)前使用抗菌藥物治療者；合并其他手術(shù)或中轉(zhuǎn)手術(shù)者；存在感染高危因素的病歷(如手術(shù)范圍大、組織創(chuàng)傷大；術(shù)中失血多；患有糖尿病且血糖控制不佳；免疫力低下；營養(yǎng)不良；惡性腫瘤正接受放療或化療者)。干預(yù)前納入385例，干預(yù)后納入390例。2組患者性別、年齡分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方法，制定圍術(shù)期抗菌藥物合理使用調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括：(1)患者基本情況：如性別、年齡、診斷結(jié)果和藥物過敏史等；(2)手術(shù)情況，如手術(shù)名稱、手術(shù)切口愈合等級、手術(shù)起止時間和術(shù)中出血量等；(3)用藥情況：使用的抗菌藥物名稱、用法用量、初次給藥時機、術(shù)后用藥時間以及是否聯(lián)合用藥等；(4)術(shù)后情況：治療結(jié)果、住院總費用、住院藥品費用和住院抗菌藥物費用。制定先心病封堵術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)；對比臨床藥師干預(yù)前后預(yù)防性使用抗菌藥物比例、預(yù)防用藥時機、藥物選擇、療程、藥物用法用量及術(shù)后手術(shù)部位感染率等[6]。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn) 基于衛(wèi)計委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》[4]、《Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery》[7]等相關(guān)指南法規(guī)，并結(jié)合感染科、心血管內(nèi)科和臨床藥學(xué)專家意見制定我院《先天性心臟病封堵術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)用合理性評價標(biāo)準(zhǔn)》，見表1。評價指標(biāo)包括：適應(yīng)證、藥物選擇、給藥劑量、給藥途徑、圍術(shù)期用藥時機、術(shù)中追加劑量、用藥療程和聯(lián)合用藥等。

表1圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)

Tab.1 The standard of prophylactic use of antibacterials during perioperative period

評價指標(biāo)合理不合理用藥指征有預(yù)防用藥指征使用抗菌藥物無預(yù)防用藥指征使用抗菌藥物品種選擇第一代頭孢菌素;頭孢過敏者:革蘭陽性菌選萬古霉素或克林霉素;革蘭陰性菌選氨曲南或磷霉素其他藥物給藥劑量頭孢唑啉(嬰兒與兒童:50～100 mg·kg-1,成人:1～2 g);頭孢呋辛(嬰兒與兒童:30～100 mg·kg-1,成人:1.5 g)其他給藥途徑靜脈給藥(靜脈注射或靜脈滴注)其他給藥時機皮膚、黏膜切開前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開始時給藥術(shù)前>1 h或術(shù)后術(shù)中追加手術(shù)時間≥3 h或失血>1 500 mL時間>4 h未加用給藥療程未用或24 h內(nèi)停藥,特殊情況可至48 h停藥給藥時間>48 h聯(lián)合用藥未聯(lián)合或有聯(lián)合用藥指征時使用無聯(lián)合用藥指征仍使用

1.4干預(yù)措施 臨床藥師干預(yù)抗菌藥物使用的主要措施[8]：

(1)根據(jù)新版抗菌藥物指導(dǎo)原則舉辦關(guān)于抗

菌藥物合理應(yīng)用的全院培訓(xùn)。(2)由醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組每月隨機抽取出院患者病歷進行點評和分析，并將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給臨床科室，對不合理用藥情況進行行政通報和經(jīng)濟處罰。(3)臨床藥師積極參與心血管病科室的查房，為患者的抗感染治療方案提供參考意見。對于擬先心病封堵術(shù)手術(shù)的患者，及時跟蹤圍術(shù)期用藥情況，做到術(shù)前干預(yù)。(4)每季度編寫醫(yī)院藥訊，對不合理用藥科室及預(yù)防用抗菌藥物不合理使用比例高的手術(shù)進行公示[9]。

1.5統(tǒng)計分析 將所有調(diào)查數(shù)據(jù)錄入Excel電子表格中，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1抗菌藥物使用率 干預(yù)前后行先心病封堵術(shù)患者圍術(shù)期全部預(yù)防性使用抗菌藥物，均為單一應(yīng)用抗菌藥物。干預(yù)前患者圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物涉及7個品種，使用頻率前3位的是頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉、頭孢唑林鈉和頭孢他啶他唑巴坦鈉。干預(yù)后使用抗菌藥物涉及5個品種，使用頻率前3位的分別是頭孢唑林鈉、頭孢米諾鈉和頭孢他啶他唑巴坦鈉。見表2。

表2干預(yù)前后2組抗菌藥物使用種類及構(gòu)成比

Tab.2 The types of antibacterials and their constituent ratio of the 2 groups

抗菌藥物類別品種干預(yù)前(n=385)例數(shù)構(gòu)成比/%干預(yù)后(n=390)例數(shù)構(gòu)成比/%青霉素類哌拉西林他鈉唑巴坦鈉328.300第一代頭孢菌素頭孢唑林鈉13635.3341 87.4第三代頭孢菌素頭孢曲松鈉20.500頭孢他啶他唑巴坦鈉 36 9.4 102.6頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉15841.041.0頭霉素類頭孢米諾鈉205.2359.0大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素10.30 0

2.2給藥時機和給藥療程 經(jīng)臨床藥師干預(yù)后給藥時機和給藥療程合理率大幅度提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3給藥方法和給藥劑量 干預(yù)前超劑量用藥46例，均為頭孢米諾鈉，無給藥途徑不合理。經(jīng)臨床藥師干預(yù)前后無用法用量不合理現(xiàn)象。

2.4預(yù)防用抗菌藥物合理性 結(jié)果見表4。

2.5患者相關(guān)費用比較 干預(yù)后患者平均抗菌藥物費用和平均藥品費用均較干預(yù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而2組患者平均住院費用比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表3干預(yù)前后2組抗菌藥物用藥時機和給藥療程及構(gòu)成比

Tab.3 The antibacterials use time and post operative medication time and the irconstituent ratio of 2 groups (n，%)

注：*表示P<0.05。

表4干預(yù)前后2組抗菌藥物合理使用率比較

Tab.4 Comparison of reasonable use rate of antibacterials of the 2 groups

分組例數(shù)抗菌藥物選擇合理率/例(%)用藥時機合理率/例(%)給藥療程合理率/例(%)干預(yù)前385136(35.3)214(55.6)285(74.1)干預(yù)后390341(87.4)382(97.9)363(93.1)χ2220.11193.3849.94P0.000.00 0.00

表5干預(yù)前后2組患者抗菌藥物費用及相關(guān)醫(yī)療費用比較

分組例數(shù)住院費用/元住院藥物費用/元住院抗菌藥物費用/元干預(yù)前38545 969.88±7 290.333 312.74±1 556.711 888.96±360.49干預(yù)后39044 507.87±5 841.532 218.74±1 016.21 769.88±274.22Z1.543.1986.92P0.150.010.00

3 討論

3.1預(yù)防用抗菌藥物品種選擇 選擇正確的抗菌藥物對預(yù)防術(shù)后感染有重要的意義。清潔切口手術(shù)時，導(dǎo)致手術(shù)部位感染的主要感染病原菌為葡萄球菌，包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，針對這類細(xì)菌一般首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥[10]。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床干預(yù)前預(yù)防抗菌藥物選擇第一代頭孢菌素的比例僅為35.3%。大部分病例則選擇青霉素類、第三代頭孢菌素加酶抑制劑、頭霉素類，上述藥物雖然抗菌譜廣，但對于葡萄球菌的作用并不優(yōu)于第一代頭孢菌素，且易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生，因此選藥不恰當(dāng)。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，對部分頭孢菌素過敏的患者選擇大環(huán)內(nèi)酯類藥物，而針對此類患者應(yīng)選擇克林霉素預(yù)防葡萄球菌和鏈球菌的感染[5]。經(jīng)過干預(yù)后第一代頭孢菌素的使用比例提高到87.4%。預(yù)防用抗菌藥物品種選擇合理率明顯提高。

3.2預(yù)防用藥給藥時機 預(yù)防用藥時機的選擇是保證抗菌藥物能否對患者起到預(yù)防感染作用的重要因素之一[11]。本研究調(diào)查結(jié)果顯示，干預(yù)前后均無術(shù)后用藥案例，這可能與我院長期以來的合理用藥監(jiān)管有關(guān)。臨床醫(yī)師已經(jīng)接受并掌握預(yù)防用抗菌藥物術(shù)前給藥的知識。但部分病歷超過術(shù)前2 h給藥，這可能導(dǎo)致部分半衰期短的抗菌藥物其有效濃度不能覆蓋整個手術(shù)過程，導(dǎo)致預(yù)防感染效果降低[12]。臨床藥師干預(yù)后預(yù)防用藥時機合理率從55.6%提高到97.9%，干預(yù)效果顯著(P<0.05)。

3.3預(yù)防用藥給藥療程 多項證據(jù)表明心臟手術(shù)預(yù)防用藥時間應(yīng)覆蓋整個手術(shù)期間，單劑量給藥或術(shù)后 24 h 內(nèi)停藥，特殊情況可延長至48 h[4]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過臨床藥師干預(yù)持續(xù)預(yù)防使用抗菌藥物的時間超過48 h的患者比例顯著下降(P<0.05)。但部分病歷仍然存在用藥時機和給藥療程長等不合理現(xiàn)象?？赡苁桥R床醫(yī)師為避免切口感染，在不必要的情況下也會使用過量的抗菌藥物以最大程度降低術(shù)后感染率，以此來降低醫(yī)療風(fēng)險。

綜上所述，臨床藥師干預(yù)后，先天性心臟病封堵術(shù)圍術(shù)期預(yù)防抗菌藥物品種選擇、預(yù)防用藥給藥時機和給藥療程的不合理比例明顯降低，預(yù)防使用抗菌藥物的合理性明顯提高(P<0.05)。另外，干預(yù)后，患者的住院藥物費用和抗菌藥物費用明顯降低(P<0.05)；合理用藥是長期的過程，需要臨床藥師持續(xù)地督查、反饋和干預(yù)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)部門支持和臨床科室的配合，以確保臨床安全、有效、經(jīng)濟地使用抗菌藥物。