內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療頸段食管超長腫物1例

（第二軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，上海 200003）

本病例為頸段食管超長腫物的患者，應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）成功切除。不僅避免了經(jīng)頸或開胸的外科手術(shù)，而且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，是一種有效的探索和嘗試。

1 臨床資料

患者 男，70歲，因“吞咽哽噎感1年，加重伴咽痛2個(gè)月”入院。1年前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽哽噎感，偶有反酸，與飲食無關(guān)，無進(jìn)行性加重，無吞咽疼痛，無燒心，無胸悶、胸痛，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行喉鏡檢查未見明顯異常。2個(gè)月前，吞咽哽噎感較前加重，且出現(xiàn)咽痛，并偶可嘔吐出條索狀物，見圖1，遂于慈溪人民醫(yī)院就診，再次行喉鏡檢查仍未見異常，后行胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎，予以抗炎治療后咽痛好轉(zhuǎn)，但仍有吞咽哽噎感，遂就診于本院。復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)距門齒17.0 cm見長約13.0 cm杵狀黏膜隆起，粗徑約1.0 cm。為進(jìn)一步診治，收入消化內(nèi)科。入院后完善三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖和心臟彩超等檢查，并行超聲內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)在食管入口處可見病灶基底部，為均勻高回聲，似起源于黏膜下層；直徑約0.8 cm，中央可見0.2 cm無回聲，彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）示血流信號(hào)，內(nèi)鏡檢查所見見圖2。2017年1月18日在氣管插管全麻下行食管ESD，術(shù)中治療內(nèi)鏡帶透明帽進(jìn)鏡，見食管上段長約13.0 cm杵狀黏膜隆起，最粗處直徑約1.8 cm，蒂根部起自距門齒17.0 cm食管入口處，隆起表面黏膜光滑。予美蘭注射液在蒂部黏膜下注射使其隆起，然后用一次性高頻內(nèi)鏡手術(shù)用切除刀（MD-47704）在距病灶邊緣0.5 cm處切開黏膜層，逐步黏膜下剝離，至完整切除整個(gè)蒂部，鏡下少量滲血處予熱活檢鉗電凝止血，見圖3。標(biāo)本取出體外測量長約12.0 cm，最粗處直徑約2.0 cm，見圖4。再次進(jìn)鏡觀察創(chuàng)面，無明顯滲血。返回病房，患者術(shù)后訴輕度咽痛，無胸痛，無呼吸困難，無咳嗽，無嗆咳。查體：頸軟，頸部及胸壁無皮下氣腫握雪感，雙肺聽診呼吸音清。予以吸氧、抑酸、止血和預(yù)防感染等治療。術(shù)后第3天，患者出院。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果示：食管纖維血管性息肉（fibrovascular polyps，F(xiàn)VP）伴脂肪組織化生。

圖1 患者表現(xiàn)Fig.1 Symptoms of patient

圖2 內(nèi)鏡檢查所見Fig.2 Image of endoscope

圖3 術(shù)中內(nèi)鏡操作Fig.3 Endoscopic operation

圖4 取出的腫物Fig.4 Tumor body

2 討論

FVP是一種罕見的良性腫瘤，約占良性腫瘤的1%，主要發(fā)生在輸尿管、宮頸、直腸和結(jié)腸等處，亦可見于舌、咽喉部，食管相對(duì)少見[1-2]。本病因?yàn)楹胁煌潭鹊睦w維、血管、脂肪組織，曾被稱為纖維瘤、纖維脂肪瘤和纖維上皮性息肉等，現(xiàn)統(tǒng)一命名為FVP。發(fā)生于食管者多見于食管上1/3段，帶蒂者常見，其游離部可返至口腔，甚至可吐出口腔外。早期常無明顯癥狀，腫物增大后堵塞管腔可出現(xiàn)吞咽哽噎感，若腫物脫入喉腔可引起聲音嘶啞、呼吸困難，甚至窒息[3-4]。本例患者主要表現(xiàn)為吞咽哽噎，并未引起重視，后出現(xiàn)咽痛，腫物可吐出口腔外而就診發(fā)現(xiàn)。臨床診斷上，由于食管FVP癥狀常不典型或無癥狀，多數(shù)位于頸段食管入口處，胃鏡檢查進(jìn)鏡快，而且腫物表面覆蓋分化正常的鱗狀黏膜上皮，導(dǎo)致胃鏡檢查容易被漏診，這也是本例患者在外院行胃鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)的原因。因此，對(duì)于食管入口部位在胃鏡檢查退鏡時(shí)應(yīng)注意觀察，避免漏診，一旦發(fā)現(xiàn)與正常食管黏膜顏色不同，且無血管紋理的異常黏膜相時(shí)應(yīng)大量注氣，仔細(xì)分辨以明確診斷[5-6]。一旦發(fā)現(xiàn)病變，可以進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡檢查明確累及食管壁的深度，根蒂部范圍以及血供與相鄰組織關(guān)系等情況[7-8]。

既往對(duì)于巨大食管FVP，由于基底部寬且含有豐富血管，內(nèi)鏡下切除困難，多需要手術(shù)切除。而由于該病變多起源在頸段食管，經(jīng)頸部切除常需耳鼻喉外科聯(lián)合介入，只有病變的根蒂部在胸廓入口下方時(shí)可經(jīng)胸行食管切開術(shù)。不管是經(jīng)頸還是開胸的手術(shù)方式，由于部位的特殊性，不僅手術(shù)難度系數(shù)高，而且創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，術(shù)后并發(fā)癥多[6，9]。隨著內(nèi)鏡各種器材的研發(fā)和診療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下治療的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。ESD對(duì)于巨大黏膜下病變的切除也顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[10]。本例患者術(shù)前與胸外科、耳鼻喉外科溝通后均認(rèn)為外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，患者和家屬強(qiáng)烈要求行內(nèi)鏡下切除，遂在氣管插管麻醉下行ESD術(shù)，術(shù)中黏膜下逐步剝離后完整切除整個(gè)病變并取出體外。術(shù)后無出血、穿孔、感染和皮下氣腫等并發(fā)癥。

食管FVP雖是罕見的良性腫瘤，但早期診斷較為困難，內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)注意頸段食管。一旦發(fā)現(xiàn)，除選擇手術(shù)切除外，ESD不僅可完整切除病變，而且創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，有臨床價(jià)值。