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    仲景發(fā)汗解表方中麻黃配伍規(guī)律及臨證體會※

    2018-09-20 07:07:06蔡鴻彥武曉璐王春蘭席中原
    中醫(yī)藥通報 2018年4期
    關(guān)鍵詞:方中麻黃湯杏仁

    ● 蔡鴻彥 武曉璐 王春蘭 席中原

    張仲景是東漢末年著名醫(yī)學(xué)家,其所著的《傷寒雜病論》,是中醫(yī)學(xué)第一部理、法、方、藥具備的經(jīng)典著作,其辨證精辟,立法嚴謹,組方周密,配伍精當,療效卓著。筆者從事中醫(yī)臨床研究肺系疾病已30余年,深感仲師發(fā)汗解表方中麻黃配伍之奧妙,故此文將從發(fā)汗解表方中麻黃的配伍入手,深入研究含麻黃的發(fā)汗解表方在肺系病的臨床應(yīng)用。

    1 《傷寒雜病論》中包含麻黃的方劑概述

    麻黃,首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,其曰:“麻黃,味苦溫。主中風,傷寒頭痛;溫瘧,發(fā)表出汗,去邪熱氣……”本經(jīng)所述麻黃之功效,為仲景應(yīng)用麻黃奠定了基礎(chǔ)。

    仲景的《傷寒雜病論》約成書于公元200~210年,由于年代久遠現(xiàn)已遺失,后經(jīng)晉·王叔和與宋·林億整理成《傷寒論》與《金匱要略》才得以流傳至今?,F(xiàn)刊行的《傷寒論》載方113首,其中有13首方劑中含有麻黃;《金匱要略》載方205首,其中20首方劑中含有麻黃。其中,《傷寒論》中的麻黃升麻湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、麻黃湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、大小青龍湯、桂枝二越婢一湯、葛根湯,以及《金匱要略》中的麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯,體現(xiàn)了麻黃發(fā)汗解表的作用,為發(fā)汗解表方;《傷寒論》中的麻黃連翹赤小豆湯、葛根加半夏湯,以及《金匱要略》中的半夏麻黃湯、厚樸麻黃湯、射干麻黃湯、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯、甘草麻黃湯、麻黃醇酒湯、麻黃附子湯、三黃湯、烏頭湯、小青龍加石膏湯、文蛤湯、桂枝芍藥知母湯、牡蠣湯、續(xù)命湯、越婢加術(shù)湯、越婢加半夏湯、越婢湯、還魂湯,體現(xiàn)了麻黃止咳平喘、利水消腫、祛風除濕等作用,為非發(fā)汗解表方。

    2 發(fā)汗解表方中麻黃配伍規(guī)律的研究

    研究發(fā)汗解表方中麻黃的配伍,其代表方劑當屬麻黃湯。麻黃湯以三兩麻黃配伍二兩桂枝,主治“頭痛,發(fā)熱,身疼,腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風,無汗而喘”。其中,麻黃、桂枝的相須為用,可謂是經(jīng)典中的經(jīng)典,清·周巖謂:“桂枝者,所以輔麻黃之不足也?!甭辄S、桂枝同為辛溫之品,入肺、膀胱經(jīng)。麻黃善行肌表衛(wèi)分,乃發(fā)汗之要藥;桂枝透營達衛(wèi),助麻黃解表散邪,麻桂相配,一來助麻黃發(fā)汗之力,二來監(jiān)麻黃發(fā)汗太過。正如《傷寒論條辨》曰:“麻黃者,突陣擒亂之大將也,桂枝者,運籌帷幢之參軍也。故委之以麻黃,必勝之算也,監(jiān)之以桂枝,節(jié)制之妙也?!盵1]麻黃湯之配伍奧妙在于麻黃與桂枝量比是3∶2,桂枝用量小于麻黃,其量小既助麻黃發(fā)汗,又監(jiān)制麻黃發(fā)汗;若麻黃用量增加為3∶1則發(fā)汗之力明顯增強,形成“汗出多者,溫粉粉之”之發(fā)汗重劑大青龍湯。麻黃與杏仁用量比例是3∶4,方中杏仁重在肅降,其用量大,降泄作用制約麻黃、桂枝發(fā)汗太過,尤其桂枝受杏仁降泄作用影響,在助發(fā)汗的同時,又監(jiān)發(fā)汗太過,此乃麻黃、桂枝、杏仁配伍之妙也。麻黃與甘草量比是3∶1,甘草雖緩和麻黃、桂枝、杏仁發(fā)汗作用,但受劑量的影響則不制約發(fā)汗作用,使方藥發(fā)汗作用切中病機。

    具有發(fā)汗、除濕作用的方劑,多為麻黃湯的變方,如麻黃加術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯。以麻黃湯原方加用白術(shù)四兩,可用于“濕家身煩痛”,臨證之時必在“發(fā)熱、惡寒、無汗”基礎(chǔ)上兼挾濕證,麻黃得術(shù),雖發(fā)汗而不致過汗,術(shù)得麻黃,并能行表里之濕,是濕病解表的具體方法。其應(yīng)該注意的是,術(shù)應(yīng)生用而不可炒焙用之,正如《張氏醫(yī)通》所言:“然術(shù)必生用,若經(jīng)炒焙,但有健脾之能,而無祛濕之力矣?!盵2]麻杏薏甘湯,以薏苡易桂枝,減麻黃量至半兩,杏仁10個,用于“一身盡痛,發(fā)熱,日晡所劇風濕證者”的,此病常起于“汗出當風,或久傷取冷”,此不用麻黃配桂枝或石膏而用麻黃配薏苡,是因為麻黃配桂枝偏于溫散、配石膏則偏于涼散,日晡發(fā)熱屬陽明,是風有化熱之勢,故用薏苡之清化。

    另外,還有配伍二兩麻黃,用于“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉”的麻黃細辛附子湯,用于“少陰病,得之二三日……”的麻黃附子甘草湯;配伍三兩麻黃,用于“太陽與陽明合病……不下利,但嘔者”的葛根加半夏湯;配伍二兩半麻黃,用于“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,泄利不止者,為難治”的麻黃升麻湯;配伍一兩麻黃,用于“太陽病,得之八九日,如瘧狀,發(fā)熱惡寒,熱多寒少……以其不得小汗出,身必癢”的桂枝麻黃各半湯;配伍麻黃十八銖,用于“太陽病,發(fā)熱惡寒,熱多寒少……”的桂枝二越婢一湯;以及配伍麻黃十六銖,用于“服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯,如前法;若形似瘧,一日再發(fā)者,汗出必解”的桂枝二麻黃一湯。它們的發(fā)表散寒作用均各有特點,臨床應(yīng)用心體會,仔細斟酌,方能運方準確無誤。筆者通過列表的方式,分析麻黃的劑量與發(fā)汗解表作用的相關(guān)性,供同道參考,詳見表1。

    表1 發(fā)汗解表方中麻黃的配伍列表

    (續(xù)表1)

    小青龍湯3兩桂枝、白芍、干姜、細辛、炙甘草、五味子、清夏各3兩傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳麻黃加術(shù)湯3兩桂枝2兩,杏仁70個,炙甘草1兩,白術(shù)4兩濕家身煩痛麻杏薏甘湯半兩薏苡半兩,杏仁10個,炙甘草1兩病者一身盡痛,發(fā)熱,日晡所劇者麻黃升麻湯2.5兩升麻、當歸1兩1分,知母、黃芩、葳蕤18銖,芍藥、天冬、桂枝、茯苓、石膏、白術(shù)、干姜6銖咽喉不利,唾膿血,泄利不止麻黃附子細辛湯2兩炮附子1枚,細辛2兩少陰病始得之,反發(fā)熱,脈沉者麻黃附子甘草湯2兩炮附子1枚,炙甘草2兩少陰病,得之二三日……微發(fā)汗。桂枝麻黃各半湯1兩桂枝1兩16銖發(fā)熱惡寒,熱多寒少,以其不得小汗出,身必癢桂枝二越婢一湯18銖桂枝、芍藥18銖,石膏24銖發(fā)熱惡寒,熱多寒少桂枝二麻黃一湯16銖桂枝1兩17銖,芍藥1兩6銖若形似虐,一日再發(fā)者

    如上表所見,麻黃配伍的方劑,體現(xiàn)了仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的治療原則,也展現(xiàn)了經(jīng)方的配伍技巧。仲景治療外感發(fā)熱,因麻黃之用量、配伍之藥物變動,形成了療效不同的發(fā)汗峻劑、發(fā)汗重劑、發(fā)汗舒經(jīng)之劑、發(fā)汗輕劑、微汗之劑、溫陽發(fā)汗之劑及外散風寒內(nèi)清里飲之劑等,從而顯示了對“發(fā)熱惡寒”“不汗出而煩躁”等不同證候的治療作用,此乃經(jīng)方配伍留給后人的最好啟示。

    3 發(fā)汗解表方中麻黃配伍的臨床應(yīng)用

    3.1發(fā)汗解表方中麻黃配伍的臨床應(yīng)用要點麻黃及發(fā)汗解表的經(jīng)典配伍可使汗出而寒散、汗出而熱解、汗出而邪泄,臨床主要應(yīng)用于風寒束表之證,但臨證之時,當仔細斟酌辨證用方。臨證選方,麻黃湯之發(fā)汗,癥見發(fā)熱惡寒,無汗而喘,屬太陽傷寒證;麻杏石甘湯之發(fā)汗,癥見汗出而喘,無大熱,證屬太陽病變證;大青龍湯癥見發(fā)熱惡寒、不汗出而煩躁,證屬太陽陽明合??;葛根湯癥見項背強幾幾,無汗惡風,證屬太陽病兼證;葛根加半夏湯癥見不下利、但嘔,屬太陽病兼證;小青龍湯屬外寒內(nèi)飲之太陽病兼證;麻黃加術(shù)湯用于“濕家身煩疼”,屬太陽太陰合病;麻杏薏甘湯用于風濕證,屬太陽病;麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯用于少陰病兼外感證;麻黃升麻湯癥見咽喉不利、唾膿血、泄利不止,屬厥陰病。上述麻黃配伍的方劑,可用于治療病毒性感冒、流行性感冒、急性上呼吸道感染、各種肺炎、間質(zhì)性肺病、過敏性鼻炎、各種外感相關(guān)的皮膚疾病,臨證只要脈證相符即可大膽使用,療效甚佳。

    3.2發(fā)汗解表方中麻黃配伍的臨床應(yīng)用體會

    3.2.1 發(fā)表散寒第一,退熱當為首選 筆者從事中醫(yī)臨床已30余年,一直在第一線從事中醫(yī)肺系疾病的治療工作。初出茅廬之時,常因麻黃之發(fā)汗之力而懼之,臨證之時縮手縮腳,即使辨為風寒束表之證,也常以紫蘇葉、荊芥、防風、羌活代之,或投以九味羌活之流,往往難以呈現(xiàn)桴鼓之效,久而久之逐漸對中醫(yī)失去信心,取而代之的是把全部精力均投入至西醫(yī)知識的學(xué)習(xí)。后因一次偶然機會,得以對陶弘景所贊譽的“療傷寒,解肌第一藥”重新認識。當時是2003年左右的冬季,一朋友因于數(shù)九天參加葬禮,感受風寒,回家后即惡寒發(fā)熱,體溫高達39.5℃,雖經(jīng)各種抗生素治療3天,但高熱不退,最高時達40℃?;颊邼M面通紅,煩躁不安,惡寒發(fā)熱,周身關(guān)節(jié)疼痛,脈弦緊數(shù),此乃外寒內(nèi)熱之證,遂投以九味羌活湯2劑。患者藥后稍有汗出,熱稍退但移時復(fù)升。再診時思慮再三,考慮脈證相合,遂投以大青龍湯2劑,結(jié)果1劑汗出熱解?,F(xiàn)回想起來,仍羞愧難當,非認證不準而誤人,乃識證而不敢用藥爾。故爾陶弘景稱為第一,乃它藥難以替代也。因而臨證只要辨證為傷寒,還應(yīng)以麻黃類方為先驅(qū),才可藥到病除,防止因治療不當變生他證。當然這還要以辨清體質(zhì)為前提,不可一見風寒之證,皆投以麻黃類方。

    3.2.2 麻黃發(fā)表散寒,劑量當為關(guān)鍵 中醫(yī)自古有“不傳之秘在于藥量”的說法,其表述的意思就是識方而不識藥量,仍不能得到真?zhèn)鳌Mㄟ^前面的論述可以看出麻黃的發(fā)汗解表退熱作用與其劑量有直接的關(guān)系,如配伍三兩麻黃的麻黃湯就比配伍六兩麻黃的大青龍湯發(fā)汗能力要弱。學(xué)習(xí)經(jīng) 方的首要任務(wù)就是要弄清古方劑 量與今日劑量之差別,應(yīng)是按1 兩 等于15. 625g[3]來換算漢代的劑 量,還是按教科書1 兩等于3g 或1 兩等于5g 來換算劑量呢? 筆者經(jīng) 常是根據(jù)患者體質(zhì)的不同,采用1 兩換算成3g 或5g 的方法用藥,以 保持原方的比例,以彰顯古方的療效,為進一步深入研究打下基礎(chǔ)。 此外,臨證之時很難看到單純的一 個方證,往往是太陽陽明合病、太 陽少陰合病,表現(xiàn)為虛實錯雜、寒 熱錯雜之證候,因此只有分清主 次、辨清寒熱虛實,采用合方的方 法治療錯綜復(fù)雜的證候群,才能藥 到病除,立于不敗之地,至于配伍 則可效仿小青龍湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯的合方方法。

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