焦慮及抑郁對(duì)隱匿性高血壓病人血壓晝夜節(jié)律的影響

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隱匿性高血壓(masked hypertension，MH)是指病人診室測(cè)量血壓處于正常范圍而動(dòng)態(tài)測(cè)量血壓或家庭測(cè)量血壓高于正常的疾病。MH危害較大，因其常發(fā)展為持續(xù)性高血壓，且同樣引起心血管結(jié)構(gòu)改變和功能障礙，造成腦、腎、眼底等靶器官損害，是不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。MH發(fā)病率較高，但由于病人診室測(cè)量血壓常易于漏診，已引起越來(lái)越多關(guān)注[2]。MH病人血壓晝夜節(jié)律改變，診室測(cè)量時(shí)血壓水平位于低谷是其易漏診的原因之一。有研究證實(shí)，焦慮、抑郁等不良心理情緒顯著影響血壓晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)[3]。本研究探討焦慮、抑郁是否通過(guò)影響MH病人的血壓晝夜節(jié)律變化，進(jìn)而導(dǎo)致MH發(fā)病，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年6月—2017年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院心血管內(nèi)科就診的MH病人及同時(shí)期進(jìn)行體檢的健康人為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)，本研究獲得醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 MH入選標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《2014年歐洲高血壓學(xué)會(huì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南》，同時(shí)滿(mǎn)足診室血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；白天動(dòng)態(tài)血壓平均值≥135/85 mmHg，或夜間動(dòng)態(tài)血壓平均值≥120/70 mmHg，或24 h動(dòng)態(tài)血壓平均值≥130/80 mmHg[4]。

1.2.2 健康對(duì)照者入選標(biāo)準(zhǔn) 選取同期進(jìn)行體檢，診室血壓及動(dòng)態(tài)血壓平均值均在正常范圍的健康者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡<18歲，或>80歲；合并風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、心肌病、嚴(yán)重瓣膜疾病、動(dòng)脈瘤等器質(zhì)性心血管病及心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等嚴(yán)重心律失常；合并重度肝功能不全(Child-Pugh>C級(jí))、腎功能不全(CKD>4期)；合并各種急慢性感染、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；合并腦器質(zhì)性疾病、精神障礙、精神疾?。痪哂谐踔幸韵率芙逃潭?。

1.4 研究方法

1.4.1 焦慮及抑郁測(cè)評(píng) 由兩位醫(yī)生分別采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)，對(duì)所有MH病人及健康者體檢進(jìn)行評(píng)分。HAMA≥14分診斷為焦慮，HAMD≥20分診斷為抑郁。

1.4.2 動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) 使用ABPM 6100動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀(偉倫公司，美國(guó))及ELITE PLUS動(dòng)態(tài)心電記錄器(北京谷山豐公司，中國(guó))對(duì)所有病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)。病人檢查前48 h停用抗膽堿能、擬交感神經(jīng)等藥物，檢查前24 h停止飲用茶、咖啡及酒類(lèi)。

1.4.3 病例分組 ①健康組及MH病人組：共131名健康體檢者參與研究，未完成焦慮抑郁評(píng)測(cè)2名，未完成動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)7名，最終122名進(jìn)入健康組。共141例MH病人進(jìn)入研究，未完成焦慮抑郁評(píng)測(cè)3例，未完成動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)4例，最終134例病人進(jìn)入MH病人組。②MH病人根據(jù)焦慮及抑郁進(jìn)行亞組分類(lèi)：焦慮組31例(HAMA≥14分)；抑郁組17例(HAMD≥20分)；焦慮抑郁組9例(HAMA≥14分且HAMD≥20分)；對(duì)照組77名(HAMA<14分且HAMD<20分)。

1.5 觀察指標(biāo) MH病人和健康體檢者HAMA、HAMD評(píng)分及焦慮抑郁人數(shù)。根據(jù)血壓下降率進(jìn)行判定杓型(≥10%)、非杓型(<10%)和反杓型(<0)。夜間血壓下降率=[平均血壓(晝)-平均血壓(夜)]÷平均血壓(晝)×100%。平均收縮壓(mean systemic blood pressure，mSBP)與平均舒張壓(mean diastolic blood Pressure，mDBP)：觀察24 h、日間、夜間平均收縮壓(24 h-mSBP、D-mSBP、N-mSBP)，24 h、日間、夜間平均舒張壓(24 h-mDBP、D-mDBP、N-mDBP)。血壓變異：由于收縮壓變異與心血管事件的相關(guān)性大于舒張壓變異性，因此本研究以收縮壓變異(systemic blood pressure variability，SBPV)為觀察指標(biāo)[5]。觀察24h、日間、夜間收縮壓變異性(24h-SBPV、D-SBPV、N-SBPV)。

1.6 MH病人動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè) ①心率晝夜節(jié)律：以夜間心率下降率進(jìn)行判定，分為杓型(≥10%)、非杓型(<10%)和反杓型(<0)。夜間心率下降率=[平均心率(晝)-平均心率(夜)]÷平均血壓(晝) ×100%[6]。②心率變異：觀察正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、5 min平均心率標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、相鄰R-R間期之差的均方根值(rMSSD)、相鄰R-R間期≥50 ms心搏數(shù)占總心搏數(shù)百分比(PNN50)。心率變異是評(píng)估自主神經(jīng)功能的客觀有效指標(biāo)，SDNN反映自主神經(jīng)總體狀況，SDANN反映交感神經(jīng)張力，rMSSD、PNN50反映迷走神經(jīng)張力[7-8]。

1.7 MH病人臨床資料 記錄病人年齡、性別、糖尿病史、長(zhǎng)期吸煙史(吸煙指數(shù)≥400年支)、大量飲酒史(超過(guò)5年，男性每日≥40 g，女性每日≥20 g)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血糖(GLU)、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)。

2 結(jié) 果

2.1 MH病人組和健康組焦慮、抑郁人數(shù)及評(píng)分比較 與健康體檢組比較，MH病人組焦慮(焦慮組31例+焦慮抑郁組9例，P=0.017)、抑郁(抑郁組17例+焦慮抑郁組9例，P=0.032)人數(shù)明顯增多；焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 MH病人組和健康組焦慮、抑郁人數(shù)及評(píng)分比較

2.2 不同亞組MH病人臨床資料比較 焦慮組、抑郁組和焦慮抑郁組與對(duì)照組MH病人年齡、性別、長(zhǎng)期吸煙史、大量飲酒史、合并糖尿病比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；焦慮組、抑郁組和焦慮抑郁組CRP水平高于對(duì)照組，焦慮抑郁組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；焦慮組、抑郁組和焦慮抑郁組與對(duì)照組MH病人BUN、Cr、FBG、UA、TC和TG比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 不同亞組MH病人臨床資料比較

2.3 不同亞組MH病人血壓晝夜節(jié)律、平均血壓水平及血壓變異比較 與對(duì)照組比較，焦慮組、抑郁組和焦慮抑郁組杓型血壓比例降低，非杓型和反杓型比例升高，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；焦慮組和焦慮抑郁組24 h-mSBP、N-mSBP均升高(P<0.05)，抑郁組D-MSBP、N-MSBP均升高(P<0.05)。抑郁組24 h-mDBP、D-mDBP、N-mDBP均升高(P<0.05)；焦慮組、抑郁組和焦慮抑郁組N-msBP均升高(P<0.05)；焦慮組和焦慮抑郁組夜間舒張壓下降值均降低(P<0.01)；焦慮抑郁組夜間收縮壓下降值降低(P<0.05)；焦慮組、抑郁組和焦慮抑郁組24h-SBPV、D-SBPV、N-SBPV均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

2.4 不同亞組MH病人心率晝夜節(jié)律、心率變異比較 與對(duì)照組比較，焦慮組、抑郁組和焦慮抑郁組杓型心率比例降低，反杓型比例增高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；焦慮組、抑郁組和焦慮抑郁組D-SDNN、N-SDNN降低；D-SDANN降低、N-SDANN升高；D-rMSSD、N-rMSSD、D-PNN50、N-PNN50均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

2.5 MH病人心率變異及血壓晝夜節(jié)律的相關(guān)性分析 對(duì)照組、MH病人組日間及夜間平均血壓水平與除D-PNN50外所有心率變異指標(biāo)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；焦慮組、抑郁組病人夜間平均血壓水平與多數(shù)心率變異指標(biāo)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5、表6。

表3 不同亞組MH病人血壓晝夜節(jié)律、平均血壓水平及血壓變異比較

表4 不同亞組MH病人心率晝夜節(jié)律、自主神經(jīng)功能比較

表5 MH病人心率變異與日間平均血壓水平相關(guān)性分析

表6 MH病人心率變異與夜間平均血壓水平的相關(guān)性分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)相較于健康體檢者，MH病人焦慮、抑郁比例明顯增高，焦慮評(píng)分、抑郁評(píng)分增高，提示焦慮、抑郁可能參與MH的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理情緒顯著影響血壓晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)[3]，為了進(jìn)一步了解焦慮、抑郁是否通過(guò)影響血壓晝夜節(jié)律變化而促進(jìn)MH的發(fā)生，本研究將MH病人按是否合并焦慮、抑郁進(jìn)行亞組分類(lèi)，分別觀察各亞組病人的血壓晝夜節(jié)律。結(jié)果發(fā)現(xiàn)焦慮組、抑郁組杓型血壓比例降低、非杓型和反杓型比例有增高趨勢(shì)，且在對(duì)24 h、日間、夜間平均血壓檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)合并焦慮MH病人、合并抑郁MH病人及同時(shí)合并焦慮抑郁MH病人夜間血壓水平均明顯升高，表明合并焦慮、抑郁MH病人血壓晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)發(fā)生障礙。進(jìn)一步觀察血壓變異性指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，合并焦慮MH病人、合并抑郁MH病人及同時(shí)合并焦慮抑郁MH病人血壓變異性均明顯增大。因此，推斷合并焦慮、抑郁MH病人可能因血壓變異性增大影響正常的血壓晝夜節(jié)律。

已有研究證實(shí)，交感神經(jīng)過(guò)度激活、迷走神經(jīng)異常抑制等自主神經(jīng)功能障礙是血壓變異性增大的機(jī)制之一[9-10]，焦慮抑郁與自主神經(jīng)功能關(guān)系密切[11]。焦慮、抑郁是否通過(guò)影響自主神經(jīng)功能引起血壓變異增大，影響血壓晝夜節(jié)律呢？本研究對(duì)病人心率變異進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果提示合并焦慮、抑郁MH病人自主神經(jīng)總體功能下降，交感神經(jīng)日間張力降低而夜間張力升高，迷走神經(jīng)日間、夜間張力均下降，證實(shí)焦慮、抑郁引發(fā)或加重自主神經(jīng)功能障礙，進(jìn)而影響血壓晝夜節(jié)律。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，合并焦慮、抑郁MH病人心率節(jié)律同樣呈現(xiàn)杓型比例降低、反杓型比例增高趨勢(shì)，隨后MH病人心率變異及血壓晝夜節(jié)律相關(guān)分析證實(shí)對(duì)照組MH病人平均血壓水平與心率變異相關(guān)，合并焦慮、抑郁MH病人夜間平均血壓水平與多數(shù)心率變異指標(biāo)相關(guān)，提示合并焦慮、抑郁MH病人心率變異引起血壓晝夜節(jié)律變化。因此，焦慮、抑郁引發(fā)的自主神經(jīng)功能損害，通過(guò)心率變異影響MH病人血壓晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)可能是MH發(fā)病機(jī)制之一。

對(duì)MH病人臨床資料研究發(fā)現(xiàn)合并焦慮、抑郁MH病人血清CRP水平增高，與其他學(xué)者[12]研究結(jié)果一致。因此，血清CRP水平可能與病人焦慮、抑郁密切相關(guān)，而血清CRP水平能否作為標(biāo)志物判斷MH病人焦慮、抑郁有待今后研究深入探究。

綜上所述，焦慮、抑郁所致的自主神經(jīng)功能障礙，通過(guò)心率變異影響血壓晝夜節(jié)律的調(diào)節(jié)可能是MH發(fā)病機(jī)制之一。非杓型、反杓型血壓MH病人因其日間就診時(shí)血壓處于較低水平而掩蓋夜間較高的血壓水平，增加病人漏診概率。因此，臨床對(duì)診室血壓不高，有焦慮、抑郁傾向病人應(yīng)警惕其為MH的可能。