基于病證結(jié)合模式下的中醫(yī)痰證研究概述

吳慧毅 鄭偉挺 魏更建 陳琦輝

【摘 要】 “百病皆由痰作祟”，諸多疾病的發(fā)生均與“痰”密切相關(guān)，現(xiàn)代基礎(chǔ)研究及臨床研究均提示中醫(yī)的痰證形成機制可能與血脂、血糖代謝、血液流變學(xué)、基因表達等因素的異常改變有關(guān)，是某些疾病形成的病理基礎(chǔ)。通過對古代中醫(yī)痰證的源流、證治研究，結(jié)合當代病證結(jié)合模式下中醫(yī)痰證的發(fā)展現(xiàn)狀進行闡述，以期對闡明其病因病機，提高辨證的準確性和臨床防治提供一定的指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】 病證結(jié)合；痰證；中醫(yī)

【中圖分類號】R255.8 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2018）05-0063-04

Abstract：“All diseases are caused by sputum，” many diseases are closely related to the "sputum" is closely related to modern basic research and clinical studies have suggested that the formation of Chinese medicine phlegm card mechanism may be associated with blood lipids， blood glucose metabolism， hemorheology， gene expression Factors related to abnormal changes， is the pathological basis of the formation of certain diseases. In this paper， the origin of traditional Chinese medicine phlegm syndrome， syndrome research， combined with the combination of contemporary disease and syndrome model of the development of TCM phlegm to explain the status quo， in order to clarify the etiology and pathogenesis， to improve the accuracy of dialectical and clinical prevention and treatment to provide some guidances.

Keywords：Syndromes； Phlegm syndrome； Chinese medicine

痰是中醫(yī)學(xué)的特有概念之一，中醫(yī)醫(yī)家認為痰既為津液代謝失常的病理性產(chǎn)物，又是一種致病因素，故自古以來就有“百病皆由痰作祟”之說，認為痰與諸多疾病的發(fā)生發(fā)展有著密切的關(guān)系。而病證結(jié)合模式是以西醫(yī)明確病名的基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)的思維進行辨證分型以進行治療，是現(xiàn)在中醫(yī)臨床普遍應(yīng)用的方法，也是中西醫(yī)結(jié)合發(fā)展的方向之一。筆者就病證結(jié)合探討痰證相關(guān)研究，以期對闡明其病因病機，提高辨證的準確性和臨床防治提供一定的指導(dǎo)。

1 痰證的中醫(yī)源流及證治研究

1.1 “痰”字源流考 醫(yī)家對“痰”的認識最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》對痰相關(guān)癥候的描述，但當時并未明確出現(xiàn)“痰”字，也未論及痰的概念，更多的是被作為咳嗽的一種臨床表現(xiàn)，如《素問·玉機真臟論》云：“上見咳唾，下為氣泄?！薄端貑枴た日摗吩疲骸澳I咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎”[1]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中雖用“淡”字以代“痰”字，但已有痰證相關(guān)癥候的記載；《傷寒雜病論》中關(guān)于“痰飲”證治的記載則側(cè)重于“飲”。此后，西晉王叔和，東晉葛洪、范汪之、張湛，南朝宋人陳延之、齊梁之間陶弘景等均在各自的著作中對痰病有了較明確的認識。至隋代的《諸病源候論》提出了“痰結(jié)實”的概念，第1次較為系統(tǒng)地論述了中醫(yī)痰證的相關(guān)病因病機，書中認為痰證病位在胸府，病因為感受外邪，病機則是水液積聚不能消散，由此導(dǎo)致出現(xiàn)心腹痞痛、氣息不安等癥狀，首次明確的將痰、飲分立，為后世研究痰證奠定了理論基石[2]。此后，中醫(yī)痰證的認識和研究在此基礎(chǔ)上日益得到完善。

1.2 痰的生成機制 痰的生成機制不外內(nèi)因、外因之分。以丹溪學(xué)派思想為例，外因有外感六淫，內(nèi)因則可從“百病皆生于氣”、“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”來闡述，其中氣的升降出入運動失常，氣機郁結(jié)，是痰產(chǎn)生的直接原因，此處氣的失常，脾氣失運屬升之失常，肺氣肅降屬降之失常，肺氣宣發(fā)屬出之失常，腎氣固攝屬入之失常，以上臟腑的氣機異常均是導(dǎo)致痰形成的重要因素；其次痰的生成離不開水、血、津、液。在中國古代哲學(xué)中，援引“水地說”，痰與氣血津液均屬于“水”的一種形態(tài)，在上者伏而為痰，在下者瀉而為精，氣血津液本為一氣所生，同源而異形。因此，痰與津液、精血都是人體內(nèi)水谷之氣運化的多種狀態(tài)，散為津液，聚則為痰，而痰如得氣化，亦可轉(zhuǎn)化為津液。古代醫(yī)家中以朱丹溪最具代表性，氣血津液方面主張從“氣”入手，重視“氣”的病變對痰證形成的主要影響；從臟腑而論，則主張脾胃與肝在痰證形成的重要地位[3]。當代醫(yī)家則首推鄧鐵濤教授，他認為痰是瘀的初級階段，可最終演變?yōu)轲?，痰多可瘀脈，脈瘀可凝痰[4]。

1.3 痰的分類 在概念上，痰有“廣義之痰”，也有“狹義之痰”。廣義是指由于臟腑功能失調(diào)，體內(nèi)水液狀態(tài)發(fā)生質(zhì)變的產(chǎn)物，其性黏膩、污穢、淹滯等[5]；狹義是指呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生的分泌物。著名清代新安醫(yī)家程杏軒在《醫(yī)述·雜證匯參》中將痰的類型分為風痰、濕痰、熱痰、寒痰4種“外感之痰”和郁痰、氣痰、食痰、酒痰、驚痰、虛痰等數(shù)種“內(nèi)傷之痰”[6]。風痰有動風之象；濕痰可出現(xiàn)倦怠乏力，屈伸不利；熱痰多由火生，表現(xiàn)為火熱之象，“痰即有形之火，火即無形之痰”；寒痰則表現(xiàn)為肢節(jié)酸痛、行動受限。郁痰和氣痰均為情志內(nèi)傷所形成，全身癥狀明顯；食痰和酒痰皆由過食肥甘厚膩所致，臨床多表現(xiàn)為肥胖等；驚痰常表現(xiàn)為心痛癲癇；虛痰則是由臟腑虛弱導(dǎo)致的水液輸布失常聚而為痰，主要是脾、肺、腎等。丹溪學(xué)派學(xué)者認為，氣是導(dǎo)致痰形成的根本病因，一則氣滯、氣虛、氣陷等氣機失調(diào)，導(dǎo)致津液生化和輸布失調(diào)，聚而為痰；二則認為氣郁可化火，煎灼津液而成痰。由這兩者衍生出包括熱痰、火痰、燥痰、寒痰、濕痰、風痰、酒痰、食痰，風熱痰、風寒痰、風濕痰等各類痰。

2 病證結(jié)合模式下的中醫(yī)痰證研究

2.1 中醫(yī)痰證標準研究 目前通行的痰證的診斷標準可參照 《中醫(yī)病證診斷療效標準》、《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》等[7-9]。謝蓉等[10]通過對痰證的中醫(yī)四診信息采集并進行專家咨詢后，得出頭重、眩暈、胸悶、痰多、痞滿、體胖、納呆、嘔惡、嗜睡、肢體困重、倦怠乏力、舌淡、苔膩、脈滑、脈濡、脈弦等與痰證相關(guān)性最大的13個條目。方永奇[11]則根據(jù)中醫(yī)痰證致病特點確立了以下痰證判斷標準：宏觀辨證標準和次要條件，在臨床上根據(jù)具體表現(xiàn)按照一定標準證確立。主要條件：①咯痰；②喉中痰鳴；③舌苔膩；④脈滑；次要條件：①嗜睡；②胸腹痞悶；③肥胖；④口干不飲；⑤惡心嘔吐；⑥口眼歪斜。廣東省中醫(yī)院對2015年1～6月期間就診的322例患者進行研究，得出如下痰證診斷標準，認為只要出現(xiàn)以下1個主癥+1個次癥或積分>4即可診斷痰證。主癥有苔膩=3分、脈滑=3分、咳痰=2分；次癥：胸悶=2分、神疲/乏力=1分、納呆=1分、喉中痰鳴=1分、脈弦=1分、TC>5.72mmol/L（或TG>1.7mmol/L或LDL>3.64mmol/L）=1分、BMI（肥胖）>28=1分[12]。但基于中醫(yī)證候具有復(fù)雜性、非線性、非定量等特征，因此中醫(yī)的痰證標準應(yīng)從整體把握，結(jié)合臨床表現(xiàn)，包括但不限于以上條目。

2.2 痰病的現(xiàn)代基礎(chǔ)研究 諸多學(xué)者均認為痰濁凝聚留滯血脈中與血脂的高粘、高凝、高聚狀態(tài)相似，高脂血癥與中醫(yī)的“膏脂學(xué)說”有異曲同工之妙。孫建芝等[13]通過微觀辨證標準的實驗對痰濁證進行研究，證實痰濁與血脂水平密切相關(guān)。盛梅笑等[14]在糖尿病與痰濕關(guān)系的臨床觀察中，認為痰濕與內(nèi)分泌代謝具有相關(guān)性，2型糖尿病患者尤其是中老年患者，隨著年齡的增加在病程中痰瘀互結(jié)癥狀日益顯著。陳炳旺等[15]認為血液流動緩慢，血管內(nèi)壓增高會導(dǎo)致血液粘稠度增加，進而會引起血液粘滯性增高，這與中醫(yī)痰證的病理性質(zhì)基本上是一致的。王東生[16]則發(fā)現(xiàn)冠心病存在胰島素抵抗（IR），且在健康——非痰非瘀——痰凝心脈——痰凝痹阻的轉(zhuǎn)變過程中，IR具有逐漸加重的趨勢。廖凌虹等[17]將514例體檢患者分為痰證組與非痰證組，證實了血清中血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶與痰證病理存在聯(lián)系。

2.3 痰證與常見疾病研究

2.3.1 痰與高血壓 痰濁既是人體水液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物，又能成為人體新的致病因素，引起新的病變。傳統(tǒng)中醫(yī)并無“高血壓”病名，一般以“眩暈”立論，從痰治眩暈，如《丹溪心法》中認為眩暈屬痰者多，蓋無痰不作眩?，F(xiàn)代醫(yī)家普遍認為高血壓的致病因素有內(nèi)風、血瘀、痰阻等，痰瘀互結(jié)的癥狀在高血壓發(fā)展后期及并發(fā)癥時表現(xiàn)尤為明顯。李秋菊等[18]通過對128例高血壓患者動態(tài)血壓監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)痰濁壅盛型患者24 h平均血壓值高于其他證型。朱偉等[19]利用現(xiàn)代無創(chuàng)動脈功能檢測儀分析包括痰濕壅盛證、陰虛陽亢證、陰陽兩虛證高血壓病患者動脈彈性指數(shù)特點，結(jié)果表明痰濕壅盛組動脈彈性指數(shù)相較于其他兩組證型明顯偏高。黃應(yīng)杰等[20]則認為高血壓病的重要機制為痰濁中阻，上犯清陽。但因目前關(guān)于痰證的研究仍較局限于理論水平，缺乏高血壓病痰證動物模型，因此痰與高血壓病的關(guān)系仍有較大的研究空間。

2.3.2 痰與冠心病 “痰瘀互結(jié)”是目前冠心病的主要研究方向。動脈粥樣硬化和心肌缺血是冠心病的主要病理變化，中醫(yī)認為動脈粥樣硬化屬“痰”之表現(xiàn)，心肌缺血屬“瘀”之表現(xiàn)，隨著中醫(yī)發(fā)展的不斷深入，經(jīng)歷了從重瘀輕痰到治痰為先的轉(zhuǎn)變，對于冠心病的治療，除了活血化瘀，治痰亦是不可忽視的部分。羅志博等[21]認為冠心病是痰瘀互結(jié)所導(dǎo)致的，“痰”代表沉積在血管中的脂類，“瘀”則表現(xiàn)為血液黏稠度增加及血栓形成。衷敬柏[22]認為痰瘀閉阻心脈是急性心肌梗死的重要病理環(huán)節(jié)，內(nèi)生痰瘀是其發(fā)病的主要病理因素。王琦等[23]認為冠心病患者中痰瘀體質(zhì)占絕大部分，并且有逐年上升趨勢。

2.3.3 痰與代謝綜合征 古語云：“肥人多痰”，清代著名醫(yī)家陳修園也認為“大抵素稟之盛，從無所苦，惟是痰濕頗多?！闭f明肥人體內(nèi)脂肪的蓄積與痰濕有顯著關(guān)系，一方面痰濕是造成肥胖的重要因素，另一方面肥人由于體內(nèi)代謝的紊亂又易出現(xiàn)痰濕的外在表現(xiàn)。郎卿等[24]對303例代謝綜合征患者進行中醫(yī)證候分析顯示痰濕內(nèi)蘊證所占比例最高，約為35%。李燦東等[25]發(fā)現(xiàn)在高脂飲食誘導(dǎo)下，大鼠血漿胰島素、膽固醇升高和肝脂肪變性可能與痰濕證有密切關(guān)系。白潔等[26]運用二陳湯合血府逐瘀湯治療代謝綜合征36例，研究結(jié)果表明，血糖、血壓、血脂及體重指數(shù)均有得到明顯控制，且能夠減輕或延緩代謝性疾病的發(fā)生和發(fā)展。

3 小結(jié)與展望

目前中醫(yī)痰證的研究主要扎根于臨床觀察與療效對比，已取得一定成果，但動物模型研究仍十分不足，如何將現(xiàn)代生化指標引入痰證亦是發(fā)展的難點，而且縱觀當今研究發(fā)展趨勢，醫(yī)家大部分都注重“無形之痰”的研究，領(lǐng)域主要集中在冠心病、高血壓、代謝性疾病等方面，而對于中老年患者、腫瘤、生殖、精神性疾病及癌病患者也應(yīng) 有不可忽視的意義。氣管內(nèi)吸痰術(shù)能夠有效清除機械通氣患者呼吸道內(nèi)多余分泌物，保持呼吸道通暢，能預(yù)防并能有效解決肺部并發(fā)癥等問題，在當今醫(yī)院被常規(guī)運用，除此之外也可對氣管鏡吸出的真實痰液性狀辨別，以作為中醫(yī)望診之延伸，如吳崢嶸等[26]研究發(fā)現(xiàn)，在纖維支氣管鏡下，各例患者分泌物可見白粘痰、黃粘痰、白色泡沫痰、血性痰等，其中黃白粘痰最為多見[27]，臨床上可補充中醫(yī)辨證內(nèi)容隨證加減治療的思路，以提高臨床療效。綜上，基于病證結(jié)合模式下的中醫(yī)痰證研究，可在一定程度上克服痰證標準化研究的局限性，從而全面、系統(tǒng)地把握痰的產(chǎn)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，更好地指導(dǎo)臨床，發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2018-01-08 編輯：陶希睿）