國務院督查組直擊醫(yī)保異地結算“腸梗阻”

張斌 方問禹 張華迎

就醫(yī)人員在貴州省人民醫(yī)院跨省異地醫(yī)保出院結賬辦理處結賬

目前，全國異地就醫(yī)住院費用直接結算工作不斷推進，定點醫(yī)療機構覆蓋范圍進一步擴大。不過，國務院督查組近期在多地走訪調查時發(fā)現(xiàn)，部分地區(qū)仍存在系統(tǒng)不暢、手續(xù)繁瑣等問題，給患者報銷帶來不便。

系統(tǒng)卡、制約多，結算既要“跑腿”還要“墊錢”

督查組走訪調查時發(fā)現(xiàn)，基層群眾普遍對異地就醫(yī)直接結算表示滿意，但也有部分群眾反映。因系統(tǒng)建設滯后等原因，他們在結算時既要“跑腿”還要“墊錢”。

國務院第十一督查組在浙江省督查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保結算信息系統(tǒng)網絡卡頓、中斷、差錯頻繁發(fā)生。患者結算排隊過長、無法辦結等成為投訴熱點，甚至因系統(tǒng)故障，有患者遭遇6個月還未辦結的情況。

青海參保人楊崇芳告訴督查組，2018年2月18日，她自嘉興市第二醫(yī)院出院并完成刷卡直接結算。按照流程，該信息應通過嘉興市社保中心、浙江省醫(yī)保中心、國家醫(yī)保中心三級信息平臺逐級上傳，隨后反饋至青海省醫(yī)保中心信息系統(tǒng)，待該中心清算確認病人自付金額后，再將數(shù)據(jù)經浙江省醫(yī)保中心傳輸至病人所在醫(yī)院，完成費用結算。

正常情況整個過程可在幾秒內完成，但因系統(tǒng)故障，青海省社保系統(tǒng)未顯示相關數(shù)據(jù)，青海省醫(yī)保中心無法給浙江省支付相關費用。多次溝通無果后，醫(yī)療機構只好協(xié)調病人家屬到醫(yī)院辦理退費后，再現(xiàn)金結算，拿回青海以紙質材料報銷。本來結算系統(tǒng)可以讓群眾少跑路，結果患者還是得跑一趟。

督查組發(fā)現(xiàn)，因為異地醫(yī)保結算過程中的一些限制，部分群眾還是得先墊錢。天津市民劉女士的父親是河北沽源人，退休后一直跟著她在天津居住和生活。去年10月1日，她的父親因為突發(fā)心律失常送到天津市胸科醫(yī)院進行手術治療，但由于在當?shù)刈龅漠惖鼐歪t(yī)登記備案登記表上沒有勾選天津市胸科醫(yī)院，劉女士只能自己先行墊付¨萬元的手術費用，然后拿著票據(jù)回父親戶口所在地報銷。

劉女士說：“異地醫(yī)保結算政策特別好，但還是希望執(zhí)行過程能更加人性化，少些制約?！?h3>證明多、手續(xù)繁，有患者為報銷前后跑6趟

國務院督查組走訪中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)保經辦機構在群眾報銷時，要么不一次性告知所需材料，要么要求提供的證明材料強人所難，一些群眾說“想要順利報銷不容易”。

在貴州省安順市普定縣參加新農合、但常住在省會城市貴陽的張女士說，今年5月至6月，因生孩子她在貴陽市婦幼保健院住院產生了一筆費用。由于貴州省規(guī)定，新農合群眾跨市州就醫(yī)時，只有省級醫(yī)療機構才能直接結算，貴陽市婦幼保健院等市級醫(yī)院不在直接結算范圍，她只好從貴陽回到參保地安順市普定縣報銷。

但報銷過程之曲折讓張女士始料未及。負責經辦醫(yī)保的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員說，需要先辦一張新農合的存折用于打報銷款;辦好存折后第二次去，又說缺一張張女士的證件照;照片弄好后第三次去，因前兩次辦事的工作人員不在，值班的人員說不管這事;第四次再去，雖然材料被接收了，但被告知缺一個“就醫(yī)醫(yī)院是否為醫(yī)保定點”的證明;第五次去不僅沒給報銷，反而又要求開一個“就醫(yī)醫(yī)院是否為三甲醫(yī)院”的證明。最后，患者又去醫(yī)保經辦機構問了一次，因為沒有上述兩個證明，依然無法報銷。“前后跑了6趟，一直被卡著?！睆埮康恼煞蛘f。督查組發(fā)現(xiàn)問題后，很多部門打電話催他去報銷，甚至說直接把卡號打過去就行了。

國務院第十一督查組在浙江督查發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)群眾報銷時，多個經辦單位都需要同一發(fā)票原件，給群眾報銷造成困擾。

重慶市的曹先生反映，在浙江省玉環(huán)市打工的妻子今年4月在市人民醫(yī)院急診手術產生費用，由于妻子同時是中國人壽保險投保人、無1嘗獻血者、異地就醫(yī)患者。報銷時保險公司、獻血辦、醫(yī)保辦均需要提供原始發(fā)票，這讓只有一張發(fā)票的曹先生十分為難。經過反復協(xié)調，有兩個經辦機構說可以提供發(fā)票復印件，但要求在復印件上由發(fā)票留存單位加蓋公章。因為手續(xù)繁瑣，截至目前，曹先生的報銷手續(xù)仍未辦結。

部門設置和資金管理不統(tǒng)一，政策宣傳不夠

近年來。我國異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結算工作穩(wěn)步推進，備案人數(shù)和直接結算量正持續(xù)快速增長。據(jù)國家醫(yī)療保障局發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，截至2018年6月底，在國家平臺的備案人數(shù)超過267萬，定點醫(yī)療機構達到10015家，全國95%%以上的三級醫(yī)院已經接入平臺，二級及以下定點醫(yī)療機構達7575家。

天津市人社局醫(yī)保制度處處長蔡若著坦言，盡管異地就醫(yī)聯(lián)網結算工作成效初顯，但也存在一些痛點和堵點需要進一步研究解決。

一方面，部門設置不統(tǒng)一。目前，各省市負責異地聯(lián)網結算的管理部門各不相同，在職能分工、層級劃分、崗位設置等存在差異，致使異地間工作溝通較為困難。建議國家指導各省市建立統(tǒng)一的工作機構，明確相關職責和標準，確保全國一盤棋。另一方面，資金管理不統(tǒng)一。目前，各省市資金清算在31個統(tǒng)籌區(qū)進行，每個月工作量較大，且存在資金核算管理風險。建議國家建立統(tǒng)一的資金管理系統(tǒng)，統(tǒng)一管理各省市的預付金及資金清算。

督查組在調查走訪中還發(fā)現(xiàn)，由于對醫(yī)保異地結算等相關政策的宣傳力度不夠，仍有大部分基層鎮(zhèn)村新農合參保人員不了解異地就醫(yī)和結算手續(xù)。如辦理住院手續(xù)時，需出示醫(yī)?？ɑ虮砻麽t(yī)保身份，但一些患者并不了解，醫(yī)院也未作相應提示，結算時發(fā)現(xiàn)用了許多自費藥品，無法報銷，有的群眾為此多支付數(shù)萬元醫(yī)藥費，甚至“因病致貧”“因病返貧”。一些專家表示，醫(yī)保異地結算還需打通最后一公里，才能讓基層群眾真正得到實惠。