加味黃連溫膽湯治療頻發(fā)室性早搏痰火擾心型臨床研究

曲思穎，李文杰

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)(沈陽(yáng)110032)，2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(沈陽(yáng)110032)

主題詞 室性早搏復(fù)合征/中西醫(yī)結(jié)合療法 @痰火擾心證 黃連溫膽湯

室性早搏即室性期前收縮，是心律失常中最常見(jiàn)的一種類別，健康人和心臟病患者均可產(chǎn)生。有冠心病、高血壓病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂等病史的患者最易產(chǎn)生；手術(shù)、麻醉、缺血、缺氧可引發(fā)；電解質(zhì)紊亂、洋地黃等藥物中毒、吸煙、飲酒等均可誘發(fā)[1]。通過(guò)每分鐘或每小時(shí)室性早搏發(fā)生的次數(shù)將室性早搏分為3種，偶發(fā)、多發(fā)和頻發(fā)。頻發(fā)室性早搏是指早搏次數(shù)每分鐘大于5次或每小時(shí)大于30次。室性早搏的臨床癥狀有很大的差異性，輕者可無(wú)明顯癥狀，嚴(yán)重者可引起惡性心律失常從而導(dǎo)致暈厥，甚至猝死。統(tǒng)計(jì)顯示，全世界每年約有300萬(wàn)人死于心源性猝死[2]，其中90%以上是由惡性心律失常所致[3]。目前治療室性早搏的方法主要是藥物治療和手術(shù)治療(射頻消融術(shù))。臨床上有4種抗心律失常藥物被廣泛應(yīng)用：β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、鈉通道阻滯劑和鉀通道阻滯劑[4]。鈣、鈉、鉀通道阻滯劑均是通過(guò)阻滯某一個(gè)特定離子通道，改變?cè)械碾娀顒?dòng)，達(dá)到抗心律失常的目的。但心肌細(xì)胞膜上的離子通道分布不均，往往會(huì)引起新的心律失常[5]，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡[6]。而中醫(yī)治療講究整體觀念，通過(guò)四診合參、辨證論治，不同癥狀的患者采用不同的中藥治療，因人而異,在改善患者癥狀、控制早搏出現(xiàn)數(shù)量等方面存在諸多優(yōu)勢(shì)[7]。本文介紹痰火擾心型頻發(fā)室性早搏患者應(yīng)用加味黃連溫膽湯聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片治療的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 病例來(lái)源為2016年9月至2017年12月期間，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診及住院部收治的痰火擾心型頻發(fā)室性早搏患者60例。采用隨機(jī)法分為兩組。觀察組：男17例，女13例；年齡49～75歲，平均(62.23±8.29)歲；病程最長(zhǎng)為19年，最短3個(gè)月，平均(6.07±1.98)年。對(duì)照組：男14例,女16例；年齡53～78歲，平均(64.30±7.87)歲；病程最長(zhǎng)為12年，最短6個(gè)月，平均(5.83±1.75)年。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組實(shí)驗(yàn)對(duì)象的一般資料進(jìn)行對(duì)比，兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[8]室性早搏西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。心電圖示：提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其形態(tài)寬而畸形；過(guò)早搏動(dòng)之前，無(wú)提前發(fā)出的P波；過(guò)早搏動(dòng)之后，常有完全性代償間歇；T波方向與QRS波群主波方向相反。早搏次數(shù)24 h大于720次。符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第2 輯)》[9]心悸診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[10]痰火擾心型辨證標(biāo)準(zhǔn)。年齡在18～75歲之間，男女不限。知情同意，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠心病、高血壓、心肌病合并室性早搏的患者;由于電解質(zhì)紊亂、洋地黃等藥物中毒、心臟手術(shù)等引發(fā)的室性早搏;嚴(yán)重心功能不全者，心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，EF<45%；合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；妊娠、哺乳期婦女；精神障礙，精神病患者；有相關(guān)藥物過(guò)敏史者；不能長(zhǎng)期接受隨訪的患者。

2 治療方法 對(duì)照組患者使用西醫(yī)常規(guī)治療，服用琥珀酸美托洛爾緩釋片(國(guó)藥準(zhǔn)字J20100098),每次23.75 mg，1次/d，進(jìn)行為期4周的治療。觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑加味黃連溫膽湯治療，方藥組成如下：黃連、半夏、陳皮、枳實(shí)各15 g，竹茹、甘草各10 g，茯苓、龍骨各20 g，牡蠣30 g。每日一劑煎服，早飯前、晚飯后口服，療程為4周。服藥期間禁止服用一切抗心律失常藥物。服藥期間囑咐患者飲食清淡，少食辛辣、肥甘厚膩之品，避免咖啡、濃茶等刺激性飲品，按時(shí)休息，避免熬夜，適當(dāng)鍛煉，避免情緒激動(dòng)。對(duì)比兩組治療療效，對(duì)兩組頻發(fā)室性早搏痰火擾心型患者治療前后24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖室性早搏次數(shù)、中醫(yī)證候積分進(jìn)行比較，并觀察兩組患者所發(fā)生的不良反應(yīng)及治療前后血常規(guī)、肝腎功能。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 室性早搏療效：采用治療前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖室性早搏次數(shù)分析。顯效為室性早搏次數(shù)較治療前減少>90%；有效為室性早搏次數(shù)較治療前減少50%～90%；無(wú)效為室性早搏次數(shù)減少<50%、無(wú)變化或加重。中醫(yī)證候療效：采用治療前后中醫(yī)證候評(píng)分。包括心悸、胸悶、氣短、乏力、頭暈、失眠、煩躁、納差、舌象、脈象。心悸、胸悶、氣短、乏力四項(xiàng)按癥狀輕重，依次為6分、4分、2分；頭暈、失眠、煩躁、納差4項(xiàng)按癥狀輕重依次為3分、2分、1分；舌象、脈象按癥狀輕重依次為2分、1分。得分越高表示癥狀越重。痊愈為臨床癥狀、體征基本消失，證候積分減少90%以上；顯效為臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%～90%；有效為臨床癥狀、體征有所改善，證候積分減少30%～70%；無(wú)效為臨床癥狀、體征無(wú)改善或加重，證候積分減少不足30%。[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100% 。兩組患者所發(fā)生的不良反應(yīng)情況及治療前后患者血常規(guī)、肝腎功能情況。

結(jié) 果

1 室性早搏療效比較 觀察組患者中，7例顯效，18例有效，5例無(wú)效，有效率為83.33%。對(duì)照組患者中5例顯效，15例有效，10例無(wú)效，有效率為66.67%，觀察組室性早搏療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2 中醫(yī)證候療效比較 觀察組患者中，1例痊愈，7例顯效，18例有效，4例無(wú)效，有效率為86.67%。對(duì)照組患者中1例痊愈，5例顯效，15例有效，9例無(wú)效，有效率為70.00%，觀察組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3 兩組治療前后室性早搏次數(shù)比較 觀察組患者治療前室性早搏次數(shù)平均為(2016.40±1141.71)次，治療后平均為(522.43±489.36)次；對(duì)照組患者治療前室性早搏次數(shù)平均為(1986.20±1042.63)次，治療后平均為(978.13±837.56)次。治療前兩組患者室性早搏次數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組患者室性早搏次數(shù)均明顯改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 觀察組患者治療前中醫(yī)證候積分平均為(19.37±8.91)分，治療后平均為(7.87±5.91)分。對(duì)照組患者治療前中醫(yī)證候積分平均為(20.60±7.81)分，治療后平均為(12.40±7.28)分。治療前兩組患者中醫(yī)證候積分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組患者中醫(yī)證候積分均明顯改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

5 兩組治療前后單項(xiàng)證候評(píng)分比較 治療前，兩組患者單項(xiàng)證候評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后兩組患者心悸、胸悶、氣短、乏力、頭暈、失眠、煩躁、納差、舌象、脈象等證候評(píng)分均明顯改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后單項(xiàng)證候評(píng)分比較(分)

6 兩組不良反應(yīng)及治療前后血常規(guī)、肝腎功能比較 觀察組和對(duì)照組均出現(xiàn)輕度胃部不適、惡心等現(xiàn)象，觀察組1例，對(duì)照組2例，經(jīng)對(duì)癥治療后均緩解，堅(jiān)持全程服藥。兩組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能指標(biāo)均未見(jiàn)異常，組間及組內(nèi)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組治療前后血常規(guī)比較

表3 兩組治療前后肝腎功能比較

討 論

室性早搏是臨床上較為常見(jiàn)的一種疾病。心肌提前產(chǎn)生除極活動(dòng)是室性早搏產(chǎn)生的原因。常規(guī)心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可用來(lái)診斷室性早搏。室性早搏屬于中醫(yī)心悸范疇。是臨床常見(jiàn)的一種以患者自感心中悸動(dòng)不安的疾病。多因情緒激動(dòng)或過(guò)度勞累而誘發(fā)，常伴有胸悶、氣短、失眠、健忘等癥狀。心悸一證首次記載于《金匱要略》和《傷寒論》，稱為“驚悸”、“心動(dòng)悸”、“心下悸”、 “心中悸”[11]。在古代文獻(xiàn)中也被記載為“心怔”、“心忪”、“怔忪”、“忪悸”[12]。心悸發(fā)病的原因有很多種，體弱勞倦，情志不遂，飲食不節(jié)等最為常見(jiàn)。體質(zhì)虛弱則心氣不足；勞倦太過(guò)則耗傷心神；情志不暢則傷及五臟；飲食不節(jié)則損傷脾胃。往往可單一誘發(fā)，也可聯(lián)合誘發(fā)。心悸的病因雖有上述多種，但其病機(jī)不外乎虛、實(shí)兩方面。氣、血、陰、陽(yáng)虧損，心失濡養(yǎng)為虛；痰飲、瘀血阻滯，運(yùn)行不暢為實(shí)。醫(yī)家學(xué)者對(duì)心悸病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也有所不同。林慧娟認(rèn)為氣血不足、心神失養(yǎng)為心悸的基本病機(jī)[13]。曹忠義認(rèn)為痰濕及瘀血在心悸的致病中起到了重要作用[14]。張?zhí)N慧認(rèn)為心悸乃痰火為患[15]。隨著社會(huì)的進(jìn)步和物質(zhì)水平的提高，人們往往喜食肥甘厚味、煎炸炙煿、辛辣刺激的食物。過(guò)食肥甘、煎炸、辛辣之品，會(huì)損傷脾胃的運(yùn)化功能，化濕生痰，痰濕日久瘀而化熱，蘊(yùn)熱化火生痰。痰火相互交結(jié)于心，痹阻心脈，發(fā)為心悸。同時(shí)，現(xiàn)在社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈，人們生活壓力較大，思慮過(guò)多，最易生痰生火。痰為陰邪，火為陽(yáng)邪。痰喜溫喜燥，火喜涼喜清。痰火互結(jié)，上擾心神，心神無(wú)所依托則悸動(dòng)不安，發(fā)為心悸。關(guān)于痰火擾心引發(fā)心悸的觀點(diǎn)自古就有，《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸病驚駭皆屬于火”?！兜は姆āん@悸怔忡》云：“時(shí)作時(shí)止者，痰因火動(dòng)，治之之法，驚悸者，與豁痰定驚之劑”。同時(shí)，張學(xué)文教授認(rèn)為痰飲瘀血等病理產(chǎn)物阻滯是最終發(fā)病原因[16]。王秀玲等人將心悸病辨為痰濕日久瘀而化熱，痰火相互交結(jié)于心，心神不安，故用溫膽湯加味[17]。黃連溫膽湯來(lái)源于清代陸廷珍的《六因條辨》，主治痰火擾心，效果甚好。臨床上黃連溫膽湯被廣泛應(yīng)用于多個(gè)系統(tǒng)的疾病，心血管系統(tǒng)中的冠心病、消化系統(tǒng)中的淺表性胃炎、內(nèi)分泌系統(tǒng)中的糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)中的失眠、腎臟系統(tǒng)中的慢性腎衰竭等。痰火擾心型心悸患者的主要癥狀是心悸不安、胸悶氣短，常伴煩躁、夜寐難安等。黃連溫膽湯由黃連、半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)、茯苓、甘草組成。方中黃連苦、寒，有清熱燥濕，瀉火解毒的功效，可清心火；半夏辛、溫，有燥濕化痰的功效，二藥共為君藥，合用可增清熱化痰的功效。陳皮辛、溫、苦，可理氣化痰，健脾燥濕；竹茹甘、微寒，可清熱化痰；枳實(shí)辛、酸、苦、微寒，可理氣降逆化痰；三藥共為臣藥，溫、涼搭配以增理氣化痰的功效。茯苓甘、淡，可健脾滲濕，寧心安神，為佐藥，甘草調(diào)和諸藥。加味黃連溫膽湯在黃連溫膽湯的基礎(chǔ)上加用龍骨、牡蠣，以增鎮(zhèn)靜安神之功。此外，現(xiàn)代藥理研究顯示，黃連的主要成分黃連素(即小檗堿)是一種天然的異喹啉類生物堿，具有廣泛的藥理作用[18]，可以使心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位和有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，消除折返性心律失常；同時(shí)還可以對(duì)抗羥自由基，阻斷過(guò)多的Ca2+引發(fā)的遲后除極，消除遲后除極引起心律失常[19]?？剐穆墒СＫ幬锫?lián)合中藥湯劑治療室性早搏的效果優(yōu)于單一使用抗心律失常藥物，且室性早搏的復(fù)發(fā)率大大降低。

本臨床觀察可以看出，加味黃連溫膽湯聯(lián)合琥珀酸美托洛爾緩釋片治療痰火擾心型頻發(fā)室性早搏患者的療效優(yōu)于單一使用琥珀酸美托洛爾緩釋片者。且無(wú)論是單獨(dú)使用琥珀酸美托洛爾緩釋片還是聯(lián)合加味黃連溫膽湯治療頻發(fā)室性早搏，均未出現(xiàn)血常規(guī)和肝腎功能異常，安全性較好。痰火擾心型頻發(fā)室性早搏患者在臨床中推薦使用加味黃連溫膽湯治療。